15.Топографическая перкуссия.

Цель топографической перкуссии легких.

Топографическую перкуссию применяют для определения верхних и нижних границ легкого, а также подвижности нижнего края легких и определения полей Кренига.

Перечислить топографические линии грудной клетки.

• срединная;

• стернальные;

• парастернальные;

• средино-ключичные;

• передние подмышечные;

• средние подмышечные;

• задние подмышечные;

• лопаточные;

• вертебральная.

Проекции долей легких на грудную клетку.

На переднюю стенку грудной клетки проектируются верхние доли легких. Справа проекция верхней доли занимает большую часть правой половины грудной клетки до уровня 4-го межреберья. Ниже распологается узкая полоска проекции средней доли.

Слева средняя доля отсутствует и представлена язычковыми сегментами верхней доли легкого. Проекция ее на переднюю стенку грудной клетки занимает практически всю поверхность. Нижняя доля проектируется кнаружи от передней подмышечной линии, ниже 7-го межреберья.

Задняя поверхность грудной клетки представлена преимущественно проекцией нижних долей легких справа и слева. Верхние доли проектируются только на ограниченный участок задней поверхности грудной клетки выше остистого отростка лопатки. Справа проекция средней доли попадает на лопатку и, поэтому, перкуторно не определяется. Она проектируется на боковую поверхность грудной клетки справа, занимая пространство между передней и задней подмышечными линиями между 4-м и 5-м межреберьями.

Рис. Проекции долей легких на переднюю (слева) и заднюю (справа) поверхности грудной клетки

Методика определения высоты стояния верхушек легких спереди и сзади.

Палец-плессиметр располагают в надключичной ямке справа, параллельно ключице. Перкуссию проводят от середины ключицы вверх и медиально по направлению к сосцевидному отростку височной кости, смещая палец-плессиметр на 0,5-1 см. Обнаружив место перехода ясного легочного перкуторного звука в тупой и отметив его по стороне пальца, обращенного к легочному звуку, измеряют расстояние от верхнего края ключицы (на уровне ее середины) до найденной границы легких. В норме это расстояние составляет 3-4 см. Так же проводят определение слева, сравнивая полученные результаты.

При определении высоты стояния верхушек легкого сзади палец-плессиметр располагают над остью лопатки. Перкуссию проводят по направлению к точкам, расположенным на уровне остистого отростка VIIшейного позвонка на 3-4 см в сторону от него. Найденную точку перехода ясного легочного звука в тупой считают верхней границей легких сзади. В норме верхушки легких сзади находятся на уровне остистого отростка VIIшейного позвонка.

Положение врача и больного при определении высоты стояния верхушки легких сзади показано на рисунке 1. Врач находится сзади от больного, руки которого свободно опущены вдоль туловища, голова слегка наклонена вперед.

Ширина полей Кренига в норме, методика их определения, диагностическое значение

При определении ширины полей Кренига палец-плессиметр располагают по верхнему краю трапециевидной мышцы, на ее середине. Перкутируют вначале в медиальном направлении, перемещая палец-плессиметр на 0,5-1,0 см. до притупления, где отмечают границу. Затем повторяют топографическую перкуссию от исходного положения пальца-плессиметра в направлении плечевого сустава до притупления, где также отмечают границу.

Ширина полей Кренига в норме равна 5-8 см.

Определение нижних границ легких и расположение их в норме

Определение нижних границ легких проводят по топографическим линиям справа и слева, причем слева по парастернальной и срединно-ключичной линиям границы легких не определяют из-за имеющейся здесь сердечной тупости.

Врач находится справа и несколько спереди от пациента. Палец-плессиметр располагают горизонтально и, начиная от уровня III ребра, перкутируют по указанным линиям сверху вниз до притупления перкуторного звука. Больной стоит или сидит, руки опущены вдоль туловища.

Затем врач просит больного поднять руки за голову и последовательно перкутирует по передней, средней и задней подмышечным линиям, отмечая найденные границы.

Далее, больного просят вновь опустить руки вдоль туловища и проводят перкуссию по лопаточной и паравертебральной линиям.

Описание найденных нижних границ легких производят по уровню соответствующих ребер, межреберий и остистых отростков позвонков, для чего используют описанные выше анатомические ориентиры на грудной клетке.

Методика определения подвижности нижнего легочного края

Заключительным этапом топографической перкуссии является определение экскурсии нижнего края легких.

При необходимости ее определяют по всем топографическим линиям, однако чаще это исследование ограничивается лишь задней подмышечной линией справа и слева, где экскурсия легких наибольшая.

Определение дыхательной экскурсии нижнего края легкого по задней подмышечной линии состоит из трех моментов:

1. перкуссия при спокойном дыхании (граница отмечается по краю пальца-плессиметра, обращенному к легочному звуку);

2. перкуссия при задержке дыхания на высоте глубокого вдоха (граница легкого отмечается по краю пальца-плессиметра, обращенному к легочному звуку);

3. перкуссия при задержке дыхания после максимального выдоха (граница легкого отмечается по краю пальца-плессиметра, обращенному к тупому звуку).

В норме подвижность нижнего края легких по задней подмышечной линии составляет 6-8 см.

Причина двухстороннего смещения нижних границ легких (вверх, вниз).

Смещение границ нижнего легочного края вверх наблюдается при уменьшении объема функционирующей легочной ткани при следующих патологических состояниях:

• фиброзирующий альвеолит;

• двухсторонний гидроторакс;

• высокое стояние купола диафрагмы при поражениях органов брюшной полости (асцит).

Смещение границ нижнего легочного края вниз наблюдается при увеличении объема легочной ткани при следующих основных состояниях:

• эмфизема легких;

• астенический тип телосложения.

Причины одностороннего смещения нижних границ легких (вверх, вниз).

Одностороннее смещение границы нижнего легочного края вверх наблюдается при уменьшении объема функционирующей легочной ткани на стороне поражения при следующих патологических состояниях:

• пневмоцирроз;

• гипоплазия легкого;

• обтурационный ателектаз легкого (центральный рак легкого или инородное тело главного бронха);

• односторонний гидроторакс (экссудативный плеврит).

Одностороннее смещение границы нижнего легочного края вниз наблюдается при увеличении объема функционирующей легочной ткани на стороне поражения при следующих патологических состояниях:

• односторонняя буллезная эмфизема легкого (синдром Мак-Леода);

• викарная (компенсаторная) эмфизема при удалении одного легкого.

Причины двухстороннего и одностороннего уменьшения подвижности нижнего края легких.

• воспаление легочной ткани (пневмония и др.);

• плеврит или другие причины гидроторакса;

• спайки плевры;

• поражение грудной клетки (перелом ребер, кифосколиоз и т.д.);

• эмфизема легких;

• пневмосклероз или пневмоцирроз.