Очерки гнойной хирургии

ОСТЕОМИЕЛИТ КОСТЕЙ ТАЗА

431

разделенный пополам суставной щелью. Хрящи сустава он находил пожелтевшими, более или менее разрушенными и отслоенными, а в суставной щели — гной. У одного больного при операции был найден в суставной части подвздошной кости очаг величиной с грецкий орех и сустав резецирован. Больной умер от кровотечения из наружной подвздошной артерии (гнойный артериит); на вскрытии подвздошная кость оказалась на большом протяжении до такой степени размягченной, что ее можно было резать ножом. Однако при операции этого не было, и ничто не мешает считать, что и в этом случае артрит был первичным, а остеомиелит — вторичным. В 10 случаях Клемм находил только ограниченные очаги в подвздошной и крестцо-

а г

Рис. 104. Горизонтальный распил крестцово-подвздошного сочленения (по Тестю-Жакоб).

1 — lig. sacroiliacum interosseum: 2 — суставная щель; 3 — синовиальная оболочка.

вой костях и нередко ограничивался удалением их долотом или острой ложкой; лишь в меньшинстве случаев он делал резекцию сустава, и тем не менее все 10 больных выздоровели и ни у одного не было симптомов прогрессирующего остеомиелита подвздошной кости и крестца.

Итак, будем считать, что первичный остеомиелитический артрит крест- цово-подвздошного сочленения — вовсе не исключительно редкая болезнь.

Я уже указал на те патологоанатомические изменения, которые происходят в суставе. Но для остеомиелитического артрита крестцово-подвздош- ного сочленения очень важны и характерны в патологоанатомическом и клиническом отношениях образующиеся при нем затеки гноя. Сустав имеет тонкую синовиальную оболочку, которая в задней части суставной щели ограничена очень прочными и толстыми пучками lig. sacroiliaci interossei (рис. 104), а спереди гораздо более слабой связкой — lig. iliolumbale. Как я уже говорил, гной вряд ли может пройти через lig. sacroiliacum, и образование абсцесса на задней поверхности подвздошной кости, вблизи spina posterior superior, надо объяснить тем, что в этом месте происходит гнойное размягчение кости и гной выходит на заднюю ее поверхность. Такие абсцессы на задней стороне сустава очень характерны и часто встречаются. Если абсцесс велик, то он отслаивает надкостницу на наружной поверхности под-

432 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

вздошной кости, в fossa iliaca externa, и может спуститься вниз, до заднего края большого вертела и даже до седалищного бугра.

Вследствие слабости lig. iliolumbalis гной чаще и легче выходит на переднюю поверхность крестцово-подвздошного сочленения и образует затек в подвздошно-поясничном канале. Вначале это абсцесс под гл. iliopsoas и надкостницей, а иногда — разветвляющиеся гнойные ходы с фиброзными стенками в толще этой мышцы. Но если гнойник достигает большой величины, то заполняет весь подвздошно-поясничный канал, находя из него выход по всем тем направлениям, о которых я говорил в главе о флегмонах подвздошной ямы и псоите. Таким образом появляются затеки на бедре, между аддукторами, в trigonum Scarpae, в малом тазу, в ягодице через седалищное отверстие, в fossa ischiorectalis и на промежности, на пояснице, в треугольниках Пети и Гринфельта. Поясничные затеки гораздо чаще встречаются при гнойном артрите крестцово-подвздошного сочленения, чем при псоитах другого происхождения. Они проявляются опухолью, часто флюктуирующей, над задним концом гребешка подвздошной кости или у края m. sacrospinalis. Передние затеки в подвздошной ямке .могут давать все те разнообразные формы инфильтратов или опухоли, которые мы описали в главе о подвздошных флегмонах. Конечно, они всегда сопровождаются сгибательной контрактурой бедра. Нередко у одного и того же больного можно найти ту или иную комбинацию затеков заднего, поясничного и в под- вздошно-поясничный канал. Три раза Клемм наблюдал переход переднего затека над крестцово-поясничным сочленением по позвоночнику на другую сторону. Один такой же случай описал и Бергманн, и один я. В редких случаях затеки при подвздошно-крестцовом артрите могут быть небольшими, в виде плоских абсцессов или узкой щелевидной полости, выполненной дряблыми грануляциями, и тогда прощупываемой опухоли не бывает.

Симптоматология гнойного артрита крестцово-подвздошного сочленения слабо освещена в литературе. По-видимому, характерно постепенное начало болезни, без тех тяжелых симптомов, которые обычны при остром остеомиелите. Из 13 больных Клемма и Бергманна — только у трех болезнь началась остро. У больного Бергманна болезнь началась сильной болью в крестце; боли в тазу были настолько сильны, что он постоянно лежал на животе и почти не мог пошевелиться. Часто больные жалуются на боли в нижней части живота на стороне заболевшего сустава и столь же часто на боли в тазобедренной области в бедре. Трое больных Клемма могли еще, хотя и с трудом, ходить через 2 и 3 недели после начала болезни. О симптомах, зависящих от гнойных затеков, я уже говорил.

Лечение должно состоять в резекции крестцово-подвздошного сочленения. О технике этой операции ни Клемм, ни Бергманн ничего не говорят. На трупах я разработал способ, который, как я позже узнал, вполне аналогичен способу французского хирурга Пике (R. Picque). Сустав доступен только сзади. Спереди он покрыт поясничной мышцей, по краю которой проходит a. iliaca communis с одноименной веной, а в толще ее — крупные нервные стволы. Здесь возможно сделать расчленение сустава крепким резекционным ножом при полном удалении подвздошной кости, но типическая резекция может быть произведена только сзади. Разрез проводится по задней половине гребешка подвздошной кости, огибает заднюю верхнюю ость,

затем на уровне нижней ости поворачивает вдоль волокон m. glutaei maximi.

Рис. 105. Связки в области крестцово-подвздошного сочленения (по Тестю-Жакоб).

1 — lig. sacroiliacum posterius; 2 — l i g . sacrotuberosum. Вертикальная ли-

ния — распил при резекции сочленения.

ОСТЕОМИЕЛИТ КОСТЕЙ ТАЗА

433

На всем протяжении разрез проникает до кости. Распатором отделяют надкостницу вместе с прикреплениями mm. glutaei maximi и medii, а от lig. sacrotuberosum эта мышца отделяется ножом. Spina posterior superior и ближайшая к ней часть крыла подвздошной кости обнажаются вплоть до большой седалищной вырезки, причем нужна осторожность, чтобы не повредить выходящей здесь из полости таза верхней ягодичной артерии. Кровотечение из этой артерии может быть опасным, так как центральный конец перерезанной артерии уходит в полость таза. Задний конец подвздошной кости с обеими задними остями отсекается широким долотом или отпиливается по линии, указанной на рис. 105; это — вертикальная линия, проведенная от переднего угла седалищной вырезки. На отсеченной части кости находит-

ся вся fades auricularis ossis ilium. Чтобы ее удалить, надо отрезать от нее крепкие прикрепления lig. sacrotuberosi и lig. sacroiliaci. Тогда становится видной fades auricularis крестца, и если она также поражена остеомиелитом, то долотом и острой ложкой уда-

ЛЯЮТ размягченную ЧаСТЬ КреСТЦа. БОЯТЬСЯ

повреждения нервных стволов и крупных сосудов при этой операции нет основания,

так как их защищает lig. iliolumbale и m. psoas major. При наличии гнойного размягчения кости и отслойки гноем надкостницы операция очень проста.

Только в одной истории болезни Клемм упоминает, что был резецирован задний конец подвздошной кости, а в остальных случаях он, по-видимо- му, делал атипичные операции долотом и острой ложкой, и тем не менее из 12 больных 10 выздоровели. Выздоровел и больной Бергманна после удаления долотом faciei aricularis подвздошной кости.

ОСТЕОМИЕЛИТ ПОДВЗДОШНОЙ КОСТИ

Частота остеомиелита подвздошной кости по разным авторам — до 5%, но Михельсон (Michelson) на 1008 случаев остеомиелита в госпитале для взрослых насчитывает 137 случаев остеомиелита подвздошной кости, т. е. 13%.

Две характерные особенности отличают остеомиелит этой кости от всех других. Первая — отсутствие преобладания детского возраста в контингенте больных. Об этом пишут все авторы. У Бергманна больные так распределялись по возрасту: моложе 15 лет — 12, от 15 до 25 лет — 27, от 25 до 40 лет — 21 и свыше 40 лет — 11.

Вторая, бросающаяся в глаза особенность — относительная редкость острого начала болезни, столь характерного для остеомиелита трубчатых костей. Из 71 больного Бергманна1 только у 20 болезнь началась резко вы-

Сюда входят случаи остеомиелита лобковой и седалищной костей (Автор).

434 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

раженными, даже септическими симптомами, у 19 она началась подостро, а у 29 с самого начала протекала хронически. Это очень важно помнить при постановке диагноза, но это же делает его нередко очень трудным, так как хронические случаи, в особенности при отсутствии полного анамнеза и при слабо выраженных местных симптомах, трудно отличить от многих других заболеваний подвздошной кости и тазобедренного сустава.

Бергманн	оперировал	в ряде случаев, когда болезнь начиналась
5-6 месяцев,	VA — 3-4 года	тому назад, и даже в случаях 16- и 20-летней
давности.

В таких случаях анамнез и клиническое течение болезни довольно характерны. После ушиба или без всякой видимой причины появляются тупые боли в подвздошной яме, в ягодице или бедре. Через некоторое время образуется припухлость в одной из этих областей или в паху, рано или поздно из нее прорывается гной и остаются очень долго держащиеся свищи. Некоторое время больные не могут ходить, боли то усиливаются, то ослабевают; температура, обычно невысокая, по временам повышается. Больных лечат без диагноза мазями, растираниями, даже массажем, вскрывают абсцессы. В редких случаях болезнь начинается очень острыми, даже септическими симптомами и лишь впоследствии принимает хроническое течение.

При подостром начале болезни температура нередко достигает 39-40°, но может быть и невысокой. Больные иногда еще в течение недели и даже больше могут ходить, хотя с трудом и хромая. Они жалуются на боли, нередко очень сильные, в области тазобедренного сустава или во всей половине таза, в крестце, в бедре, по ходу седалищного нерва, в паху, в нижней части живота на стороне заболевания, в соответственной половине поясницы. Эти боли иногда достигают такой силы, что больные не могут пошевелиться и лежат на животе или на здоровом боку, не меняя позы.

Очень важным симптомом болезни служат припухлости, образуемые глубокими скоплениями гноя на наружной и внутренней поверхностях крыла подвздошной кости, на бедре и пояснице. Вся ягодица может быть занята огромной флюктуирующей опухолью, иногда поднимающейся в поясничную область или спускающейся на бедро. В подвздошной ямке также очень обычны большие флюктуирующие опухоли, особенно при остеомиелите гребешка подвздошной кости, когда наблюдаются нередко колоссальные флегмоны наружной и внутренней подвздошных ям и между мышцами брюшной стенки. Образуемая ими опухоль может быть столь велика, что верхняя граница ее только на два пальца не доходит до реберной дуги, а медиальная достигает средней линии живота. Конечно, не во всех случаях остеомиелита подвздошной кости опухоли велики; они могут быть очень ограниченными, не флюктуирующими, локализующимися на задней стороне крестцовоподвздошного сочленения, впереди или позади большого вертела, вблизи spina anterior superior, с внутренней или наружной стороны. Во внутренней подвздошной ямке изменения могут отсутствовать или имеется лишь неясная резистентность.

Часто верхняя треть бедра бывает более или менее сильно увеличена в объеме вследствие образования межмышечных затеков, особенно в области приводящих мышц. Эти бедренные затеки наблюдаются гораздо чаще, чем при псоитах неостеомиелитического происхождения. При нередкой комбинации остеомиелита подвздошной кости с остеомиелитом верхнего конца бедренной кости межмышечная флегмона бедра вполне понятна.

ОСТЕОМИЕЛИТ КОСТЕЙ ТАЗА

435

Гной, скапливающийся на внутренней поверхности крыла подвздошной кости, вначале отслаивает надкостницу, потом проникает через нее и образует затеки в толще подвздошно-поясничной мышцы (см. главу о псоитах).

Важно исследование per rectum. При нем можно найти эластическую опухоль на стенке малого таза.

Во всех случаях, когда гной скапливается во внутренней подвздошной яме, имеется и сгибательная контрактура бедра, но она отличается той особенностью, что обычно сопровождается отведением и ротацией бедра, иногда резко выраженными. Движения в тазобедренном суставе, определение которых требует очень большой осторожности и деликатности, часто менее свободны, чем при обыкновенном псоите. Это объясняется тем, что в наружной подвздошной ямке могут быть поднадкостничные или межмышечные абсцессы, а иногда и самый тазобедренный сустав более или менее затронут инфекционным процессом.

Вподострых случаях часто ставится ошибочный диагноз аппендицита, ревматизма, гонорройного артрита, а хронические случаи обычно смешивают с туберкулезным кокситом. Последняя ошибка вполне понятна, так как симптомы обеих болезней и анамнез могут быть до неразличимости похожими. У Бергманна было несколько случаев, в которых он даже после операции не знал, с чем имел дело, так как и патологоанатомические изменения

вкости могут быть при остеомиелите очень похожими на туберкулезные. Впрочем, если при туберкулезном коксите подвздошная кость поражается диффузным процессом, то это в большинстве случаев зависит от вторичной инфекции гноеродными кокками, и операция необходима.

Вотносительно редких острейших случаях остеомиелита подвздошной кости, когда температура достигает 4 Г, а пульс 140, когда больной в бреду, местные симптомы, по которым можно было бы поставить диагноз, не успевают появиться, и сущность болезни устанавливается только при вскрытии трупа.

Впатологоанатомическом отношении остеомиелит подвздошной кости довольно многообразен. В тяжелых случаях кость бывает диффузно размягчена и, как губка, пропитана гноем, или в ней преобладает геморрагическое воспаление: кость темно-красного или серо-красного цвета, spongiosa рарифицирована, из нее выдавливается кровянистая густая жидкость, в которой находят стафилококков. Corticalis при этом может быть мало изменена. В других случаях в размягченном губчатом веществе кости находят множественные мелкие абсцессы. В кортикальном слое кости очень часто образуется множество мелких дефектов, так что кость представляется шероховатой или даже ситообразной. Нередко образуются сквозные, более или менее крупные прободения в кости, особенно часто локализующиеся в двух местах — вблизи spina anterior superior и вблизи крестцово-подвздошного сочленения. Секвестры — небольшие, образуются редко.

Надкостница принимает деятельное участие в воспалительном процессе. Она может быть очень сильно утолщена и на большом пространстве отслоена от внутренней или наружной стороны крыла гноем, а иногда студенистым экссудатом. При операциях иногда находили все крыло отмытым гноем

икак бы секвестрированным.

Вмышцах более или менее резко выраженный гнойный миозит, а иногда гнилостные и некротические очаги.

436	ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

Остеомиелитическии процесс нередко бывает ограниченным определенной частью кости, например, передней или задней половиной крыла, и особенно часто такой частичный воспалительный процесс локализуется в гребешке подвздошной кости. У детей и подростков это вполне понятно, так как у них crista отделена от остальной части крыла маргинальным эпифизарным хрящом, задерживающим распространение воспалительного процесса. Но почему такой же маргинальный остеомиелит нередко бывает у взрослых и даже пожилых людей — сказать трудно.

Остеомиелит может начаться в любом месте кости, но часто он начинается в центральной ее части, неподалеку и кверху от acetabulum, и тогда очень велика опасность перехода гнойного воспаления на тазобедренный сустав. Опасность грозит суставу тем больше, чем ближе к нему локализуется остеомиелитическии процесс; при локализации его в гребешке подвздошной кости сустав поражается редко. Часто, а при локализации воспаления в задней части кости всегда, нагноение переходит и на крестцово-подвздош- ное сочленение. Это вторичное гнойное воспаление суставов, особенно тазобедренного, — кардинально важное событие в течении болезни и притом очень частое. От него зависит судьба больного. Если гнойный артрит не будет распознан или будет распознан поздно, если не будет сделана неотложная операция, то больной, перенесший тяжелую операцию полной резекции подвздошной кости и начавший отлично поправляться после нее, погибает. А вторичный коксит развивается очень коварно и скрытно. У Клемма и Бергманна описан ряд случаев, когда, казалось, не было основания подозревать заболевание сустава, когда он был даже вскрыт сверху при полном удалении подвздошной кости с ацетабулярной частью и казался вполне здоровым, и тем не менее при повторных операциях или на вскрытии находили гнойное разрушение головки и шейки бедра. Как увидим дальше, такая опасность грозит тазобедренному суставу и при остеомиелите лобковой и седалищной костей и особенно при первичном остеомиелите верхнего эпифиза бедренной кости. При операции остеомиелита подвздошной кости всегда надо помнить об этом грозном осложнении, особенно же в послеоперационный период, так как гнойный артрит обычно развивается не в начале болезни, а через 2—3 недели. Если после операции на подвздошной кости больной поправляется, а затем вдруг улучшение сменяется ухудшением, повышается температура, появляются ознобы, изменяется картина белой крови, то немедленно надо оперативным путем исследовать состояние сустава, даже если нет явных местных симптомов со стороны сустава. В послеоперационный период следует не реже чем каждые 7 дней делать рентгенограммы сустава, которые могут неожиданно дать картину очагового разрежения кости в головке и шейке бедра или даже узуры их.

Бывают очень упорные и тяжелые случаи, в которых остеомиелитическии процесс даже после полной резекции подвздошной кости не останавливается, а продолжается в других частях безымянной кости, именно в лобковой и седалищной, а нередко в крестце. Особенно часто такое упорное продолжение гнойного размягчения наблюдается после частичных резекций; в костях, которые при операции казались здоровыми, находят при повторных операциях гнойное размягчение и даже некроз.

Вхронических случаях подвздошная кость может быть утолщена вдвое

идаже втрое против своей нормальной толщины. Утолщение гребешка можно иногда прощупать.

ОСТЕОМИЕЛИТ КОСТЕЙ ТАЗА

437

В довольно большом проценте случаев остеомиелит подвздошной кости комбинируется с остеомиелитическим кокситом. Здесь, в сущности, имеет место просто распространение гнойного воспаления из вертлужной впадины на всю подвздошную кость, а иногда и на лобковую, седалищную и на крестец.

У Р. Джонса и Л. Робертса (R. Jones и L. Roberts) имелось 5 случаев остеомиелита подвздошной кости, из которых в четырех был поражен и тазобедренный сустав. И в своих случаях, и в литературе они не нашли никаких клинических признаков, отличающих эту форму болезни от артрита при остеомиелите головки или шейки бедра. Во всех случаях диагноз можно было поставить только при операции или тогда, когда рентгенограммы показывали деструкцию ossis ilium. Признаки, наводящие на правильный диагноз: абсцесс подвздошной ямы, определяемый per rectum абсцесс на стенке малого таза, боль при давлении на подвздошную кость. Кроме того, надо помнить, что остеомиелит верхнего конца бедра наблюдается в шесть раз чаще, чем остеомиелит подвздошной кости.

Уже из описания патологоанатомических изменений при остеомиелите подвздошной кости и немногих приведенных клинических примеров должно быть ясным, что столь грозная болезнь требует самого энергичного оперативного лечения. До начала нынешнего столетия очень редко оперировали радикально, и почти все больные умирали. Французский хирург Ларгги (Larghi) был первым, сделавшим резекцию всего крыла подвздошной кости (1845) при хроническом остеомиелите и получившим отличный результат. Но настоящим пионером радикальной операции надо считать А. Бергманна, работа которого1, вышедшая в 1907 г., и до сих пор остается основной по остеомиелиту костей таза. Во всех случаях диффузного поражения он считает необходимой полную резекцию подвздошной кости, не только крыла, но и тела ее, которое входит в состав вертлужной впадины.

Эту операцию Бергманн описывает так. Разрез вдоль всего гребешка подвздошной кости, на палец ниже него. Весь гребешок, если он не поражен, отделяется долотом, у детей — по эпифизарному хрящу, а у взрослых — на высоте его. Это необходимо для того, чтобы сохранить прикрепления мышц — sacrospinalis, quadrati lumborum, косых и поперечной мышц живота; кроме того, оставленный гребешок дает правильное направление при регенерации кости. Надкостница часто оказывается уже отделенной гноем или утолщенной и легко отделяется распатором. Для лучшего доступа к передней и задней остям разрез, доведенный до них, продолжают вниз на 4—5 см. Ligg. sacroiliacum, isciolumbale и sacrotuberosum отделяют отчасти долотом вместе с гребешком, отчасти распатором. Обнажаются верхняя и нижняя задние ости и incisura ischiadica major, а спереди обе передние ости, причем отделяются начинающиеся от них мышцы (sartorius, rectus femoris, tensor fasciae latae). Разделяется соединение подвздошной кости с крестцом. Гребешок оттягивают крючками вверх и внутрь и отделяют надкостницу на внутренней стороне крыла. Если оперируют ребенка моложе 7 лет, то теперь достаточно одного толчка, чтобы кость отломилась по параацетабулярному хрящу. Если этот хрящ уже окостенел, то дальнейший образ действий определяется состоянием кости над тазобедренным суставом: если кость име-

«Erfahrungen uber Beckenosteomyelitis». Arch. f. klin Chir., Bd. 81.

Рис. 106. Линия разъединения костей таза при резекции (объяснение в тексте).

438 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

ет здесь здоровый вид, то ее рассекают долотом или отпиливают по горизонтальной линии (резекция крыла); а если и здесь уже видны признаки остеомиелита, то удаляют и образуемую подвздошной костью часть acetabuli, направляя долото спереди от eminentia iliopectinea косвенно к acetabulum, а сзади — от заднего края седалищной кости (рис. 106).

При неповрежденной головке бедра можно, не резецируя ее, удалить и всю вертлужную впадину, если она окажется подозрительной, а в случае поражения и головки надо, конечно, удалить и ее, но для этого лучше сделать дополнительный разрез над вертелом. При работе в области incisurae ischiadicae необходимо опасаться повреждения a. glutaeae superioris, особенно если она в швартах или повреждена долгим нагноением. Первичные и вторичные кровотечения из нее могут быть очень опасными. Опасности при операциях подвергается только эта ар-

терия, а из нервов только ramus iliacus n. iliohypogastrici и п. obturatorius.

Большую рану тампонируют и даже частично не зашивают. Только когда минует опасность задержки гноя и рана покроется здоровыми грануляциями, возможно скорее накладывают вторичные направляющие швы. Первичный шов грозит опасностью образования гнойных затеков.

Если остеомиелит перешел на лобковую или седалищную кость, то нужны вспомогательные разрезы, особенно разрез на промежности вдоль ясно прощупываемых нисходящей ветви лобковой кости и восходящей ветви седалищной кости. Из этого и основного разреза пораженные части костей освобождают от надкостницы и резецируют.

Послеоперационное лечение требует много труда и внимания. Нельзя обойтись без хорошей иммобилизации.

Не раз Бергманн и Клемм делали еще большие операции, при которых в один прием полностью резецировали

подвздошную кость, всю вертлужную впадину, головку и весь верхний конец бедра, даже части лобковой и седалищной костей и крестца.

Удивительно, что такие колоссальные операции редко вызывали шок,- и большинство больных хорошо их переносило: только один из 71 больного Бергманна умер от операционного шока. А в то давнее время ведь не применялось переливания крови!

Не менее удивителен тот факт, что у всех больных Бергманна и Клемма, даже у пожилых людей, удаленная подвздошная кость полностью регенерировалась, и больные хорошо ходили. У некоторых больных, перенесших, кроме того, и резекцию сустава, функциональные результаты были очень недурными.

ОСТЕОМИЕЛИТ КОСТЕЙ ТАЗА

439

Вот, например, состояние больного, 29 лет, через 13 месяцев после полного удаления подвздошной кости с acetabulum, резекции верхнего конца бедра на 3 см ниже вертела и части крестца: ходит без палки и только при дальней ходьбе пользуется двумя палками; летом участвовал в косьбе травы и в других полевых работах. Сожалеет только о том, что не может пахать и жать.

Почти у всех больных, перенесших резекцию подвздошной кости с тазобедренным суставом, получался прочный анкилоз между бедром и новообразованной костью, и они свободно ходили, многие даже без палки. У больных, перенесших резекцию одной подвздошной кости, результат был еще лучше и движения в тазобедренном суставе были мало ограничены или даже нормальны.

Полная резекция подвздошной кости безусловно необходима при диффузном поражении ее, а при частичном, как правило, достаточно резецировать лишь больную часть кости в пределах явно здоровой. Особенно доказательны в этом отношении случаи Клемма. Однако после частичных резекций не всегда обеспечено выздоровление, так как остеомиелитический процесс может рецидивировать в оставшейся части кости, и потому всегда следует пессимистически оценивать всякое ухудшение в послеоперационном состоянии больного, в особенности высокую температуру, ознобы и боли; при таких тревожных симптомах нельзя медлить с повторными операциями.

Еще Ларгги в свое время писал, что производство резекции подвздошной кости требует меньше времени, чем ее описание, а по словам французских хирургов Ле Фора и Энжерлана эту операцию можно сделать в 20 минут. Она, конечно, очень облегчается тем, что при диффузном остеомиелите кость размягчена и более или менее скелетирована гноем. В одном случае Бергманн просто вырвал кость, захватив ее крепкими щипцами.

Летальность при остеомиелите подвздошной кости у американских хирургов достигала 33-40%. У Бергманна из 61 умерли 24 больных. У ^больных кость была поражена частично, и после частичных резекций все больные выздоровели. При диффузном поражении у 20 больных была сделана нерадикальная операция удаления только крыла с оставлением ацетабулярной части; из них выздоровело только трое. Из 28 больных с диффузным поражением после полной резекции умерло 7 человек. Это очень красноречивое свидетельство о необходимости большего радикализма.

ОСТЕОМИЕЛИТ ЛОБКОВОЙ И СЕДАЛИЩНОЙ КОСТЕЙ; ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ЛОБКОВОГО СОЧЛЕНЕНИЯ

Ф. Л., 23 лет, поступил в Рижскую больницу 3/IV 1903 г. Анамнез: 5 дней тому назад появился озноб и боли в нижней части живота слева. Говорит, что 2 дня не было стула и не отходили газы. Прежде был всегда здоров.

Status. Среднего роста, нормального питания. Пульс 64, неравномерный, мягкий, малый. Температура 39,5°. Живот не вздут, нигде нет асимметрии, напряжения, и только при ощупывании слева внизу больной очень сильно напрягает левую прямую мышцу. На месте прикрепления этой мышцы к лобку сильная боль при давлении. Левая нога слегка согнута в тазобедренном суставе. Движения этой ноги вызывают боль в симфизе. Перед симфизом, над левым tuberculum pubicum, небольшая припухлость; при давлении очень интенсивная чувствительность; кожа здесь не изменена, подвижна, флюктуации нет. Нисходящая ветвь лобковой кости нечувствительна к давлению. Per rectum над нормальной предстательной железой, слева, позади симфиза, ощущается очень чувствительная к давлению припухлость. После клиз-

440 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

мы обильный стул и много газов. На рентгенограмме левый tubercuium pubicum ненормально просвечивает. Только 9/IV больной согласился на операцию.

Под наркозом определяется поднимающаяся вверх припухлость в области нижней части прямой мышцы. Разрез по средней линии, на 5 см вверх от симфиза; при разделении прямых мышц выходит густой гной. Прощупывается шероховатый tuberculum pubicum. Дополнительный разрез под углом к первому, вдоль пупартовой связки. Надкостница отслоена вместе с прикреплением прямой мышцы. Снова из глубины течет гной. Затек в малый таз до самого foramen obturatum. Tuberculum pubicum снесен долотом; кость размягчена, пронизана мелкими гнойничками. Удалена горизонтальная ветвь кости до самого foramen obturatum, а также часть нисходящей ветви, поскольку она была размягчена. Тампонада раны.

В гное — стафилококки. Выздоровление осложнилось катарральными явлениями в легких и метастазом в плечевой кости и плечевом суставе при температуре 40,2°. Больной на операцию не согласился, и все явления метастаза мало-помалу исчезли. Из лобковой кости повторно выходили небольшие секвестры.

Такие метастазы, затихающие без операции, давно известны и при других формах остеомиелита. Выздоровление при них иногда бывает лишь кажущимся, и на местах метастазов могут образоваться некрозы и секвестры. Для остеомиелита лобковой кости особенно характерны метастазы и легочные осложнения, и это побуждает возможно раньше и радикально их оперировать.

В приведенном случае А. Бергманна много черт, типичных для остеомиелита лобковой кости. Начать с возраста больного. 22-26 лет — типичный возраст для этой болезни. Это объясняется тем, что эпифизарные хрящи, заложенные под tuberculum pubicum и вблизи суставной поверхности тела кости, становятся активными именно а этом возрасте и к 26 годам окостеневают. А известно, что именно в период роста кости чаще всего возникает остеомиелит вблизи функционирующих эпифизарных хрящей.

Характерно и острое тяжелое начало. Подострые случаи встречаются реже, чем при остеомиелите подвздошной кости. Часто больные бредят, бывают возбуждены, температура поднимается выше 40°. Типичны и боли в животе, но чаще они локализуются в паховой области и могут быть очень жестокими. Очень многие больные жалуются на сильные боли в ногах, одной или обеих. При локализации остеомиелита в нисходящей ветви больные чувствуют боль в промежности.

Болезненная опухоль, зависящая от гнойника над костью, часто образуется в паховой области или в trigonum Scarpae и оттесняет вперед бедренные сосуды, причем пульсация артерии становится более ясной. Но во многих случаях опухоль образуется только на задней поверхности лобкового сочленения и определяется лишь при исследовании пальцем через прямую кишку; понятно поэтому, как важно и необходимо это исследование. Опухоль постепенно увеличивается и при передней локализации может подняться на ладонь выше пупартовой связки. Позже, когда будут выяснены затеки гноя, мы увидим, что опухоль в животе может быть очень велика. При остеомиелите нисходящей ветви лобковой кости и восходящей ветви седалищной опухоль, обычно небольшая, образуется над этими костями, на промежности. Ярким признаком является резкая болезненность при давлении над пораженной частью кости. Ходить больные обычно не могут или ходят с большим трудом. Несмотря на близость болезненного очага к мочевому пузырю, расстройства мочеиспускания бывают редко.

В приведенном случае Бергманна надо обратить внимание на резкую реакцию прямой мышцы живота при ощупывании ее. Это понятно, так как