Гнойные заболевания кисти / Глубокие панариции
.htmlГлубокие панариции на первую страницу -- об авторе-- ошибки и опасности-- поверхностные панариции-- флегмоны кисти
Сухожильный панариций Сухожильный панариций - один из самых тяжелых видов панариция. Возникает симптомокомплекс гнойного тендовагинита. Заболевание развивается либо вследствие первичного внесения инфекции в сухожильное влагалище сгибателей (при порезе, уколе и т.д.), либо как прогрессирование подкожного процесса при неадекватном лечении последнего. При развитии гнойной инфекции в сухожильном влагалище клиническая картина бывает достаточно яркой - пациента беспокоят выраженные боли по ходу сухожилий, любые движения крайне болезненны. Хирургическая помощь долдна быть оказана как можно раньше, так как сухожилия быстро погибают в условиях окружающего гнойного процесса.
Операция производится под проводниковой анестезией. При отсутствии гнойного воспаления в подкожной клетчатке пальца (а это бывает, когда инфекция попадает непосредственно в оболочки сухожилия при уколе) допустимо выполнить хирургическую обработку первичной раны, вскрыв сухожильное влагалище в этой зоне, и произвести разрез в проекции "слепого заворота" влагалища сухожилий сгибателей также со вскрытием последнего. Влагалище тщательно промывается антисептиками с двух сторон и дренируется перфорированной полимерной трубочкой.
В случае, когда имеет место гнойное воспаление подкожной клетчатки производится разрез по боковой поверхности пальца с дугообразным продолжением на ладонь в проекции "слепого заворота" влагалища сухожилий сгибателей. Ладонный кожно-подкожный лоскут отпрепаровывается от подлежащих тканей, производится тщательная некрэктомия в клетчатке, вскрывается и санируется сухожильное влагалище. При выявлении некроза сухожилий последние резецируются в пределах здоровых тканей. Операция завершается выполнением раны марлевой полоской с левомеколем, так, чтобы края раны были максимально развернуты, что позволит на дальнейших перевязках контролировать состояние сухожилий (если они были сохранены). В дальнейшем, по мере очищения раны, края адаптируются лейкопластырными полосками или накладываются вторичные швы. При уверенности в полноте выполнения некрэктомии возможно ушивание операционной раны после наложения дренажно-промывной системы (системы перфорированных полимерных трубочек, дренирующих образовавшиеся полости). Суставной панариций Суставной панариций (гнойный артрит межфалангового сустава развивается при непосредственном попадании инфекции в полость сустава (при ранении), или как следствие длительного гнойного процесса в мягких тканях пальца над суставом.
Нередко хирурги при обработках гнойных ран в проекции суставов пальца не ревизируют капсулу сустава, и повреждения последней просматриваются, а гнойный артрит диагностируется позже, когда уже проявляется характерная клиническая картина.
Для суставного панариция характерно веретенообразное расширение пальца в проекции межфалангового сустава, резкое ограничение движений в суставе, болезненность при пальпации и при движениях, появление патологической подвижности и крепитации в суставе.
Лечение только хирургическое - производится артротомия, тщательная санация полости сустава антисептиками, после чего полость сустава дренируется перфорированной полимерной трубочкой. Необходимо стремиться обязательно закрыть рану над полостью сустава.
Принципиальный момент - после операции должна осуществляться дистракция с целью снижения внутрисуставного давления и предотвращения дальнейшей деструкции суставных концов. Дистракция производится или наложением дистракционного аппарата, или вытяжением пальца за ногтевую фалангу, вгипсованной спицей Киршнера. Дистракция спицей Киршнера прекращается по мере купирования воспалительных явлений (7-10 дней), а дистракционный аппарат удерживается на пальце 1-1,5 мес., в нем начинают разработку движений в суставе. Костный панариций Костный панариций - формирование очагов деструкции в костной основе пальца. Развивается, как правило, либо при непосредственном попадании инфекции в костную ткань (при инфицированных открытых переломах), либо при распространении гнойного процесса на кость с прилежащих мягких тканей, при неправильном лечении более поверхностных гнойных процессов на пальце. Очень быстро инфекция распространяется на гребешок ногтевой фаланги при развитии гнойного процесса на верхушке пальца. Если в этой зоне гнойное воспаление сохраняется в течение 6-7 дней, можно считать, что кость вовлечена в процесс, даже при отсутствии рентгенологических изменений. Вообще, необходимо помнить, что рентгенологическая картина всегда несколько "запаздывает" по сравнению с реальными изменениями в тканях. Несмотря на это, рентгенологическое обследование - обязательный компонент в диагностике костного панариция.
Лечение хирургическое. Производится разрез, обеспечивающий хорошую экспозицию для ревизии пораженной кости. После некрэктомии в мягких тканях выполняется секвестрэктомия в костной основе пальца острой костной ложечкой - нежно выскабливаются пораженные участки. Все жизнеспособные участки кости сохраняются. Если операция проводится в условиях острых воспалительных явлений в мягких тканях пальца, операционная рана ведется открыто (перевязки с левомеколем). В случае выполнения операции при стихающих воспалительных явлениях (при длительных сроках заболевания, формировании свищей), после выполнения радикальной некросеквестрэктомии возможно ушивание операционной раны с оставлением перфорированных полимерных дренажей в образовавшихся полостях пальца. Трубочки ежедневно промываются на перевязках и удаляются на 5-7 сутки. Костно-суставной панариций
Костно-суставной панариций развивается, как правило, вследствие прогрессирования суставного панариция, при неадкватном лечении последнего. При этом заболевании происходит вовлечение в гнойный процесс суставных концов межфаланговых суставов с развитием их деструкции. Кардинальным отличием от пандактилита является сохранение окружающих сустав сухожилий (сгибателей и разгибателей). Лечение хирургическое.
Чаще всего производится штыкообразный разрез на тыле пальца в проекции соответствующего сустава или разрез по боковой поверхности пальца (когда нельзя полностью исключить распространение гнойного процесса на ладонную поверхность пальца). Обнажается сухожилие разгибателя, где можно обнаружить дефект, ведущий в полость сустава. Сухожилие рассекается над суставом в продольном направлении, волокна раздвигаются, чем обеспечивается хороший обзор полости сустава. Производится удаление гнойного экссудата, патологических гнойных грануляций из полости сустава, промывание антисептиками. После чего острой ложечкой нежно выполняется секвестрэктомия в пораженных костных участках. После окончательной санации полости сустава последняя дренируется в поперечном направлении перфорированной полимерной трубочкой, концы которой выводятся через отдельные поколы. Восстанавливается целостность сухожилия разгибателя атравматической нитью 6/0 и накладываются кожные швы. При обширной резекции суставных концов, когда между ними создается диастаз более 4 мм специальной декомпрессии не требуется. В случае, когда сохраняется давление суставных концов друг на друга, необходима декомпрессия в суставе путем наложения дистракционного аппарата, либо за счет вытяжения за ногтевую фалангу. (см. суставной панариций) Пандактилит
Пандактилит - самое тяжелое гнойное поржение пальца кисти. Включет поражение кожи, подкожной клетчатки, сухожильных структур, кости и (или) сустава. До сих пор во многих источниках можно обнаружить рекомендации ампутировать палец при пандктилите. Однако, на современном этапе развития медицины необходимо искать пути к сохранению анатомической целостности пальца и его функциональной активности.
Хирургический доступ при этой патологии должен обеспечивать хороший обзор всех пораженных структур. Разрез производится по боковой поверхности пальца. При необходимости ревизии зоны "слепого" заворота влагалища сухожилий сгибателей разрез по дуге продолжается на ладонь в проекции головки соответствующей пястной кости. Тупо выделяется ладонный сосудисто-нервный пучок пальца, после чего ладонный кожно-подкожный лоскут отслаивается от сухожилий сгибателей. Подобным же образом отпрепаровывается тыльный лоскут. Оба лоскута разворачиваются, обеспечивая хорошую экспозицию. Выполняется тщательная некрэктомия во всех структурах пальца, по тем принципам, которые описаны при лечении подкожного, сухожильного, суставного и костно-суставного панариция. При необходимости накладывется дренажно-промывная система, по показаниям в послеоперационном периоде осуществляется дистракция в суставе тем или иным методом.
В ряде случаев в результате некрэктомии или вследствие первичных травматических повреждения формируются обширные кожные дефекты. Их как можно раньше, по мере очищения ран, следует закрывать кожной пластикой во избежание развития деструкции глубжележащих структур. При наличии грануляций в ране предпочтение следует отдавать свободной пластике расщепленным кожным лоскутом, при наличии в ране обнаженных сухожильных и костных структур - целесообразна несвободная пластика (тем или иным способом. Подобный подход позволяет во многих случаях избежать неоправданной ампутации пальца. на первую страницу -- об авторе-- ошибки и опасности-- поверхностные панариции-- флегмоны кисти #bn {display:block;} #bt {display:block;}