Нейросифилис
.htmlМВФ. Статьи :: ООО ИА Партнер A { font-family : Arial, Helvetica, sans-serif; font-size : 10; text-decoration : none; color : #000000; font-weight : bold; } i { font-family : Arial, Helvetica, sans-serif; font-size : 10; text-decoration : none; color : #555555; font-weight : italic; } TD { font-family : Arial, Helvetica, sans-serif; font-size : 10; text-decoration : none; color : #555555; } TD.tabl { font-family : Verdana, Geneva, Arial, Helvetica, sans-serif; font-size : 12px; color : #555555; } .hd { COLOR: #333333; FONT-FAMILY: Verdana, Geneva, Arial, Helvetica, sans-serif; FONT-SIZE: 12px; FONT-WEIGHT: bold; } .sign { COLOR: #555555; FONT-FAMILY: Verdana, Geneva, Arial, Helvetica, sans-serif; FONT-SIZE: 10px; FONT-STYLE: italic; } .main { COLOR: #333333; FONT-FAMILY: Verdana, Geneva, Arial, Helvetica, sans-serif; FONT-SIZE: 10px; TEXT-ALIGN: left; } Статьи:
Рыбальченко О. В.
Необходимость
микробиологических
исследований
при туберкулезе
Медведев Н. П.
Золотарев А. Г.
Серебрякова Е. В.
Дармов И. В.
Биоцидная активность
перекисных
дезинфектантов
Будко А. А.
Беспалова Л. А.
Медицинские инструменты
Яременко А. И.
(интервью)
Стоматологический
факультет
Соловьев М. М.
Стоматологический
факультет: кафедра
хирургической
стоматологии и челюстно-
лицевой хирургии
Бобров А. Л.
Бобров Л. Л.
Синдром ранней
реполяризации
желудочков
Будко А. А.
Петер Ян
Беспалова Л. А.
Женщины
на войне
Бакулин М. К.
Кучеренко А. С.
Золотарев А. Г.
Кривошеина Н. А.
Нужна ли
"Голубая кровь"
микроорганизмам?
Кубась В. Г.
Проблемы клинической
микробиологии:
врожденный сифилис
и нейросифилис
Рыбальченко О. В.
Бифидобактерии:
их значение
и использование
Орехова Л. Ю.
Стоматологический
факультет: кафедра
терапевтической
стоматологии
Трезубов В. Н.
Стоматологический
факультет: кафедра
ортопедической
стоматологии
Цебекова Л. А.
Применение
небулайзерной терапии
при некоторых
заболеваниях органов
дыхания
Пономарев А. С.
Оценка эффективности
работы программы
"Бронхиальная астма.
Неотложная помощь"
в Екатеринбурге
Кубась В. Г.
Нейросифилис
и его диагностика
Хацкевич Г. А.
Стоматологический
факультет. Кафедра
стоматологии детского
возраста и челюстно-
лицевой хирургии
Нейросифилис и его диагностика
В. Г. Кубась,
зав. кафедрой микробиологии и микологии
Санкт-Петербургской МАПО, профессор. Под нейросифилисом понимают все органические поражения центральной, периферической и вегетативной нервной системы, обусловленные сифилитической инфекцией. В 20-х годах прошлого столетия был опубликован ряд работ о выявлении трепонемы в ликворе даже на ранних стадиях инфекции, когда по внешним признакам заболевание характеризуется местными поражениями (твердый шанкр). Последствия внедрения возбудителя в СМЖ у нелеченных или неадекватно леченных лиц могут быть различными: спонтанное разрешение, связанное с гибелью трепонемыасимптоматический менингит или острый сифилитический менингит. В серонегативной стадии первичного сифилиса у части больных СМЖ оказывается измененной (цитоз, повышенная концентрация белка), а в серопозитивной стадии патологические изменения ликвора отмечены более чем у половины больных. В первые недели и месяцы после заражения могут развиться ранние поражения нервной системы в виде минингита, энцефалита, артериита головного мозга, неврита черепно-мозговых нервов. Поражения спинного мозга проявляются в форме менингомиелита и менингорадикулита. Поражения головного и спинного мозга нередко носят сочетанный характер. Ранний сифилитический менингит редко развивается при первичном сифилисе и чаще при вторичном на стадии высыпаний через 6 месяцев и более после начала заболевания.Сифилитический менингит развивается подостро или хронически при нормальной или незначительно повышенной температуре. Симптомы раздражения оболочек мозга выражены нерезко. Больные жалуются на головную боль, локализующуюся в затылке, висках, области лица, иррадиирующую в глаза, спину. При обострении головной боли появляется тошнота, рвота. Из других симптомов отмечается головокружение, шум в ушах, общее недомогание, угнетенное состояние, бессонница. В связи с преимущественным поражением основания мозга развиваются нарушения черепно-мозговых нервов, преимущественно глазодвигательного, отводящего и зрительного, что обуславливает соответствующую симптоматику: расходящееся косоглазие, двоение, мидриаз, отсутствие реакции зрачка на свет и конвергенцию. Чаще встречается частичный паралич, что выражается лишь птозом века или затруднением движения глаза кнутри. Локализуясь преимущественно в области задней черепной ямки, базальный сифилитический менингит может симулировать опухоль мосто-мозжечкового угла. Часты поражения пирамидных путей в виде неглубоких парезов, симптомов Бабинского и Оппенгейма, неравномерности сухожильных рефлексов. Воспалительный процесс охватывает мягкую мозговую оболочку, обычно распространяясь на висцеральную поверхность твердой мозговой оболочки и на вещество мозга. Воспаление может охватывать ограниченную область, но может распространяться на большие участки мозга, локализуясь чаще всего на основании мозга и реже на его выпуклой части. При последней локализации развиваются корковые параличи и парезы, парестезии и гипестезии, расстройства речи, судороги типа джекcоновской эпилепсии. Поздний менингит характеризуется образованием множественных милиарных гумм и утолщением оболочек. Кроме указанных симптомов у больных обнаруживаются зрачковые расстройства, снижение сухожильных рефлексов, нерезко выраженные тазовые расстройства. Разнообразие симптоматики и тяжесть заболевания обусловлены локализацией воспаления, его распространенностью, количеством очагов. Подострое или хроническое течение, слабая выраженность менингиальных симптомов, отсутствие значительного повышения температуры (у редких больных возможен подъем до 38 гр.) отличают сифилитический менингит от острых менингитов бактериальной и вирусной природы. Сифилитический менингит характеризуется лабильностью симптоматики, сменой периодов ремиссий и обострений на всех стадиях заболевания, вплоть до третичного сифилиса. Выраженность симптомов может быть столь незначительной, что больной не воспринимает их всерьез и продолжает жить в обычном ритме. Менинговаскулярный сифилис относится к более поздним формам инфекции и развивается через 4-7 лет, а у некоторых через 10-25 лет от начала заболевания, составляя 10% среди всех форм нейросифилиса. Начало заболевания, как правило, доброкачественное со спонтанными ремиссиями. Так как в процесс вовлекаются мозговые оболочки, больные жалуются на умеренную головную боль, длящуюся несколько дней. Симптоматика определяется поражением определенных сосудов (ветви сонной или позвоночных артерий и т. д.) и представлена диффузными проявлениями энцефалопатии в сочетании с местными поражениями. Наличие припадков, нарушение сознания вплоть до потери зависят от вовлечения в патологический процесс определенных участков мозга. Эпилептиформные припадки могут сменяться эпилептическим синдромом. Из других симптомов характерны головокружение, бессонница, эмоциональная нестабильность, изменения личности. Редким, но очень тяжелым исходом является развитие сосудистого инсульта, которому предшествуют головные боли в течение нескольких дней и даже недель. Спинная сухотка (tabes dorsalis) никогда не развивается ранее 5 лет, а чаще всего через 16-25 лет после заражения. Данная патология возникает примерно у 2% нелеченных больных и чаще поражает мужчин. Симптоматика этой формы сифилиса определяется преимущественым поражением задних столбов и задних корешков спинного мозга. В области задних столбов отмечаются явления атрофии, и эти зоны выглядят как уплощенные и запавшие. Спинной мозг уже и тоньше по сравнению с нормой, что отражает название заболевания (сухотка). Задние корешки спинного мозга намного уже и тоньше передних корешков. Наряду с задними столбами страдают также нервные волокна задних рогов, соединяющие последние с передними рогами спинного мозга (рефлекс-коллатерали). Дегенеративным явлениям в большинстве случаев сопутствуют воспалительные процессы, главным образом мягкой мозговой оболочки дорсальной поверхности спинного мозга и в участке заднего корешка от спинного мозга до межпозвоночного узла. При табесе поражаются многочисленные нервные структуры, но наиболее часто и глубоко дегенеративным процессам подвержена система периферического чувствительного нейрона, связанная с клетками межпозвоночных узлов и их отростками, а также клетками ядер чувствительных черепно-мозговых нервов и их отростками. В связи с преимущественным поражением задних корешков и их продолжений в спинном мозге, формирующее место в клинике табеса принадлежит нарушениям чувствительности и рефлексов. Ранним признаком является неравномерность сухожильных рефлексов нижних конечностей, которые вначале снижаются, а затем исчезают (вначале коленные, затем ахилловы) при сохранении кожных рефлексов ("антагонизм кожных и сухожильных рефлексов"). Расстройства тазовых органов обычны при табесе. Раньше всего страдает функция мочевого пузыря в виде легкой задержки мочи при мочеиспускании, а в редких случаях наступает полная задержка мочи. В противовес этим нарушениям довольно часто развивается слабость сфинктера мочевого пузыря, что приводит к потере небольшой порции мочи при легком напряжении или сильном позыве на мочеиспускание. Ранними, частыми и характерными симптомами табеса являются зрачковые нарушения. Они выражаются в виде миоза, анизокории, изменения формы зрачков, отсутствии их реакции на свет при сохранении аккомодации. Первичная атрофия зрительного нерва встречается у 15-20% больных табесом и связана с дегенеративным ретробульбарным невритом зрительного нерва. Через 1-1,5 года от начала снижения зрения наступает одно- или двусторонняя слепота. Иногда в процесс вовлекаются глазодвигательный и отводящий нервы, что выражается птозом, косоглазием, двоением в глазах, но эти расстройства в большинстве случаев носят преходящий характер. Из-за поражения слухового нерва отмечается понижение слуха на одно или оба уха. Трофические расстройства (трофические язвы, пролежни) при табесе встречаются редко. К спинной сухотке часто присоединяются явления прогрессивного паралича: резкое ослабление памяти, стойкая бессонница, слабоумие, маниакальное состояние. Встречаются периферические и центральные параличи конечностей, но они не относятся к частым проявлениям. У больных отмечаются частые боли, парестезии и гиперестезии. Боли носят стреляющий характер, локализуясь преимущественно в нижних конечностях, возникают внезапно и приступообразно без видимых внешних причин и длящихся короткое время (1-2 сек.). Боли могут носить не только стреляющий, но и режущий, сверлящий характер, иногда приступы следуют один за другим в течение многих минут, часов и даже дней. С другой стороны, у части больных боли носят менее острый характер, но продолжительны по времени. Часты парестезии, проявляющиеся чувством стягивания живота, онемения, жжения чаще в нижних конечностях. Из-за нарушения чувствительности больные плохо чувствуют почву под ногами (ощущение хождения по войлоку). Понижение болевого и тактильного чувства чаще выявляется в области сосков, на внутренней поверхности предплечья и наружной стороне голеней. Табетические кризы выражаются приступами болей во внутренних органах и нарушениями их функции. Наиболее часты желудочные кризы, напоминающие приступы при язвенной болезни, сопровождающиеся болями и многократной рвотой и повторяющиеся многократно в течение одного или нескольких дней, а иногда - 1-2 недель. Кишечные кризы сопровождаются поносом и коликообразными болями, гортанные - судорожным кашлем и удушьем, сердечные напоминают приступы стенокардии, печеночные - желчнокаменную болезнь, почечные - мочекаменную болезнь. Столь пестрая клиническая картина порождает диагностические ошибки вплоть до неоправданного оперативного вмешательства. Атрофические процессы в задних столбах спинного мозга приводят к нарушению мышечно-суставного чувства в нижних конечностях, что ведет к атаксии - одному из основных симптомов табеса. Атаксия проявляется шаткостью, неуверенностью походки, слишком высоким подъемом ног при ходьбе, нарушаются пяточно-коленная и пальце-носовая пробы (мимопопадание). Характерными для табеса является симптом Ромберга и снижение вибрационной чувствительности. При табесе ликвор прозрачен, бесцветен, его давление слегка повышено, плеоцитоз наблюдается у 80-90% больных и носит умеренный характер (20-30 клеток в 1 мм3) при нормальной концентрации белка. В течении табеса, длящегося 20-30 лет и более, различают 3 стадии: невралгическую, атактическую и паралитическую. Первая стадия характеризуется симптомами поражения задних корешков, зрачковыми расстройствами и нерезко выраженными тазовыми расстройствами. Во второй стадии присоединяются атактические нарушения и расстройства мышечно-суставной чувствительности. Зрачковые и тазовые расстройства приобретают более глубокий характер. Третья стадия у большинства больных обусловлена не истинными параличами, а тяжелой атаксией, хотя иногда развиваются и истинные параличи преимущественно нижних конечностей, стойкие расстройства сфинктеров, слепота. Состояние больного становится крайне тяжелым при развитии сердечной декомпенсации (сочетание табеса и кардиоваскулярных поражений) и вторичной инфекции. Далеко не у всех больных отмечается такая стадийность течения: болезнь может ограничиться начальными проявлениями, приняв стационарный характер. Цереброспинальный сифилис может иметь много общих симптомов с сухоткой спинного мозга, но для него характерны признаки поражения головного мозга: головная боль, головокружение, вовлеченность черепно-мозговых нервов, эпилептические припадки, стойкие церебральные параличи конечностей, которые очень редко встречаются при спинной сухотке. На материале 150 больных Меррит (1961) привел следующую частоту основных симптомов при табесе (в %): зрачковая патология 94, отсутствие ахилловых рефлексов 94, отсутствие коленных рефлексов 81, прострельные боли 75, положительный симптом Ромберга 55, нарушение вибрационной чувствительности 52, нарушение мышечно-суставного чувства 45, дисфункция мочевого пузыря 23, парестезии 24, атрофия зрительных нервов 20, табические кризы 18, нарушение поверхностной чувствительности 13, глазодвигательные расстройства 10, глухота и артропатия 7. Гумма головного или спинного мозга в настоящее время встречается крайне редко и развивается в среднем через 15 лет после разрешения вторичного сифилиса (временной интервал составляет 1-46 лет). Наиболее часто гуммы локализуются в коже, костях и печени. В головном мозге гуммы чаще располагаются на выпуклой поверхности полушарий или в области основания полушарий. Неврологическая симптоматика определяется топологией поражений в сочетании с головной болью, связанной с повышением внутричерепного давления. В ликворе повышено содержание белка при низком цитозе. При гумме спинного мозга может развиться симптоматика его полного поражения. Ряд исследователей делят нейросифилис на 5 основных форм: асимптоматическую, менингиальную, менинговаскулярную, паренхиматозную и гуммозную. При прогрессивном течении нейросифилиса они сменяют друг друга, но эта смена представляет собой непрерывный процесс, при котором клинические проявления одной формы перекрывают симптоматику другой. Диагностика нейросифилиса, в отличие от первичного и вторичного сифилиса, у значительного числа больных крайне затруднительна. Причины этих трудностей объясняются тем, что примерно у 1/3 нелеченных больных СМЖ содержит антитрепонемные антитела, выявляемые в РИФ-Абс и МНА-ТР, при нормальной концентрации клеток и белка и при отрицательной VDRL. У этих больных отсутствовали признаки поражения нервной системы. Таким образом, присутствие антитрепонемных антител в СМЖ не является диагностическим признаком нейросифилиса, а их появление в ликворе является в большей степени результатом пассивной диффузии из крови, чем отражением автономного ответа лимфоидных клеток нервной системы в результате нейроинфекции. Высокой диагностической специфичностью обладают классические серореакции (MP, VDRL), но их чувствительность остается крайне низкой (30-78%) . Ложноположительные результаты этих реакций наблюдаются лишь в случае попадания в ликвор крови при спинномозговой пункции. Постановка реакций для выявления антитрепонемных антител в ликворе лишена смысла при отсутствии таковых в сыворотке. Реакцию иммунофлюоресценции с ликвором ставили в 2 вариантах: без сорбции и с сорбцией Рейтеровским антигеном аналогично исследованию сыворотки (РИФ-Абс). Описаны случаи ложноположительных реакций СМЖ без предварительной сорбции, которые устранялись постановкой РИФ-Абс. Антитрепонемные реакции длительно сохраняются даже у адекватно пролеченных больных с ранним или латентным сифилисом, что скорее свидетельствует об их длительном сохранении, чем о нейроинфекции. Однако, отрицательная РИФ-Абс с ликвором является достоверным критерием отсутствия нейросифилиса. По аналогии с другими нейроинфекциями некоторые авторы предлагают определять при диагностике нейросифилиса так называемым антительный индекс. При этом определяют частное отделения РНГА (МГА-ТР) в ликворе и сыворотке к общему содержанию IgG в этих жидкостях по формуле: (титр РНГА(МГА-ТР) в ликворе/общий IgG в ликворе(мг/100 мл)/(титр РНГА(МНА-ТР) в сыворотке/общий IgG в сыворотке 9 мг/100 мл)). Значение индекса 3 и более свидетельствует об автономном иммунном ответе нервной системы, т. е. о нейросифилисе. Этот индекс не определяет степень повреждения нервной системы, но, по мнению этих авторов, полезен для диагностики, когда явления плеоцитоза в ликворе отсутствуют или общая концентрация белка остается в пределах нормы. Исследование небольшой группы больных выявило у больных симптомным нейросифилисом высокие титры РПГА в СМЖ (2560-40960) по сравнению с больными поздним скрытым сифилисом без признаков неврологических нарушений (40-460); у обеих групп выявлены антитрепонемные IgG, а специфические IgA лишь у больных нейросифилисом. Предложено выявление антитрепонемных IgM в СМЖ методом иммунноблотинга, при нейросифилисе выявились антигены возбудителя в пределах 47-15,5 кДа, при этом фракция 47 кДа выявлена во всех образцах, в то время как количество других фракций варьировало. Диагностическая ценность данного теста (чувствительность 95%, специфичность 100%) в последующем была поставлена под сомнение. Диагностика как ранних, так и поздних форм сифилиса носит комплексный характер и требует обязательного участия невропатолога. Наличие неврологической симптоматики и подозрения на неройсифилис требует исследования сыворотки в РИФ-Абс и КСР. При этом помнить, что при поздних формах сифилиса титры КСР низкие, а примерно у 25% больных могут дать отрицательный результат. Диагностическое значение при исследовании СМЖ имеют КСР (МР, VDRL), а также плеоцитоз (норма - до 5 клеток в мм куб.) и уровень общего белка (норма 40 мг/100 мл). Плеоцитоз при нейросифилисе носит умеренный характер (порядка 40 клеток) при резком преобладании лимфоцитов (92-100%). Сочетание 2 приведенных лабораторных тестов является достаточным для диагностики. К сожалению, в диагностике нейросифилиса отсутствует надежный подтверждающий тест ("золотой стандарт"), что требует комплексного подхода, учитывающего анамнестические данные (перенесенный ранее сифилис, характер лечения), неврологические нарушения и результаты лабораторных исследований.