Птичий грипп

Приложение 1.

Инструкция по клинической диагностике и оказанию медицинской помощи больным с птичьим гриппом.

Эпидемиология

Заболевание у человека возникает при контакте с инфицированной птицей во время охоты, разделке, обработке тушек и т.д.

Патогенез

Вирус гриппа попадает в верхние дыхательные пути, проникает в цилиндрический мерцательный эпителий, где начинается его активная репродукция, приводящая к разрушению клеток. Вирусемия является обязательной фазой патологического процесса. Вирус оказывает повреждающее воздействие на эндотелий сосудов (преимущественно зоны микроциркуляции) легких, сердца, нервной системы и других органов. При гриппе имеет место специфическое вирусное поражение легких в результате чего развивается локальный либо распространенный отек легочной ткани, иногда респираторный дистресс-синдром. Поражение нервной системы при гриппе также имеет сложный генез: повреждающее действие вируса, размножение его в эпендиме и хориоидальном эпителии мозговых желудочков, гипоксия и пр. Следствием массивной вирусемии, может стать инфекционно-токсический шок, проявляющийся угрожающими для жизни состояниями - острой сердечно­сосудистой недостаточностью, отеком легких, мозга, ДВС-синдромом, почечной недостаточностью. Тяжесть патологического процесса связана с вирулентностью вируса и состоянием иммунной системы больного. Возникает иммунодефицитное состояние, что способствует присоединению вторичных бактериальных инфекций.

Клиническая картина заболевания у людей

Инкубационный период колеблется от нескольких часов до 7 суток, чаще 2-3 дня. Болезнь начинается остро, на первый план выходят симптомы интоксикации, характерные и для других подтипов вируса (Н1М1, Н1Ы2 и др.) -озноб, головная боль, ломота в мышцах, в конечностях, пояснице, резкая слабость, адинамия. Может присоединиться рвота и диарея без патологических примесей. Клинической особенностью птичьего гриппа является частое и быстрое (2-3 день болезни) вовлечение в процесс нижних дыхательных путей. У больного появляется кашель (иногда мокрота с примесью крови), одышка. В анализе кропи характерны лейкопения, лимфопения, тромбоцитопения. При аускультации определяются жесткое дыхание, сухие и влажные хрипы. В этих случаях рентгенологически отмечается диффузное усиление легочного рисунка

с последующим появлением риспростроняющихся, иногда мультпфока.п.ш. инфильтратов. По мере прогрессирования заболевания развивается ос 11 , дыхательная недостаточность. Может происходить и вовлечение в пршкч других органов - печени (признаки печеночной недостаточности, повышен;, трансаминаз, билирубина), почек (почечная недостаточность, повышен;; мочевины и креатинина), центральной нервной системы (менгингоэнисфа.т: > У детей заболевание протекает, как правило, тяжело, часто присоединяю!•„ явления энцефалита. В этих случаях отмечается сильная головная он.п. вялость, сопор, судорожный синдром и очаговые симптомы со сторош. черепных нервов.

Диагностика

Предварительная диагностика случаев, подозрительных на птичп,! грипп, базируется на оценке клинических и эпидемиологических данных:

1. Высокая лихорадка в сочетании с кашлем, затруднением дыхания, другими респираторными симптомами.

2. Сочетание выраженных респираторных симптомов с диареей при отсутствии патологических примесей.

3. Контакте больной птицей и млекопитающими.

.4. Контакт с больным человеком, у которого подтверждено инфицирование вирусом гриппа А (Н5М1), за 7 дней ло появления перпых клинических признаков

5. Контакт с больным ОРЗ неясной этиологии, в том числе закончившимся летально, за 7 дней до появления первых клинических симптомов.

6. Указание больного о выезде в страну или на территорию, где регистрируются случаи птичьего гриппа.

7. Наличие профессионального риска заражения больного. Окончательно диагноз гриппа А (Н5Ы1) может быть выставлен пос.к-

лабораторного подтверждения (иммунофлюоресцентный аналп:. определение титров специфических антител, метод ПЦР, вирусологически! Для проведения лабораторной диагностики осуществляется забор крови л л я вирусологического и серологического обследования, сличи из носоглотки и мокроты из дыхательных путей. Пробирки с биологическим материалом помещаются в герметически закрывающуюся емкость и доставляются и Научно- исследовательский институт эпидемиологии и микрпбиоло) ш¹ Министерства здравоохранения Республики Беларусь.

Лабораторный мониторинг:

общий анализ кропи каждые 12 - 24 часа с определением количества тромбоцитов и гемагокрита. определение группы крови и резус-фактора; кислотно-основного состояния крови; общий анализ мочи; биохимический анализ крови с определением мочевины, креатинина, калия, натрия, кальция, хлоридов, общего белка, билирубина, АлАТ, С-реактивного белка, амилазы, глюкозы; коагулограмма (по показаниям); эабор крови для посева на стерильность (по показаниям); люмбальная пункция с забором ликвора в три стерильные пробирки для клинического и микробиологического исследования (по показаниям); бактериоскопичесое исследование мокроты; электрокардиография; К-графия органов грудной клетки; УЗИ органов брюшной полости (по показаниям).

Профилактика

Рекомендуется целевая иммунопрофилактика сезонной инактивированной вакционой против гриппа у групп риска, к которым относятся все лица, предположительно контактировавшие с домашней птицей или на птицефермах с подозрением на заражение птичьим гриппом (Н5Н1), а также медработники, вовлеченные в ежедневный уход за больными с предполагаемым или установленным диагнозом птичьего гриппа (Н5М1).

Хнмнопрофнлактнка

Химиопрофилактика птичьего гриппа осуществляется ремантадином 50 мг ежедневно на протяжении 7-10 дней или озельтамивиром (тамифлю). Химиопрофилактика наиболее эффективна в группах риска, среди контактных лиц в очагах инфекции, среди подозреваемых на инфицирование вирусом птичьего гриппа работников, привлекаемых к массовому забою птицы. Лечение и медикаментозная профилактика

1. Лечение заболевших птичьим гриппом осуществляется стационарно.

2. Госпитализация больных осуществляется в боксированные палаты инфекционных больниц или инфекционных отделений.

3. Выписка реконвалесцентов допускается не ранее 7 дней после нормализации температуры тела.

4. Транспортировка больных из лечебного учреждения, где был заподозрен диагноз, в инфекционные отделения областных и районных больниц осуществляется санитарным автотранспортом.

5. Алгоритм наблюдения и оказания помощи контактирующему с больным человеком или больной птицей.

Медицинское наблюдение на протяжении 14 дней с обязательным ежедневным измерением температуры и осмотром, прием ремантадина по 0,05г ежедневно 10 дней. При повышении температуры, появлении респираторных

симптомов, головной поли I семи I алшапнм и Гюкснроианпчю пал,;

инфекционного отделения с назначением обследования вирусологическою серологического обследования кронн, сличи из носоглотки и мокроты >• дыхательных путей. Назначение ранней противовирусной терапии по схем.г: указанным в п.7. .

6. Алгоритм оказания помощи больным птичьим гриппом. Назначение ранней противовирусной терапии по схемам: - озельтаминпр

0,75 - 2 раза в сутки в течение 5 дней или - ремантадин 0,1 - 3 раза в дет, -первый день, затем по 0,1 г в течение 2 и 3 дня, 0,1 г - 1 раз в день на 4 сутки.

Может назначаться интерферон в обе половины носа: в возрасте до фс\ лет по две капли - 3 раза в день, трех - четырнадцати лет - две капли - 4 раза в день и взрослым по 3 капли через 3-4 часа. Курс лечения интерфероном - 5 дней.

При подозрении на присоединение бактериальной инфекции назначается курс антибактериальной терапии цефотаксимом по 100-200 мг\кг в сутки на 3-4 введения или цефтриаксоном по 1,0-2,0г -2 раза в сутки внутривенно эритромицин по 0,25-0,5г - 4 раза в сутки (детям 30-40 мг\кг в сутки на 3-4 приема) или кларитромицин по 0,25-0,5г - 2 раза в сутки внутрь.

При тяжелом течении заболевания - имипенем\циластатин по 1,0г -раза в сутки (детям 10-15 мг\кг в сутки на 3 приема), или меропенем по 1,0г -раза в сутки (детям 30-40 мг\кг в сутки на 3 приема внутривенно) левофлоксацин по 0,5г - 1-2 раза в сутки внутривенно или азитромицин по 0.5г внутривенно капельно 1 раз в сутки.

7. В случае тяжелого течения заболевания и появлении синдромов, угрожающих жизни, госпитализация больного осуществляется в отделени*. реанимации. При появлении признаков тяжелой дыхательной недостаточное! и - перевод на ИВЛ.

8. При развитии менингоэнцефалита проводится дегидратапионпая терапия: внутривенное введение манннтола или сормантола из расчета 0.5-1 > сухого вещества на один кг массы (при клинических симптомах сдавлсипя ствола мозга половина расчетной дозы должна быть введена струйно, а затем со скоростью 10-15 кап. в мин.);

На заключительном этапе при проведении инфузионной терапии показано введение фуросемида (лазикса) в дозе 0.5-1 мг/кг массы (разовая доза). котор\ ю необходимо повторить через 6-8 часов.

9. Больным с низким систолическим давлением (шок) в первые мип\:м после госпитализации показано однократное болюсное введение 0,9%-жмо хлористого натрия в дозе 20 мл/кг в течение 15-20 минут. При шоке больном;-.

проводится постоянная инфузия допамина в начальной дозе 10 и более мкт/кт/мин до стабилизации АД и появления диуреза. При повышении ЦВД более 14 см водного столба используется добутамин. Индивидуально в дозах 2,5-10 мкг/кг/мин. для взрослых и в дозах от 1 до 15 мкг/кг/мин. -для детей. Проводится коррекция гипергликемии и кислотно-основного состава крови. В случае развития шока у взрослых больных показано внутривенное введение 300 мг гидрокортизона (дети до 10 мг\кг) за первые часы пребывания в ОИТР. До стабилизации артериального давления препарат вводится в указанной дозе ежедневно. При стойкой некупируемой гипотонии возможно назначение преднизолона (метилпреднизолона) в суточной дозе от 5 до 20 мг/кг в сутки или дексазона в дозе до 3 мг\кг.

10. При гипертермии показано использование жаропонижающих препаратов (парацетамол, ибупрофен в терапевтических дозах). Применение салицилатов при гриппе противопоказано.

Обязательный список препарате» для медицинских учреждении. оказывающих помощь больным с птичьим гриппом.

1. Ремантадин 0,05 -таблетки №20

2. Озельтамивир 0,075 - таблетки №10

3. Цефотаксим 0,5 - порошок для инъекций № 20

4. Цефтриаксон 0,5 - порошок для инъекций №10

5. Кларитромицин 0,25 -таблетки №10

6. Эритромицин 0,5 - таблетки № 10

7. Имипинем\циластатин 0,5 - порошок для инъекций №10

8. Меропенем — 0,5 - порошок для инъекций №10

9. Левофлоксацин 0,5 -таблетки № 10 и ампулы № 10

10. Азитромицин 0,25 - порошок для инъекций № 10

11. Маннитол 30,0 - флаконы для внутривенного введения №5

12. Фуросемид 1% - 2,0 - ампулы №10

13. Допамин - 0,5% - 5,0 ампулы №10

14. Гидрокортизон - 5,0 мл флаконы №10

15. Добутамин - 0,25 флаконы №5

16. Преднизолон 30 мг - ампулы №20

17. Дексазон 4 мг - ампулы № 5

18. 0,9% раствор натрия хлорида по 200,0 № 5

19. Парацетомол 0,5 в таблетках №10

20. Интерферон 10,0 мл во флаконах с капельницей № 5.