83. Парапротеинемические гемобластозы. Этиология. Патогенез. Клиника, диагностика, лечение.

Парапротеинемические гемобластозы – хронические заболевания, при которых в костном мозге происходит опухолевая пролиферация плазматических клеток различной степени зрелости. К ним относятся миеломная болезнь, макроглобулинемия Вальдстрема и болезни тяжелых цепей. Классификация основана на морфологических особенностях опухолевых клеток и иммунохимических свойствах парапротеинов. Клональная пролиферация возникает на уровне клетки–предшественницыВ-лимфо-цитов, сохраняющей в дальнейшем способность дифференцироваться в плазматические клетки, продуцирующие избыточное количество патологических моноклональных иммуноглобулинов или фрагментов их молекул. Синтезируемые моноклональные иммуноглобулины различных классов, легкие или тяжелые цепи иммуноглобулинов называются парапротеинами (PIg). парапротеины содержатся в сыворотке больных, их количество, как правило, зависит от массы опухоли. Свободные легкие цепи аномального иммуноглобулина у некоторых больных выделяются с мочой (белокБенс-Джонса). Для диагностики парапротенемических опухолей проводят пункцию костного мозга, электрофорез белков сыворотки и мочи. Развернутая стадия миеломной болезни проявляется следующими основными синдромами: поражением костей и гиперкальциемией почек (миеломная нефропатия и почечная недостаточность наблюдаются у 50–90% пациентов), гипогаммоглобулинемией и склонностью к инфекциям, повышенной вязкостью кровииз-забольшого количества парапротеина, амилоидозом (отложение парапротеинов в органах и тканях).

Гематологические изменения зависят от степени опухолевой инфильтрации костного мозга. Анемия, нейтро- и тромбоцитопения, количество плазматических клеток в периферической крови нарастают по мере прогрессирования процесса, характерно стойкое значительное повышение СОЭ, которая может достигать 70–90мм/час . Диагностика миеломной болезни основана на результатах пункции костного мозга (увеличение количества и атипизм плазматических клеток, плазмобластов), выявлении парапротеинемии и белка Бенс-Джонсав моче.

Макроглобулинемия Вальдстрема, как и миеломная болезнь, развивается у людей пожилого возраста, протекает относительно доброкачественно (многие больные живут15–20лет). В отличие от миеломы опухолевые клетки синтезируют IgM, наблюдается спленомегалия и лимфоаденопатия, не характерно повреждение костей и почек, типичным признаком является повышение вязкости крови, проявляющееся ретинопатией (повреждение сетчатки), энцефалопатией и повышенной кровоточивостью на фоне нормального количества тромбоцитов.

Лабораторные методы исследования- Развернутый клинический анализ крови с исследованием гемоглобина, подсчетом лейкоцитарной формулы. - Общий анализ мочи. - Биохимический анализ крови (ЛДГ, мочевая кислота, мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, билирубин, АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза, калий, кальций). - Определение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) - Определение β2-микроглобулина в сыворотке. - Коагулограмма. - Электрофорез и иммунофиксация белков сыворотки крови с количественным определением уровня М-градиента. - Определение уровня иммуноглобулинов сыворотки крови для оценки степени гуморального иммунодефицита. - Электрофорез и иммунофиксация белков суточной мочи с количественным определением уровня моноклонального белка. - Исследование свободных легких цепей Ig (СЛЦ) при несекретирующей (олигосекретирующей) ММ - Определение группы крови, резус-фактора - Определение маркеров вирусных гепатитов В и С, ВИЧ.

Тактика ведения больных моложе 65 лет и пожилых больных отличается. Для лечения первичных пациентов ММ моложе 65 лет без серьезной сопутствующей патологии используют высокодозную химиотерапию (ВХТ) с трансплантацией аутологичных гемопоэтических стволовых клеток (ауто-ТГСК). Больным старше 65 лет или молодым больным с тяжелыми сопутствующими заболеваниями следует рекомендовать комбинации на основе новых лекарственных препаратов без ВХТ с трансплантацией аутологичных ГСК.