Коагулограмма: 30.09.2014

Наименование	Результат	Ед. измерения	Референтные значения
Протромбиновый индекс	103	%	80 – 105
АЧТВ	31,2	сек	25 – 38
Фибриноген	5,1	г/л	2, 0 – 4,4
Тромбиновое время	16,5	сек	16 - 26
РФМК	13,0	10^-2 г/л	3,0 – 6,5
Активность фибринолизина	340	мин	240 – 300

Биохимическое исследование крови: 30.09.2014

Наименование	Результат	Ед. измерения	Референтные значения
Мочевина	2,9	Ммоль/л	2,1 – 8,2
Креатинин	93	Мкмоль/л	18 – 110
Общ. билирубин	12,8	Мкмоль/л	1,7 – 20
АЛТ	20	Ед/л	0 – 40
АСТ	18	Ед/л	0 – 40
ЩФ	87	Ед/л	0 – 120
Глюкоза	5,5	Ммоль/л	3,4 – 6,2

Анализ крови 01.10.2014:

Аг/Ат ВИЧ 1,2 отрицат.

HBsAg отрицат.

АтВГС (сум.) отрицат.

Реакция микропреципитации отрицательная

Анализ крови на группу и резус-принадлежность: А (II) +

Инструментальные методы исследования

ЭКГ: 01.10.2014

Ритм синусовый. ЧСС 88 в минуту (брадикардия). ЭОС отклонена влево. Признаки гипертрофии миокарда левого желудочка. Блокада передне-левой ветви пучка Гиса..

Рентгенография органов грудной клетки: 28.11.2014

В лёгких без очаговых или инфильтративных изменений. Корни лёгких фиброзно изменены. Купола диафрагмы чёткие, синусы свободные. Размеры сердца не увеличены.

Заключение: Патологических (Mts) образований не выявлено. Возрастные изменения.

УЗИ: 02.10.2014

Щитовидная железа увеличена за счет правой доли. В верхнем полюсе правой доли гипоэхогенный узел 12*7 мм – узловой зоб. Реактив. Подчелюстные лимфоузлы до 18*7 мм с обеих сторон.

Органы брюшной полости без очаговых изменений. Структура почек не изменена. В вертикальном положении нижние полюсы почек опускаются до гребня подвздошной кости. Абдоминальные забрюшинные лимфоузлы не увеличены.

КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ:

Консультация физиотерапевта:

1. Ингаляции с ДМСО 10% № 10.

2. Ингаляции с мятой, ротоканом, ветороном .

Консультация врача – оториноларинголога:

Диагноз: Рак гортани .T₂ N₀ М₀ .

Гистология: плоскоклеточный умеренно дифференцированный рак

Рекомендовано лечение: химиолучевое.

Данные морфологического исследования биопсийного материала:

Заключение: плоскоклеточный умеренно дифференцированный рак.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ИЛИ ДИАГНОЗ:

Рак гортани. T₂ N₀ М₀ .

ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА:

Диагноз выставлен на основании:

1.Данных жалоб:

осиплость в течении последних 3х месяцев.

2.Данных анамнеза заболевания:

Болен в течение 3 месяцев, когда по поводу осиплости обратился к ЛОР врачам. Обследован по месту жительства, был выставлен диагноз: Рак гортани. Госпитализирован в МРНЦ для проведения комбинированного лечения.

3.Данных объективного исследования:

Опухоль поражает срединно - подскладочный отдел гортани слева. При фонации - гортань подвижная. Зоны регионарного Mts свободны.

4. Данных гистологического исследования:

Заключение: плоскоклеточный умеренно дифференцированный рак.

5. T2 – опухоль полностью занимает одну анатомическую структуру и доходит до ее границы. N0 – лимфоузлы не увеличены. M0 – нет отдаленных метастазов

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ОБОСНОВАНИЕ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ:

Рекомендовано комбинированное лечение. Химиолучевая терапия.

Химиотерпия:

07.10.2014 было получено письменное соглашение на проведение химиотерапевтического лечения.

08.10.2014 Винкристин 1,0 11D14MD

09.10.014 Цисплатин 30 мг 00002401

10.10.2014 Цисплатин 30 мг 00002401

11.10.2014 Цисплатин 30 мг 00002401