РОЗМІРИ ТАЗА

Звичайно вимірюють чотири основні розміри таза: три поперечні і один прямий

- Distantia spinarum — відстань між передньо-верхніми гребенями клубових кісток. Цей розмір дорівнює 25—26 см.

- Distantia crisnarum — відстань між найвідаленими точками гре­бенів клубових кісток. 8 середньому вона дорівнює 28—29 см.

- Distantia trochanterica — відстань між великими вертлюгами стег­нових кісток. Цей розмір дорівнює 30—31 .см.

- Соnjugata externa (зовнішня кон'югата) — прямий розмір таза. Жінку вкладають на бік, ногу, що лежить знизу, згинають в кульшо­вому і гомілковому суглобах, другу витягують. Кінець тазоміра ставлять на середину верхньо-зовнішнього краю симфіза, другий кінець прити­скують до надкрижової ямки, яка міститься між остюковим відростком V поперекового хребця і початком середньго крижового гребеня (над- крижова ямка збігається з верхнім кутом поперекового-крижового ром­ба). Зовнішня кон'югата дорівнює 20—21 см. Зовнішня кон'югата має важливе значення, оскільки за нею можна судити про розміри істинної кон'югати. Для визначення істинної кон'югати від довжини зовнішньої кон'югзти віднімають 9 см, наприклад: 20—9=11 см. Діагональна кон'югата — відстань від нижнього краю симфіза до найбільш виступа­ючої точки мису крижа. Діагональна кон'югата вимірюється при вагінальному дослідженні жінки. Введені у вагіну II і III пальці фіксують на верхівці мису, а ребро долоні спирається на нижній край симфіза. Не віднімаючи II пальця, руку, яка перебуває у вагіні, витягують і відміряють тазоміром відстань від верхівки III пальця до точки зіткнення з нижнім краєм симфіза.

Діагональна кон'югата дорівнює в середньому 12,5—13 см. Виміряти діагональну кон'югату можна не завжди, оскільки при нор­мальних розмірах таза мис не досягається.

Поперечні розміри таза і зовнішню кон'югату вимірюють у всіх без винятку вагітних жінок і роділь.

Дія визначення істинної кон'югати з розміру діагональної кон'югати. треба відняти 1,5—2 см (індекс Соловйова). За цим індексом судять про товщину кісток таза і визначають його після вимірювання сантиметровою стрічкою по колу нроменево-зап'ястного суглоба: при колі 15 см — 1.5, 16 см і більше — індекс дорівнює 2.

Якщо при дослідженні жінки виникає підозра на звуження таза, визначають додаткові розміри.

Розміри виходу таза вимірюють у жінки, яка лежить на спині, ноги, зігнуті в кульшових і гомілкових суглобах, розведені в сторони і підтягнуті до живота.

- Прямий розмір виходу — відстань від середини нижнього краю симфіза до верхівки крила. Одержаний розмір (11 см) більший за істинний. Для визначення прямого розміру треба відняти 1,5 см (тов­щина тканин).

- Поперечний розмір виходу таза вимірюють сантиметровою стрічкою. Це відстань між внутрішніми поверхнями кульшових горбів. До одержаного розміру треба додати 1,5 см, ураховуючи товщину м'яких тканин.

Лобковий кут дорівнює 90-100°, кут нахилу таза- 60°.

- Висота симфізу вимірюється при вагіпальному дослідженні і дорівнює 4 см.

- Попереково-крижовий ромб (ромб Міхаеліса) являє собою пло­щадку на задній поверхні крижів: верхній кут складає поглиблення між оспоковим відростком V поперекового хребця і початком середньо-крижового гребеня; бокові кути відповідають задньо-верхнім гребеним клу­бових кісток; нижній — верхівка крижів; зверху і ззовні ромб обме­жується виступами великих спинних м'язів, знизу і ззовні — виступами сідничних м'язів. Розміри ромба Міхаеліса 9x10 см.

- Бічна кон'югата дорівнює 14 см. Косі розміри вимірюють для визначення асиметрії таза. Для цього порівнюють відстань між такими точками:

1) від середини симфізу до задьи) верхнього гребеня клубових кісток справа і зліва; цей розмір дорівнює 17 см;

2) від передньо-верхнього гребеня однієї сторони до задньо-верх­нього гребеня з протилежної сторони і навпаки. Цей розмір дорівнює 21 см;

3) від остюкового відростка V поперекового хребця до передиьо-верхнього гребеня правої і лівої клубових кісток. Цей розмір дорівнює 18 см.

У симетричному тазі ці парні розміри однакові.

М-ДИ ДОСЛІДЖЕННЯ ВАГІТНИХ ТА РОДІЛЬ

Пальпацію живота вагітних проводять послідовно, застосовуючи чотири прийоми зовнішнього обстеження (прийоми Леопольда).

І прийом—мета - визначити висоту стояння дна матки, за якою судять про строк вагітності, і частину плода, розміщену в дні матки. Для цього лікар стає праворуч від вагітної, обличчям до неї, долоні обох рук кладе на дно матки, пальці рук зближуються, обережно надавлюючи вниз сідничний кінець плода — більший, але не такий щільний і менше за­округлений, аніж голівка.

ІІ прийом -Мета - визначити положення, вид і позицію нлода.

Положення плода — відношення поздовжньої осі плода до поз­довжньої осі матки. Розрізняють такі положення плода:

1) поздовжнє — поздовжня ось плода і поздовжня ось матки збігаються (ось плода — лінія, яка проходить від потилиці до сідниць).

2) поперечне — поздовжня вісь плода перетинає поздовжню ось матки під прямим кутом;

3) косе — поздовжня ось плода утворює з поздовжньою віссю матки гострий кут.

Поздовжнє положення плода є нормальним, воно зустрічається в 99,5% всіх пологів, поперечне і косе положення — патологічні (0,5% пологів).

Позиція плода — відношення спинки плода до правої і лівої сторін матки. Розрізняють дві позиції: першу і другу. При першій спинка - повернена ліворуч, при другій — праворуч. Перша позиція трапляється частіше за другу, що пояснюється поворотом матки лівим боком наперед.

Вид позиції — відношення спинки плода до передньої або задньої стінки матки. Якщо спинка повернута наперед — це передній вид позиції, якщо назад — задній.

Руки з дна матки переміщують униз, до рівна пупка, і розміщують на бічних стінках матки. Пальпацію проводять по черзі правою і лівою рукою. При поздовжному положенні плода з однієї сторони прома­цується спинка, з протилежної — кінцівки. Другий прийом зовнішнього обстеження дозволяє визначити тонус матки та її збудження.

ІІІ прийом - Мета — визначити відношення великої частини плода (голівки або сідниць) до входу в таз. Якщо над входом в таз перебуває голівка плода – пере длежання головне, якщо тазовий кінець — тазове. Головне перєдлежан-ня зустрічається в 96% пологів, тазове — в 35%.

Передлеглою частиною називається та частина плода, яка розміщена ближче до входу в малий таз і перша проходить пологовими шляхами.

Лікар стоїть обличчям до вагітної, одну руку кладе трохи вище за лобкове зрощення так, щоб 1 валець містився на одному боці, а чотири - на другому боці нижнього сегмента матки. Обережно пальцями обхоплює передлеглу частину. Голівка пальпується у вигляді щільної круглої частини, яка балотує. При тазовому передлежанні пальпується м'яка частина, що не балотує. При поперечних і косих положеннях передлегла частина не визначається,

IV прийом - Мета -виявити рівень стояння передлеглої частини до входу в малий таз. Лікар стає справа, лицем до ніг вагітної. Долоні обох рук розміщені на нижньому сегменті матки справа і зліва, кінці пальців доходять до симфіза.

Цей прийом дозволяє визначити, чи перебуває голівка над входом в малий таз або пройшла через площину входу матки, чи великим сег­ментом.

Визначення положення голівки під час пологів

Під великим сегментом голівки умовно мають на увазі окружність найбільшої площини голівки, якою вона проходить через площину входу малого таза при даному виді її вставлення. При потиличному передле­жанні, коли голівка вставляється в таз у зігнутому положенні, найбільшою окружністю буде та, котра відповідає окружності малого косого розміру. При розгинальному вставленні голівки великий сегмент буде іншим (залежно від ступеня розгинання).

Визначення ступеня вставлення голівки під час пологів

Для визначення динаміки вставлення голівки в малий таз роділлю обстежують IV прийомом Леопольда. Поза перейми при спорожненому сечовому міхурі роділлі акушер долонними поверхнями обох рук, при­тиснутими до голівки плода, обережно, не кваплячись, проникає (по можливості) вглиб малого таза, між його стінками і голівкою.

Якщо пальці рук можна підвести під голівку і кінці їх сходяться, вона перебуває над входом в малий таз. При притиснутій до входу в малий таз голівці пальці рук не сходяться, проте і потилиця і вся лицева частина пальпується над входом в малий таз. Голівка перебуває малим сегментом у вході в малий таз в тому випадку, кому при пальпації IV прийомом Леопольда потилична частина голівки виступає над входом в малий таз на два пальці, а лицева частина — повністю. Якщо потилична частина голівки не промацується над входом у малий таз, а лицева виступає на два-три пальця, голівка перебуває великим сегментом у вході н малий таз. Якщо промацується лише підборіддя або зовсім не визначається, голівка міститься у норожншіі таза.

В основі визначення висоти стояння голівки методом вагінального дослідження лежить можливість промацування нижнього полюса голівки відносно інтерспінальної лінії.

Голівка над входом у малий таз: при обережному натисненні пальцем угору голівка відсувається і знову вертається в первісне поло­ження.

Голівка малим сегментом у вході в малий таз: нижній полюс голівки визначається на 3—4 см вище за інтерспинальиу лінію або на її рівні, крижова западина вільна, внутрішня поверхня лона заповнена голівкою на 1/3.

Голівка великим сегментом у вході в малий таз: нижній полюс голівки — на 3—4 нижче за інтерспинальну лінію, половина крижової западини заповнена голівкою, внутрішня поверхня лона заповнена голівкою повністю або на 2/3.

Голівка в порожнині малого таза: нижній полюс голівки на 4-6 см нижче за інтерспинальну лінію, сідничні кості не визначаються, кри­жова западина заповнена голівкою.

Голівка на тазовому дні: голівка виповнює всю крижову западину, включаючи і область куприка, промацуються лише м'які тканини. Внутрішня поверхня кісткових пізнавальних пунктів важко доступніі для обстеження.

ДІАГНОСТИКА ВАГІТНОСТІ У РАННІ СТРОКИ

Срок вагітності визначають за сукупністю ознак: анамнестичних, об'єктивних даних та лабораторних методів дослідження.

Ознаки вагітності розподіляються на 3 групи.

1 Сумнівні ознаки — це різного роду суб'єктивні відчуття, а також об'єктивно визначені зміни в організмі, крім внутрішніх статевих органів: 1) суб'єктивні явища — нудота, блювота, втрата чи посилення, апетиту, смакові примхи (пристрасть до солоної чи кислої їжи, до крейди і т.п.), зміни нюхових відчуттів (огида до запаху м'ясної їжі, табачного диму тощо), легка стомлюваність, сонливість і т.д.; 2) об'єктивні явища — збільшення обводу живота, пігментація шкіри лиця, білої лінії жи­вота, зоннішніх статевих органів і посилення пігментації сосків та на­вколо них, рубці вагітних тощо.

2. Імовірні ознаки — це об'єктивні ознаки, які визначаються з боку статевих органів, молочних залоз, а також за допомогою біологічних реакцій на вагітність. Вони характерні для вагітності, хоча іноді можуть виникати і з інших причин. Це припинення менструацій у дітородному віці жінки, збільшення молочних залоз і виділення з сосків молозива чи молока, розпушення і ціаноз присінку вагіни, самої вапни і шийки матки; збільшення і розм'якшення матки, зміна її форми; підвищення скоротливої здатності матки, визначене при бімануальному дослідженні (короткочасне ущільнення розм'якшеної матки); позитивні біологічні реакції на вагітність.

Із ознак, які свідчать про зміни форми і консистенції матки у зв'язку з вагітністю, найважливішими є такі.

Ознака Гентера: при вагінальному дослідженні у ранні строки вагітності на передній поверхні матки, точно по середній лінії її, зна­ходять гребенястий виступ, який не поширюється ні на дно, ні на задню поверхню матки, ні на шийку.

Ознака Горвіц-Гегара- при вагінальному дослідженні виявляється розм'якшення в ділянці перешийка, внаслідок чого тут легко сходяться пальці внутрішньої і зовнішньої руки. Шийка відчувається як більш щільне тіло.

Ознака Піскачека- при вагінальному дослідженні контури дна мат­ки і області її кутів виявляються неправильними: той кут, який відповідає місцю імплантації яйця, вибухає значно більше за протилеж­ний. Вся матка виявляється несиметричною.

Ознака Снєгірьова- при вагінальному дослідженні вагітної матки вона внаслідок механічного подразнення починає під пальцями скоро­чуватися і стає більш щільною.

До імовірних ознак вагітності належать біологічні реакції на вагітність, які базуються на визначенні в сечі хоріонічного гонадотропіну (ХГЛ). ХГ'Л виділяється трофобластом, потім хоріоном, плацентою. Виділення починається з 7 — 8-го дня після запліднення, тому лабора­торна діагностика можлива після цього строку. Для дослідження треба брати ранкову сечу, в якій спостерігається найбільша концентрація гор­мону, оскільки метод має певний поріг чутливості. Треба підкреслити, що хоча ХГЛ продукується трофобластом, реакція належить лише до імовірних ознак тому, що при такому патологічному стані як хоріонепітеліома також спостерігаються позитивні реакції на ХГЛ. Треба звернути увагу на те, що після переривання вагітності реакції залиша­ються позитивними протягом 7-10 днів, а при патологічних станах (хвороби трофобласту) - 2-4 місяці. Нижня межа чутливості методу - 5 МЕ/л.

3. Вірогідні ознаки є переконливим доказом наявності вагітності в обстежуваної жінки. Всі ознаки цієї групи мають тільки об'єктивний характер і походять тільки від плода. До них належать ворушіння плода, які визначаються рукою чи при вислуховуванні (а не такі, що відчуває сама вагітна); вислуховування серцевих тонів плода; промацування ча­стин плода (голівки, ніжок, сідниць, ручок, плечків); визначення плода за допомогою УЗД; електрокардіографія та фонокардіографія плода.

Розмір матки протягом перших З місяців вагітності, коли вона перебуває ще в порожнині малого таза, визначається при дворучному гінекологічному дослідженні, надалі при пальпації живота — за висотою стояння дна матки.

При встановленні діагнозу вагітності точність строку залежить від раннього звертання жінки до жіночої консультації. Рекомендується при первинному огляді обстежувати жінку двом спеціалістам-акушерам. Зва­жаючи на труднощі визначення строку запліднення, діагноз вагітності встановлюється з інтервалом в тиждень, наприклад, вагітність 8-9тижнів.

ВИЗНАЧЕННЯ ПІЗНІХ СТРОКІВ ВАГІТНОСТІ

А. За першим днем останньої менструації. Припустимий день пологів визначається шляхом додавання 280 днів до першого дня остан­ньої менструації. Зручніше від першого дня останньої менструації відняти 3 місяці і додати 7 днів.

Б. За першим ворушінням плода. У жінок, які народжують вперше, до дати першого ворушіння плода (20 тижнів) додають 20 тижнів (4 календарних міс + 18 днів). У жінок, які народжують вдруге, до першого ворушіння (18 тижнів) додають 22 тижні (5 календарних місяців + 1 день).

В. За розміром матки (особливо у ранні строки вагітності). Висоту стояння дна матки над доком визначають сантиметровою стрічкою при спорожненому сечовому міхурі.

У різні строки вагітності розмір матки в середньому дорівнює:

4 тижні — розміру курячого яйця;

8 тижнів — розміру жіночого кулака;

12 тижнів- 3 см вище за лоно (з голівку новонародженого);

16 тижнів — 12 см вище за лоно (посередині відстані між пупком та лоном);

20 тижнів — 16 см вище за лоно (на 2 поперечника пальця нижче пупка);

24 тижні -20 см вище за лоно (на рівні пупка);

28 тижнів - 24 см вище за лоно (на 2—2,5 поперечника пальця вище пупка);

32 тижні — 28 см вище за лоно (посередині відстані між пупком та мечоподібним відростком);

36 тижнів-32 см вище за лоно (на рівні реберної дуги);

40 тижнів — 32-34 см (посередині відстані між пупком та ме­чоподібним відростком).

Треба звернути увагу на диференціально-діагностичні ознаки 32- і 40-тижневої вагітності.

Слід підкреслити, що висота стояння дна матки теж залежить від розмірів плода, положення його в матці, багатоплідності та інших даних.

У кінці 1-го місяця (4 тижні) зародок у зігнутому стані має довжину 1-1,5 см, плідне яйце — розміром з грецький горіх. За зовнішнім виглядом ще не відрізняється від зародків тварин.

У кінці 2-го місяця (8 тижнів) довжина плода становить 2-2,5 см, голівка ще дуже велика відносно тулуба, кінцівки характерно розчленовані, зародок має Людин подібний вигляд.

У кінці 3-го місяця (12 тижнів) довжина плода 9-10 см, маса – 20- 25 г. Плод набуває зовнішнє людського обрису, починають диференціюватися зовнішні статеві органи.

У кінці 4-го міс (16 тижнів) довжина плода становить 15-17 см, маса — 120 г, стать виразно розрізнюється.

У 5 місяців (20 тижнів) довжина плода 25—26 см, маса — 280 г. Голова порівняно з тулубом залишається великою, на ній з'являється волосся і пушок по всьому тілі. Починає відкладатися підшкірний жир. Плід, народжений живим, здатен робити поверхові дихальні рухи, проте не життєздатний, ознаки життя швидко згасають.

У кінці 6-го місяця (24 тижні) довжина плода становить 28-30 см, маса — 680 г. Кількість підшкірного жиру збільшується, пушок по всьому тілі виявляється добре. Шкіра вкрита сироподібним мастилом. Плід, народжений у цьому періоді живим, дихає і ворушить кінцівками, але швидко гине.

У 7 місяців (28 тижнів) довжина плода 35-36 см, маса 750-1000 г. Шкіра тонка червона, підшкірна жирова клітковина ледве виражена, внаслідок чого плід має старечий вигляд. Плід, народжений живим, рухається, дихає і слабко пищить. Деякі з таких плодів при належному догляді можуть вижити.

У 8 місяців (32 тижні) довжина плода 40—42 см, маса — 1500 г. і більше. Шкіра вкрита рясним пушком, підшкірна жирова клітковина виражена слабко, внаслідок чого шкіра має рожевий колір. Зінична перетинка відсутня. Обличчя плода зморщене. Плід життєздатний. .

В 9 місяців (36 тижнів) довжина плода 45-46 см, маса — близько 2500 г. Підшкірна клітковина виражена добре, за зовнішнім виглядом плід мало відрізняється від доношеної дитини. Новонароджені в цьому віці добре дихають, голосно кричать, добре беруть груди і, як правило, залишаються живими.

В 10 місяців (40 тижнів) довжина плода досягає 50-52 см, маса 3000-3500 г. Новонароджений вважається стиглим плодом і цілком життєздатний. ,

Існує взаємозв'язок між довжиною плода і строком вагітності. За формулою Ф.Н.Гаазе, кількість лунних місяців до 5 місяців вагітності, піднесена до квадрата, дорівнює довжині плода в сантиметрах, кількість лунних місяців після 5 місяців вагітності, помножена на 5, дорівнює довжині плода в сантиметрах.

Г. За формулою Скульського: X=(L*2)-5/5

де х — припустимий строк вагітності; L — довжина плода в матці при вимірюванні тазоміром; 2 — коефіцієнт подвоєння; 5 в чисельнику — товщина стінки матки; 5 в знаменнику — цифра, на яку множать число місяців для одержання довжини плода (за формулою Гаазе).

Д. За ф-лою І.Ф.Жорданіа:.X=L+C ,

де х -.строк вагітності, тижні; L — довжина плода в матці, вимірювана тазоміром; С — лобно-потиличний розмір.

Е. В зв'язку з тим, що в Україні допологова відпустка надається в 30тижнів вагітності, саме цей строк має бути найточніше визначений лікарем жіночої консультації.В районах, які постраждали від наслідків аварії на ЧАЕС, допологова відпустка надається в 28 тижнів вагітності. Ознаки, характерні для вагітності 30 тижнів

висота стояння дна матки, см 26-28 . обвід живота, см 80-85

прямий розмір голівки, см- 9

довжина плода, см 37-38

форма пупка вагітної-втягнутий

Ж. Ультразвукове дослідження дозволяє з точністю визначити строк вагітності за БПР голівки, діаметром грудної клітки, довжиною і обводом стегна, куприко-тім'яним розміром.

БІОМЕХАНІЗМ ПОЛОГІВ ПРИ ПЕРЕДНЬОМУ ТА ЗАДНЬОМУ ВИДАХ ПОТИЛИЧНОГО ПЕРЕДЛЕЖАННЯ

Особливості в положенні голівки плода при потиличному передлежанні:

1) положення голівки до початку пологів не індиферентне, а трохи зігнуте, тобто потилиця і мале тім'ячко нижче за велике;

2) стрілоподібний шов розміщується трохи в косому розмірі у вході до малого таза, оскільки поперечний розмір входу до таза проходить близько до крижової кістки, і м'язи дещо звужують задньобічні відділи таза;

3) зазначають залежність біомеханізму пологів

а) від структури кістково-тазового кільця — звуження його в задньобічних відділах за рахунок м'язів і особливостей структури малого таза; б) від здатності голівки до конфігурації.

Викладання біомеханізму пологів проводиться за Красовським.

Біомеханізм пологів — це комплекс поступальних, обертальних, згинальних і розгинальних рухів, які робить плід, проходячи пологовим каналом. Біомеханізм пологів складається з чотирьох моментів.

І момент- згинання голівки та опускання її в площину входу до малого таза. Це поворот голівки навколо своєї поперечної осі. Внаслідок згинання голівки мале тім'ячко розміщується на нижньому полюсі передлеглої частини, наближаючись до провідної лінії таза, і стає «ведучою частиною». Через те згинання голівка проходить через таз найменшим обподом, який дорівнює 32 см.

Згинання голівки найбільш просто пояснюється законом двоплечої підойми. Поступальні рухи голівки тривають безперервно, аж до народ­ження дитини. Протягом цього моменту голівка конфігурується.

ІІ момент- внутрішній поворот голівки, він здійснюється при переході її з широкої у вузьку частину малого таза. Голівка поволі повертається навколо своєї осі так, що потилиця напрямлена до симфізу, а обличчя — до крижової кістки. При цьому стрілоподібний шов посту­пово змінює своє положення, переходячи з поперечного розміру у косий, потім з косого — у прямий розмір виходу таза.

При першій позиції стрілоподібний шов проходить через правий косий розмір, при другій — через лівий косий розмір таза.

Внутрішній оберт голівки плода є наслідком пристосування най­менших її розмірів до найбільших розмірів таза, а також опору посту­пальному рухові голівки з боку м'язового апарата таза.

ІІІ момент- розгинання голівки в площині виходу. Стрілоподібний шов збігається з прямим розміром виходу таза. Точка фіксації утворюється між серединою нижнього краю лобкового зчлену­вання і підпотиличною ямкою. Навколо цієї точки здійснюється розги­нання голівки, а клінічне це супроводжується народженням лоба, обличчя, підборіддя. Під час врізування та прорізування голівки тулуб просувається до малого таза, причому поперечний розмір плечків всту­пає в один з косих розмірів входу до малого таза. При першій позиції плечка займають лівий косий розмір входу, при другій — правий косий розмір входу до малого таза.

На тазовому дні плечка роблять внутрішній поворот, подібно до повороту голівки плода. Закінчивши оборот, плечка встановлюються прямим розміром в прямому розмірі площини виходу таза. Цей оборот плечків передається голівці, яка народилася, що відповідає четвертому моменту біомехаиізму пологів.

IVмомент- внутрішній поворот плечків і зовнішній зворот голівки. Голівка при цьому обертається обличчям до стегна ма­тері: при першій позиції — до правого, при другій — до лівого. Почи­нається народження плечків. Переднє плечко виступає під лобкову дугу і фіксується у нижнього краю симфізу. Точка фіксації — місце прикріплення дельтоподібного м'яза до плечової кістки. Навколо точки фіксації відбувається згинання тулуба і першим народжується заднє плечко, задня ручка. Після народження плечового пояса відбувається вигнання інших частин плода, народження яких не має спеціального біомеханізму, оскільки їх розміри значно менші за голівку і плічка.

Біомеханізм пологів при задньому виді потиличного передлежання

І момент - згинання і опускання голівки плода (не відрізняється від переднього виду потиличного передлежання).

ІІмомент — внутрішній поворот голівки плода: потилиця обертається не до симфізу, як при передньому виді потиличного перед­лежання, а до крижової кістки, обличчя обернене до симфізу. Слідом за потилицею повертається назад спинка плода. Таким чином, мале тім'ячко спрямоване в бік крижів, а велике — до симфізу. Стрілоподібний шов через однойменний з позицією косий розмір пере­ходить в прямий розмір виходу таза.

ІІІ момент — додаткове згинання голівки плода. Вона фіксується у середині нижнього краю симфізу ділянкою переднього краю великого тім'ячка, утворюється І точка фіксації, навколо якої звер­шується додаткове згинання, котре триває, доки не утвориться ІІ точка фіксації.

ІV момент — розгинання голівки. Подальше прорізування голівки відбувається внаслідок утворення нової, II точки фіксації між підпотиличною ямкою і верхівкою куприка. Таким чином, голівка на­роджується лицем з-під симфізу, вона прорізується трохи більшим об­водом, ніж обвід малого косого розміру.

V момент не відрізняється від четвертого моменту біомеханізму пологів при передньому виді потиличного передлежання.

Конфігурація голівки при задньому виді потиличного передлежан­ня доліхоцефалічна. До етіологічних моментів утворення заднього виду потиличного передлежання належать зміни форми і розмірів таза, а також голівки плода. Часто цей варіант спостерігається при малих, недоношених чи мертвих плодах.

Особливості клініки перебігу пологів при потиличному передле-жаниі заднього виду: більша тривалість пологового акту, ніж при пере­дньому виді потиличного передлежання; більша витрата пологових сил для надмірного згинання голівки; найчастіше виникають розриви про­межини, повторна слабкість пологової діяльності, гіпоксії плода тощо.

Прогноз пологів взагалі задовільний. Ведення пологів вичікуваль­не, однак завжди необхідно бути готовим до надання акушерської до­помоги чи операції.

КЛІНІЧНИЙ ПЕРЕБІГ ТА ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГ. ПОЛОГІВ

Перший період (період відкриття) - в початку перейм до повного (10 см) розкриття. Акцент слід зробити на відмінності в механізмі розкриття у вперше- та повторнонароджуючих, що призводить до різної тривалості першого періоду (у апершенароджуючих 12-14 годин, у повторнонароджуючих – 8-9 годин). Про ефективність перейм судять за їх інтенсивністю, тривалістю та частотою, а також за динамікою розкриття шийки матки та пересуванням персдлеглої частини плода.

Для оцінки цих параметрів крім мануального метода використо-вують кардіомоніторний контроль, визначення рівня стояння голівки за допомогою III та IV прийомів Леопольда та вагінального дослідження.

Рівень стояння голівки відносно таза породіллі:

рухома над входом до малого таза;

притиснута до входу в малий таз;

малим сегментом у вході до малого таза;

великим сегментом у вході до малого таза;

у порожнині малого таза (в широкій, вузькій його частині);

у площині виходу із малого таза.

Вагінальне дослідження в пологах обов'язково проводиться двічі: при прийомі у лікарню і після відходження вод (для своєчасної діагностики випадіння з відходячими водами пуповини та інших дрібних частин). Додатково це обстеження проводиться тільки за показаннями (небезпечність занесення інфекції до пологових шляхів та матки), Можна використовувати ректальне обстеження, яке дає досить повну додат­кову інформацію.

Вагінальне обстеження в пологах повинно нести максимальну інформацію: характер м'яких пологових шляхів, їх розтягуваність, піддатливість, детальну характеристику шийки матки (форма, розтягуваність, ступінь розкриття), характеристику плідного міхура, характер передлеглої частини, рівень її стояння, розміщення рубців і тім'ячок на голівці, наявність пологової пухлини; характеристику таза (наявність деформацій, діагональної коньюгати, наявність екзостозів). Необхідно дати поняття про плідний міхур, пояс зіткнення, який поділяє навко­лоплідні води на передні та задні. Своєчасним називається розрив плідного міхура при повному або майже повному розкритті маточного вічка (можливе передчасне або раннє).

При клінічній оцінці пологів треба дати уявлення про фактори, які дозволяють оцінити пологову діяльність: скорочувальну активність матки, стан шийки матки та швидкість її розкриття, швидкість просу­ванню передлеглої частини плода пологовим каналом. Скорочувальну активність матки слід оцінювати з допомогою зовнішньої або внутрішньої гістсрографії. При відсутності апаратури, яка реєструє ско­рочувальну активність матки, слід ураховувати час перейм, інтервал між ними. Стан шийки матки оцінюють при вагінальному дослідженні. Дати поняття про зрілість шийки матки. При цьому звертають увагу на консистенцію (ступінь розм'якшення) шийки матки, довжину її ва-гіналі ної частини, проходження каналу шийки матки та розміщення шийки відносно провідної вісі таза.

Темп розкриття шийки матки за нормами при перших пологах — 1—1,5 см/год з моменту зглажування, при повторних — 2—2,5 см/ год. Швидкість просування передлеглої частини пологовим каналом після розкриття 8—9 см: у впершенароджуючих І см/год, у повторнонарод­жуючих 2 см/год.

Принцип управління пертим періодом пологів передбачає заходи, спрямовані на зменшення травматизму шляхом регуляції пологової діяльності за допомогою спазмолітичних та знеболюючих засобів, своєчасним наданням відпочинку, обгрунтованою амиіотомією і прове­денням профілактичних заходів щодо плода.

У другому періоді пологів потрібно звернути увагу на максимально допустимі терміни його тривалості у вперше- та повторнонароджуючих, а також максимально допустиму тривалість стояння голівки в одній площині (не більш як 2 години для того, щоб не було тяжкого усклад­нення — утворення міхурно- та ректо-вагінальних нориць). Тривалість II періоду (період зганяння) пологів з моменту повного відкриття до 2 годин у внершенароджуючих та 1 година у повторнонароджуючих.

Треба зупинитися на важливих моментах II періоду:

потуги — скорочення маткової мускулатури, черевного пресу, діафрагми, тазового дна;

врізування голівки — поява голівки з статевої щілини лише під час потуги;

прорізування голівки — голівка не зникає після завершення по­туги.

Допомога по захисту промежини з метою: а) попередження роз­риву промежини; б) обережного виведення плода з пологових шляхів, охороняючи його від несприятливого впливу.

1. Перушкодження передчасного розгинання голінки.

2. Зменшення напруги промежини шляхом запозичення тканини З сусідніх ділянок.

3. Виведення голівки плода поза потугою (зняття м'яких тканин з голівки та розтягування вульварного кільця).

4. Регулювання потуг.

5. Звільнення плечового пояса та народження тулуба плода.

При проведенні II періоду пологів і наданні допомоги по захисту промежини слід вказати на необхідність чітких знань позиції плода, на недопущення надто активних поворотів голівки плода при фіксованому плечовому поясі.

Профілактика пологового травматизму матері та плода — це обе­режне ведення II періоду з наданням акушерської допомоги по захисту промежини, в процесі чого забезпечується правильний біомеханізм по­логів. При появі небезпеки розриву промежини своєчасно проводиться розтин тканин — епізіо- або перінеотомія. Різана рана загоюється швид­ше, і анатомія тазового дна поновлюється краще, аніж при розірваній рані.

Тривалість III періоду (послідовий період) пологів при відсутності кровотечі — 40 хвилин.

У цьому періоді пологів необхідно звернути увагу на механізм відшарування плаценти від стінок матки (за Шультце — з центру; за Дунканом — з краю) і об'єм крововтрати при цьому (фізіологічною вважається крововтрата до 0,5 % маси породіллі).

Тактика ведення III періоду має активно-вичікувальний характер та визначається в першу чергу об'ємом крововтрати.

Спостерігають за появою ознак відокремлення плаценти (Шреде­ра, Альфельда, Клейна, Довженко, Кюстнера-Чукалова). При їх наяв­ності приступають до виділення посліду (народжується після потуги або при застосуванні методів Абуладзе, Гентера, Креде-Лазаревича). Актив­не ведення III періоду пологів (ручне відділення плаценти та виділення посліду, введення тономоторних засобів) показано при наявності пока­зань, а також у породіль з ризиком кровотечі.

Визначати крововтрату потрібно об'єктивна — шляхом вимірю­вання кількості крові мірною колбою і зважування всіх змочених кров'ю пелюшок. Крім того, беруть до уваги такі показники як пульс, АТ, ЦВТ, час зсідання крові та ін.

Цілість посліду встановлюється візуально.

Перший туалет новонародженої дитини починається з запобігання аспірації вмісту верхніх дихальних шляхів (відсмоктування вмісту ще при прорізуванні голівки, потім відразу після народження, до першого подиху); профілактики ранової інфекції через пуповинами залишок (дворазова обробка пуповини), попередження інфікування через слизові оболонки (очі, вульва у дівчаток). З цією метою кон'юнктиву обробляють 30 % розчином альбуциду (або іншим антибактеріальним препаратом) відразу після народження, а потім двічі з двогодинним інтервалом.

Особливу увагу звертають на зігрівання новонародженої дитини, не допускаючи втрати нею теплоти.

Оцінюється стан новонародженого за шкалою Апгар через 1-5-10 хвилин після народження (серцебиття, дихання, шкірні покриви, тонус, рефлекси). При оцінці 10 — 8 балів стан добрий, 7 — задовільний, менше 7 — гіпоксія.

Закінчуються пологи оглядом статевих шляхів і відновленням їх цілості

КЛІНІКА ФІЗІОЛОГІЧНОГО ПІСЛЯПОЛОГОВОГО ПЕРІОДУ

У післяпологовому періоді особливу увагу звертають на стан жінки (пульс, температура, АТ), стан матки (розміри, висота стояння її дна, поперечник, консистенція, чутливість при пальпації), характер лохій (кількість, колір, запах, відповідність дню післяпологового періоду), функцію молочних залоз (наявність ущільнень, якісна відмінність молозива від молока). Треба проводити нагляд за молочними залозами, режимом годування, раннім прикладанням новонародженого до грудей, лікувати гіпогалактію. Звертають увагу на функцію суміжних органів визначають причини затримки сечі у породіль, вплив переповненого сечового міхура на скорочення матки. ЛФК у післяпологовому періоді для нормалізації функціонування органів черевної порожнини і статевого апарата, черевного пресу; нагляд за швами промежини (породіллі дозволяється ходити через 12 год після фізіологічних пологів, при наявності швів — до кінця двох діб). Призначають туалет, кварцювання швів, очисну клізму чи проносний засіб, термін зняття швів - V доба. Треба своєчасно виявляти ознаки інфікування -інфільтрацію, почервоніння. Необхідно своєчасно переводити породіль запальними ускладненнями в обсерваційне відділення. Слід обгрунтувати необхідність забору мазків з трьох типових місць на 3—5-у добу після пологів для виявлення гонореї.

ПОЛОГИ ПРИ ТАЗОВОМУ ПЕРЕДЛЕЖАННІ

Біомеханізм пологів

1. Встановлення сідниць (стискання та опущення їх), міжвертельна лінія перебуває в одному з косих розмірів.

2. Внутрішній поворот сідниць. Починається при переході з ши­рокої у вузьку частину порожнини малого таза, закінчується в площині виходу, коли міжвертельна лінія стає в прямому розмірі виходу.

3. Бокове згинання хребта в попереко-крижовому розмірі. Точка фіксації між нижнім краєм симфіза та красм клубової кістки передньої сідниці. Народження задньої сідниці, а потім передньої в прямому розмірі.

4. Внутрішній поворот плечків (з косого розміру в прямий), та зв'язаний з ним зовнішній поворот тулуба. Плід народжується до пуп­кового кільця, потім до нижнього кута лопаток.

5. Бокове згинання в шийно-грудному відділі хребта. Першою при тазових передлежаннях завжди родиться передня ручка, переднє плечко, яке стає під симфізом і утворюється точка фіксації між акроміальним відростком передньої лопатки плода та лобковим сполученням матері.

6. Внутрішній поворот голівки. Сагітальний шов переходить в прямий розмір виходу з малого таза, підпотилична ямка фіксується під

лобком.

7. Згинання голівки навколо точки фіксації. Першим народ­жується лице, потім потилиця,

При нижніх передлежаннях біомеханізм той самий, тільки пер­шими з статевої щілини з'являються не сідниці, а ніжки.

У процесі опитування студентів виявляються особливості перебігу пологів при тазових передлежаннях, можливі ускладнення (передчасне та раннє відходження навколоплідних вод, випадіння дрібних частин плода, пуповини, слабкість пологової діяльності, внутрішньоутробна гіпоксія плода, спастичне скорочування внутрішнього вічка шийки мат­ки, ендометрит в пологах та ін.). Треба звернути увагу на заходи, що попереджають ці ускладнення. Проводити це слід ще в жіночій кон­сультації (госпіталізація за 1—2 тижні до пологів).

Профілактику ускладнень в пологах слід починати з появою пер­ших перейм (суворий постільний режим, положення на боку на місці розміщення спинки плода, своєчасна стимуляція пологів, профілактика внутрішньоутробної гіпоксії плода).

Особливої уваги заслуговує період зганяння, коли через втручання в природній перебіг пологів виникають такі ускладнення, як закидання Ручок, спазм внутрішнього вічка, утворення заднього виду, гіпоксія

Плода.

Розрізняють три ступеня закидання ручок: І — ручка запрокинута попереду вушка, II — на рівні вушка, III — позаду вушка плода. Закидання ручок належить до ускладнень пологів так само як задній вид при тазовому передлежанні. Найчастіше в цих випадках настаї тяжка гіпоксія плода внаслідок затяжного народження голівки.

З метою попередження названих ускладнень пологи при чист сідничному передлежанні ведуть за методом Цов'янова. Слід підкреслити, що ручна допомога — не операція, вона є допомогою лікаря і при самостійному народженні плода при тазовому передлежанні.

Розпочинають надання ручної допомоги в момент прорізування сідниць; сідниці, які народжуються, підтримують без будь-яких спроб витягування плода. Головна ціль — допомагати нормальному члено-розміщенню плода, не дати ніжкам передчасно народитися, для цього великими пальцями їх утримують притиснутими до тулуба плода. Інші чотири пальці розміщують на крижі плода. В міру народження плода руки пересувають по тулубу плода до задньої спайки роділлі. В косому розмірі тулуб народжується до нижнього кута передньої лопатки, пле­човий пояс встановлюється в прямому розмірі. В цю мить треба цілеспрямовано направляти сідниці на себе, щоб полегшити самостійне народження з-під лобкової дужки переднього плечка. Для народження задньої ручки плід знову піднімають догори.

Ввійшовши в малий таз в косому розмірі, голівка плода затримує своє внутрішнє повернення, опускається на тазове дно і при добрій пологовій діяльності народжується самостійно, при цьому акушер піднімає тулуб плода догори, до лобка роділлі (виведення голівки за Брахтом). При утрудненнях, які виникають під час народження плечо­вого поясу, а тим більше при закиданні ручок, слід перейти до звільнення плечового поясу і голівки плода при змішаних сідничних та нижніх передлежаннях плода. Починати надання цієї допомоги слід після народження плода до нижнього кута передньої лопатки . Першою звільняється задня ручка плода, причому одноіменна рука акушера вводиться з боку спинки плода, два пальці ковзають по плечку для досягнення ліктьового згину.

Тулуб, відведений в бік, протилежний позиції, при досягненні ліктьового згину виводять в середнє положення і, натискуючи на ліктьовий згай, вмивальним рухом із статевої щілини виводять ручку. Долонями двох рук разом із звільненою ручкою охоплюють з боків тулуб плода «човником» і повертаючими рухами повертають так, щоб передня ручка перейшла з-під лобка в заднє положення, аби зберігся передній вид.

Аналогічно звільняють другу ручку, після чого плід садять в позу «наїздника» на звільнену руку акушера, головка плода в цей час пере­ходить р прямий розмір. Середній палець цієї руки вводять в рот плода, легким потискуванням на нижню щелепу забезпечують згинання голівки. Вказівний та середній палець другої руки захоплюють вилкоподібно плечовий пояс плода зверху (обережно ключиці!). Цією ж рукою проводять тракції на себе вниз (до появи волосяної частини голівки та утворення точки фіксації між підпотиличною ямкою та лобком), а потім догори.

Для запобігання притиснення голівкою плода пуповини після на­родження тулуба до нижнього кута лопатки подальше народження плода не повинно тривати більше за 5—7 хвилин.

. Для попередження гіпоксії пло­да необхідно вжити таких заходів:

1) часте вислуховування серцебиття плода (після кожної перей­ми);

2) пудендальна анестезія;

3) використання профілактичних препаратів;

4) введення роділлі но-шпи (2,0) чи атропіну (0,1%—1,0 або 0,25 на 0,1% розчині атропіну в 20 мл 40% розчину глюкози внутрішньовенно на початку II періоду пологів та безпосередньо перед народженням плода).

5) введення у сідницю плода атропіну (0,1% — 0,1) на початку врізування сідниць, який знімає рефлекторне збудження дихального та судинного центрів, попереджає внутрішньоутробну гіпоксію.

Описаним методом ведуться лише необтяжені пологи в тазових передлежаннях.

Ручну допомога, запропоновану Цов'яновим для ведення пологів при ножних передле­жаннях, мета ручної допомоги — перешкоджати народженню ніжок плода до повного відкриття шийки матки і тим самим водночас допомагати підсиленню пологової діяльності.

При повному відкритті шийки матки, коли сідниці вже спустилися на тазове дно, ніжки не утримуються, плід самостійно народжується до нижнього кута лопаток, а далі звільнюється плечовий пояс і голівка класичною ручною допомогою.

ВУЗЬКИЙ ТАЗ

Анатомічно вузький таз — це такий таз, у якого всі або один із головних розмірів зменшений не менш як на 1,5—2 см. Це поняття анатомічне і належить як до вагітності, так і до періоду після вагітності.

Форми таза, які зустрічаються часто

1. Загальнорівномірнозвужений таз.

2. Поперечнозвужений таз.

3. Плоский таз: а) простий плоский; б) плоскорахітичний.

4. Загальнозвужений плоский таз.

Форми таза, які зустрічаються рідко

1. Косозміщений, косозвужений таз.

2. Воронкоподібний таз.

3. Кіфотичний таз.

4. Спондилолістичний таз.

5. Остеомалятичний таз.

6. Таз, звужений пухлинами та екзостозами.

Розрізняють 4 ступені звуження:

І — істинна кон'югата менша за 11, більша за 9 см,

II — істинна кон'югата менша за 9, більша за 7 см.

ІІІ — істинна кон'югата менша за 7, більша за 5 см.

IV — істинна кон'югата дорівнює 5 см та менше.

Пологи через природні пологові шляхи при III та IV ступенях звуження неможливі. Якщо зовнішня кон'югата 18 см та менше, таз вважають анатомічно вузьким. У такому випадку необхідно провести додаткові вимірювання для вирішення питання про клінічну відповідність таза розмірам плода та можливості пологів через природні пологові шляхи. Додаткові виміри: 1) обвід живота; 2) обвід таза; 3) об­від променезап'ястного суглоба (індекс Соловйова); 4) форма та розміри ромба Міхаеліса; 5) висота симфізу; 6) два розміри виходу з малого таза; 7) бокові кон'югати; 8) діагональна кон'югата; 9) косі розміри великого таза; 10) істинна кон'югата; 11) розміри плода (довжина, маса, прямий розмір голівки).

Якщо оцінити всі ці розміри, можна скласти план ведення пологів, однак слід зазначити, що результат пологів залежить від таких мо­ментів, як розмір таза, плода (довжина, маса), прямий розмір голівки, характер вставлення голівки, конфігурація голівки, характер пологової Діяльності, час відходження вод. Всі ці дані не можна заздалегідь пе­редбачити, тому питання про подальше ведення пологів та характер оперативного втручання нерідко вирішується лише в динаміці пологів шляхом спостереження, повторних зовнішніх та вагінальних досліджень. Жінок з вузьким тазом треба госпіталізувати за два тижні до пологів.

Особливості біомеханізму пологів при загальнорівномірнозвуженому тазі

Загальнорівномірнозвуженим тазом (ЗРЗ) називається такий таз, всі розміри якого зменшені на однакову кількість сантиметрів. Наприк­лад: нормальний таз – 25-28-31-20; ЗРЗ таз – 22-25-28-17. Біомеханізм пологів при ЗРЗ тазі такий самий як і при нормальних розмірах таза, але кожний з моментів більш різко виражений; його особливості:

1) максимальне згинання голівки при вході до малого таза;

2) вставлення голівки при вході до малого таза сагітальним швом в косому розмірі;

3) різко виражена доліхоцефалічна конфігурація голівки;

4) фіксація голівки плода підпотиличною ямкою проходить не до нижнього краю симфізу, а біля гілок лобкової кістки, що призводить до більшої травматизації промежини.

Проходження голівки при вузькому тазі в зв'язку з максимальним згинанням і доліхоцефалічною конфігурацією потребує більше часу, аніж при нормальному тазі.

Особливості біомеханізму пологів при поперечно звуженому тазі

Поперечно звужений таз характеризується зменшенням попереч­них розмірів таза на 0,5—1 см і більше при нормальному (або збільшеному) розмірі істинної кон'югаги. Діагноз ставиться при УЗД, оскільки клінічні ознаки, в тому числі і виміри великого таза, недостат­ньо інформативні. Діагностичне значення має зменшення поперечного розміру ромба Міхасліса.

При збігу зменшення поперечних розмірів таза зі збільшенням істинної кон'югати нерідко утворюється високе пряме стояння голівки.

Якщо потилиця спрямована до симфізу, голівка невелика, поло­гова діяльність добра, голівка сильно згинається, проходить в зігнутому стані (сагітальний шов в прямому розмірі) через всі площини таза і народжується як при передньому виді потиличного передлежання.

Якщо потилиця обернена назад, повернення зігнутої голівки на 180° може статися в порожнині таза (лише при невеликій голівці та енергійній пологовій діяльності), і вона прорізується в передньому або задньому виді. При високому прямому стоянні голівки (особливо при задньому виді) виникають ускладнення, які є показанням до кесарського розтину.

Особливості біомеханізму пологів при плоскому тазі

Простий плоский таз — таз, у якого всі прямі розміри зменшені. Він утворюється внаслідок зміщення крижів до лона. Наприклад: нор­мальний таз 25-28-31-20, простий плоский таз 25-28-31-18, пло-скорахітичний таз 26-26-31-17.

Плоскорахітичний таз — таз, деформований в зв'язку з захворю­ванням рахітом.

Особливості біомеханізму пологів при простому плоскому та пло-скорахітичному тазах майже однакові.

Перша особливість — вставлення голівки сагітальним швом в поперечному розмірі входу до малого таза та довге стояння тут.

Друга особливість — незначне розгинання голівки при вході до малого таза.

Третя особливість — бокове нахилення голівки (асинклітичне вставлення). Розрізняють передній (Негелевський) асінклітизм та задній (Літцманівський) асинклітизм (несприятливий).

Четверта особливість — брахіоцефалічна конфігурація голівки. Розбіжності біомеханізму пологів при плоских тазах полягають в тому, що при простому плоскому тазі внутрішнє повернення голівки завер­шується на тазовому дні, а при ;плоскорахітичному — на межі широкої та вузької площини малого таза, оскільки в останньому випадку зву­жений тільки вхід до малого таза.

При простому плоскому тазі труднощі, які відчуває голівка при вході до таза, мають місце і в порожнині, і в виході з таза, оскільки прямі розміри звужені у всіх площинах. Часто виникає низьке попе­речне стояння стрілоподібного шва. При плоскорахітичному тазі голівка плода, проходячи площину входу до малого таза, далі дуже швидко (іноді кілька хвилин) спускається на тазове дно та народжується, оскільки прямі розміри порожнини та виходу навіть збільшені, що знач­но збільшує травматизм плода.

Під терміном «клінічне вузький таз» розуміємо несумісність між голівкою плода та тазом роділлі, незалежно від розмірів останнього. Найчастішою причиною клінічно вузького таза є великі розміри плода, Для якого анатомічне нормальні розміри таза стають малими. Це по­няття клінічне і визначається в пологах при добрій пологовій діяльності, водах, що відійшли, та достатньому розкритті шийки матки, голівці, що вставилась.

Діагностичні ознаки клінічно вузького таза:

1) особливості механізму пологів;

2) виражена конфігурація голівки плода;

3) ознаки Вастена та Цангейместера

4) відсутність руху голівки при повному відкритті та енергійній пологовій діяльності;

5) симптоми притискання сечового міхура;

6) симптоми загрози розриву матки.

У процесі пологів при вузькому тазі можуть виникнути такі уск­ладнення, як передчасний вилив навколоплідних вод, слабість пологової діяльності, розрив матки, внутрішньоутробна гіпоксія плода.

Ведення пологів при вузькому тазі являє собою відповідальну та складну задачу. Це пов'язано з тим, що при анатомічне вузькому тазі пологі можуть бути: а) нормальними; б) обтяженими, але закінчитися сприятливо при наданні правильної допомоги; в) дуже тяжкими, з ус­кладненнями, небезпечними для роділі та плода, В таких випадках, як правило, виникає необхідність оперативного розродження.

При І ступеню звуження та середніх розмірах плода пологи ведуть очікувально, ретельно наглядаючи за їх динамікою, станом роділлі та плода. При II та ІІІ ступенях звуження показаний плановий кесарський розтин, а при мертвому плоді — плодоруйнівна операція; IV ступінь звуження таза, незалежно від стану плода, є абсолютним показанням для кесарського розтину.

БАГАТОПЛІДДЯ. БАГАТОВОДДЯ

Розрізняють двійні двояйцеві, які утворюються від запліднення двох яйцеклітин, та однояйцеві — з однієї яйцеклітини в результаті атипового дрібнення яйця. Співвідношення двояйцевих до однояйцевих двоєн 1:1.

Для більш повного розуміння процесів, що призводять до дозрівання кількох яйцеклітин, слід нагадати про овогенез.

Походження двояйцевих двойнят (багатояйцевих близнюків) може бути таким: а) одночасне дозрівання та овуляція двох та більше фолікулів в одному яєчнику; б) дозрівання двох та більше фолікулів та овуляція в обох яєчниках; в) запліднення двох та більш яйцеклітин, які дозріли в одному яєчнику.

Ці дані підтвержуються під час оперативних втручань, коли ви­являються два та більше квітучих жовтих тіл.

Причина дозрівання одночасно кількох яйцеклітин — підвищена кількість фолікулостимулюючого гормону (ФСГ). Це може бути спад­коємне детерміновано, а також наслідком медикаментозної дії (лікування кломіфеном чи клостилбегідом, або відміна синтетичних естроген-геега-тенних препаратів).

Однояйцеві двійні можуть бути двоамніотичні та моншмніогичні. При цьому необхідно дати характеристику плодів при одно- та двояй­цевих двійнях, а також назвати особливості плідних оболонок.

Походження однояйцевих (монозиготних) близнюків пов'язане з поділом єдиного ембріонального зачатку на дві ча більше частин. Якщо розподіл відбувся в перші три дні після запліднення, Іюзиивасться дво-хорілльиа вагітність, якщо на 3—8-у добу, тобто до появи плідного міхура, розвивається вагітність з монохоріалмшм дьоамніотичним послідом, на 9—12-у добу — монохоріальма моноамнісгична вагітність. Після 15-ї доби повний розподіл ембріональних зачатків неможливий і розвиваються зрощені близнюки.

У більшості випадків виникнення оджншцеиих блкзнюкіь розподіл зародкових листків відбувається до 8-го дня (моїюхоріальний дво амніо пічний послід).

Слід зупинитися на теоріях „зверхзародження” та „зверхзапліднення”. Зверхзародження — це запліднення яйцеклітин різних овуляційних періодів, тобто з'явлення нової вагітності при наявності вже існуючої. Зверхікіпліднення — запліднення двох або кількох яйцеклітин, які виділились під час однієї овуляції, сім'ярідиною різних батьків.

Ускладнення перебігу багатоплідної вагітності:

1) передчасні пологи(у 50 % випадків);

2) гестози вагітних зустрічаються значно частіше, ніж при од-ноплідній вагітності;

3) багатоводдя (досить часте ускладнення).

Діагностика бзгатопліддя в першій половині вагітності досить важка, легша — у другій половині. При цьому слід звертати увагу на невідповідність розмірів матки строку вагітності, ознаки гестозу, набряки, задишку. Обвід живота — більший за 100 см, при пальпації багато дрібних частин, дві голівки, дві спинки, при аускультації два або більше фокусів серцебиття плода та зона «мовчання» між ними, різна частота серцебиття. Висота стояння дна матки більша, ніж при одноплідній вагітності. При вимірюванні довжини плода тазовимірювачем - більша довжина плода при невеликій голові. Для постановки діагнозу та визначення розмірів та положення плодів використовують УЗД.

Дані об'єктивного дослідження: характерна форма матки -сідлоподібна (заглиблення в області дна), наявність на матці подовжньої поперечної або косої борозни від положення плода.

Варіанти можливих положень плодів

1. Обидва плода у поздовжньому положенні.

2. Обидва плода у поперечньому положенні.

3. При поздовжньому положенні плодів вони можуть бути в різних передлежаннях (обидва у головному, обидва у тазовому, один у голо­вному, другий у тазовому та навпаки).

Проходження пологів при багатоплідді небезпечне ускладненнями:

а) слабість пологової діяльності, затягнутий перший період, затяг­нутий другий період;

б) відшарування та виділення посліду до народження другого пло­да, як наслідок — внутрішньоутробна загибель другого плода;

в) кровотеча у третьому періоді пологів, у ранньому післяпологовому періоді;

г) колізія близнюків;

д) поперечне положення другого плода;

е) субінволюція матки в післяпологовому періоді.

Прогноз пологів при багатоплідній вагітності менш сприятливий, ніж при наявності одного плода.

Проведення пологів при багатоплідді

У першому періоді пологів треба уважно спостерігати за станом раділі та плодів.

Якщо існує багатоводдя, показний розтин плідного міхура при відкритті шийки матки на два пальці (4 см) та повільне випускання »од.

За показаннями проводять операції розродження: кесарський роз­тин, накладання акушерських щипців, витягання за тазовий кінець, Акушерський поворот при поперечному положенні другого плода. Якщо після народження першого плода другий не народився протягом 10—15 хвилин, показаний розтин плідного міхура другого плода. Якщо після народження першого плода почалась кровотеча або виникла гіпоксія Плода, необхідно негайне розродження. Особливо небезпечний III період йологів та ранній післяпологовий період. При наявності кровотечі пока-іане негайне втручання.

Після народження проводять старанний огляд для з'ясування цілості плаценти та оболонок, виду двійнят (одно- або двояйцеві).

При однояйцевій двійні плоди завжди однієї статі, існує загальний Хоріон, при двояйцевій плоди можуть бути різностатеві, у кожного з них існують свої хоріальна та амніотична оболонки.

У післяпологовому періоді необхідне дбайливе спостереження за породіллями, профілактика та лікування субінволюцій матки.

Багатоводдя

Друга половина заняття присвячується вивченню патогенезу, клініки, діагностики та лікуванню багатоводдя.

У нормі кількість навколоплідних вод становить 0,5—1,5 л (2 л та більше — багатоводдя). Частота патології — 1%, Кількість вод може досягати 10 л та більше. Відрізняють гостре та-хронічне багатоводдя (перши, зустрічається рідко).

Етіологія багатоводдя вивчена недостатньо. Часто воно є усклад­ненням гестозу вагітних, тяжких серцево-судинних захворювань, вирод­ливістю плода, цукрового діабету, не виключається інфекційний характер захворювання, нерідко спостерігається при однояйцевих двійнях (при цьому у одного плода може бути багатоводдя, у друго­го — маловоддя).

За даними І. Л. Іванова, багатоводдя поліетіологічне (інфекція, виродливість плода, різні захворювання матері).

Клініка багатоводдя

При гострому багатоводді спостерігається швидке збільшення матки, біль у череві, задишка, загальне нездужання, прискорення пульсу) набряки, напруження матки. Часто настають передчасні пологи. Перебіг хронічного багатоводдя менш бурхливий, оскільки організм вагітної поступово пристосовується, але вагітність також може перерватися достро ково. Багатоводдя виявляється не раніше як у 5—6 місяців вагітності

Діагностика багатоводдя

Діагностика базується на характерних симптомах: надмірне збільшення та напруження матки, обвід живота більший за 100 см (ПО—120 см). Вагітна матка стає тугоеластичної консистенції, кулястої форми. Пальпація частин плода перешкоджена. Серцебиття плода погане або не прослуховується. Плід надмірно рухливий. Чітко визначається флюктуація. При вагінальному дослідженні визначається напружений міхур.

Лікування багатоводдя

Госпіталізація в антенатальне відділення, при гострому багатоводді — повільна евакуація вод, призначання антибіотиків, уважне ведення пологів, при неправильному положенні плода — акушерський поворот. У III періоді пологів та ранньому післяпологовому періоді – проф-ка кровотечі.

МИМОВІЛЬНІ АБОРТИ

Етіологія. Мимовільні аборти можуть бути зумовлені такими при­чинами, як захворювання матері, інфантилізм, інтоксикащя організму, ізоантигенна несумісність крові матері і плода. До етіологічних факторів належать порушення функцій залоз внутрішньої секреції та нервової системи, анатомічні і функціональні особливості, характерні для інфантилізму, гострі і хронічні інфекції, важкі гестози вагітності, заxворювання ССС та інших системи Серед етіологічних факторів окреме місце посідає істміко-цервікальна недостатність, за­пальні захворювання і ендокринні порушення внаслідок абортів. Неа­бияке значення мають многоплідна вагітність, аномалії розвитку і захворювання плода, передлежання плаценти, інші ускладнення вагітності, хромосомні порушення, генетичні ускладнення.

Клініка і діагностика. Мимовільним абортом (abortus spontaneous) є мимовільне переривання вагітності внаслідок різних факторів протягом перших 28 тижнів. Розрізняють мимовільне переривання вагітності в ранні (до 16 тижнів) і в пізні строки (до 27 тижнів). Повторні мимовільні аборти називаються звичним аборотм(abortus habitualis).

Залежно від ступеня розвитку процесу:

1) загрожуючий аборт (abortus imminens);

2) аборт, що почався (abortus incipiens);

3) прогресуючий аборт (abortus progrediens);

4) неповний аборт (abortus incompletus);

5) повний аборт (abortus completus).

Найчастіше вагітні із загрозою аборту підзначають біль у нижніх відділах живота, періодичні напруги матки. Кров'янисті виділення при загрожуючому аборті відсутні, тонус матки збільшений.

При аборті, що почався, біль більш виразний, з'являються кров'янисті виділення. Плідне яйце відшаровується на невеликому про­тязі, тому матка відповідає строку вагітності.

Прогресуючий аборт характеризується переймоподібними болями внизу живота, значною кровотечею. Канал шийки матки розкритий, плідне яйце перебуває у каналі шийки матки. Ця стадія може перейти у наступну (неповний та повний аборг). У цих випадках клінічні прояви прогресують, канал шийки матки розкритий, матка м'якої консистенції, розмір її менший за строк вагітності.

При неповному аборіі у матці залишаються плідні оболонки, плацента чи її частина. При повному аборті плідне яйце повністю виділяється з порожнини матки. Кровотеча припиняється.

Інфікований аборт, внаслідок його затяжного перебігу, може стати причиною генсралізованпх сепіичних захнорювань аж до септичної шоку. Розділяють неускладнений інфікований, ускладнений інфікований і септичний аборт.

При нагляді за перьбігом вагітності у жінок із загрозою переривання вагітності, в тому числі із звичним невиношуванням, засгосовуються діагностичні тести, які ще до клінічних проявів можуть свідчити про порушення перебігу вагітності:

1) вимірювання базальної температури у перші 12 тижнів вагітності (температура 37°С — на загрозу переривання).

2) цитологічне дослідження вагінальних виділень (1 — 2 рази на тиждень);

3) динамічне дослідження ХГ;

4) дослідження рівня плацентарного лактогена (ПЛ) у плазмі крові;

5) дослідження екскреції сумарних естрогенів, кількість яких зро-

стає зі строком вагітності;

6) визначення екскреції прегнандіолу (зниження рівня його у І триместрі вагітності — прогностичне негативна ознака загрози перери-«ання вагітності).

Велику інформативну цінність можуть дати результати УЗД: ви-явлення серцевих тонів плода, початок формування плаценти, вимірювання матки, плідного яйця, діагностика клінічних проявів за­грози переривання вагітності (наприклад, збільшення скорочувальної діяльності матки).

Протягом II і ІІІ триместрів вагітності характер скорочувальної діяльності матки можна визначити при застосуванні гістерографії і тоиусметрії.

Лікування повино бути комплексним і забезпечувати лікувально-охоронний режим:

а) постільний режим;

б) психотерапія, седативні засоби — відвар пустирника, валеріани, тріоксазин 0,3 г 2—3 рази на добу, тазепам 0,01 г, седуксен 0,005 1—2 рази

в) спазмолітична терапія — но-шпа 0,04 г 3 рази, баралгін 2,0 в/м 2 рази на добу;

г) патогенетичне обумовлена гормональна терапія залежно від причин загрози, гормональних показників, КПІ, строку вагітності. Зва­жаючи на негативний вплив естрогенних препаратів на розвиток ембріону, можливість їх тератогенної дії, від призначення їх вагітним, особливо у ранніх строках, треба стримуватись. В схему комплексного лікування включають турінал (по 0,005 г 1—2 рази на добу), хоріогонін (від 750 до 1000 од. 2 рази на тиждень), прогестерон (1,0 1% розчину внутрім'язево через день);

д) препарати, що зменшують скорочувальну діяльність матки (то-колітична терапія) — 10 мл 25% розчину магнію сульфату разом із 5 мл 0,25% розчину новокаїну внутрішньом'язево, токолітики (пере важно у II триместрі): В-міметики (алупент, партусистен), інгібітори простагландінсінтетази (індометацин). Слід пам'ятати про можливі кардіотропні побічні явища при лікуванні цим препаратами;

е) немедикаментозні засоби для зниження скорочувальнії діяльності матки (електрорелаксація, голкорефлексотерапія, електроданальгезія);

ж) фізіотерапія (електрофорез магнію, СМТ).

Лікування вагітних із істміко-цервікадьною недостатністю.

Використовують як консервативні, так і хірургічні засоби лікування. Хірургічному лікуванню підлягають вагітні: 1) з наявністю в анамнезі мимовільних абортів і передчасних пологів; 2) з прогресуючою недостатністю шийки матки.

Серед операцій найпоширеніші: метод Широдкара (накладенні циркулярного шову на шийку матки), модифікації цього методу (Мак-Дональда, круговий шов за методом Любимової, П-подібні шви за ме­тодом Мамедалієвої, шви за методом Сцєнді).

Хірургічну корекцію істміко-цервікальної недостатності застосову­ють у 11-17 тижнів вагітності. Протягом післяопераційного періода (2-3 доби) призначають спазмолітичні і токолітичні препарати.

НЕВИНОШУВАННЯ ВАГІТНОСТІ. ПЕРЕДЧАСНІ ПОЛОГИ.

Невиношування вагітності належить до числа досить частих видів акушерської патології. Народження недоношених гіпотрофічних та нежиттєздатних дітей при цьому коли­вається в досить широких межах (30—53%), що обумовлено різним ступенем незрілості плода.

Передчасними називаються пологи, які настали після 28 до 38-го тижня вагітності та закінчилися народженням недоношеної дитини масою менше за 2500 г і зростом нижче 45-4бcм,з наявністю ознак недоношеності.

етіологія. Передчасні пологи можуть виникнути з тих самих при­чин, що й мимовільні аборти: захворювання матері, інфантилізм, інфекція організму. В етіології "передчасних пологів особливе значення мають порушення функцій залоз внутрішньої секркції та нервової системи, анатомічні та функціональні особливості, характерні для інфантилізму, гострі та хронічні інфекції, тяжкі гестозн вагітних, захворювання ССС та інших систем. Серед етіологічних факторів важливе місце посідають істміко-цервікальна недостатність, запальні захворювання ендокринні розлади, що виникають після аборту. Неабияке значення мають багатоплідна вагітнісь, аномалії розвитку і захворювання плода та оболонок, передлежання посліду, неправильні положення плода та інші ускладнення вагітності.

Особливості лікування загрози передчасних пологів

Клінічна практика свідчить, що для ефективного попередження передчасної пологової діяльності, а також зменшення материнської і перинатальної смертності необхідно зважати на такі моменти:

а) медикаментозний токоліз використовувати лише після ураху­вання всіх абсолютних і відносних показань і протипоказань для конк­ретної терапії;

б) проводити токоліз препаратами виключно з урахуванням по­казань і протипоказань для використання даного типу токолізу, обереж­но застосовуючи цей метод у вагітних з екстрагснітальною патологією (виразкова хвороба, епілепсія, бронхіальна астма, деякі види легенево-серцевої патології, ендокринопатії тощо);

в) токоліз треба проводити в два етапи.

Перший етап токолізу

Забезпечення швидкого блокування пологової діяльності медика­ментозними препаратами різного типу дії на клітинні структури міометрію.

Суміш № 1: розчин глюкози 5% — 500,0 мл, розчин сірчанокис­лого магнію 20% — 20,0 мл, розчин Ізоптину 1% — 2,0 мл, розчин сигетину 1% —2,0 мл.

Суміш № 2: розчин глюкози 5% — 500,0 мл, розчин партусистену ОД% — 5,0 мл, розчин Ізоптину 1% — 2,0 мл, розчин сигетину 1%— 2,0 мл.

Другий етап токолізу

Проводиться гормонотерапія з урахуванням строку вагітності і показників кольпоцитологічного дослідження вагінальних мазків.

Фоллікулін по 5 000 ОД внутрішньом'язово кожний день, 10 днів

— прогестерон 2,5% — 1,0 мл, внутрішньом'язово через 2—3 дні № 5 або туринал по І табл. 2—3 рази в день 20—ЗО днів.

Перебіг пологів. Передчасні пологи проходять за типом термінових, але мають ряд особливостей. Вони часто проходять на тлі тривалого безводного проміжку і в цих випадках тривають довше, ніж термінові. Це пов'язане з непідготовленістю нейрогуморальних та ней­роендокринних механізмів, які регулюють пологові сили та визначають нормальний перебіг термінових пологів. При передчасних пологах часто спостерігається слабість пологових сил, особливо при значному ступені невиношуваиня. Відомі випадки стрімливого перебігу передчасних по­логів.

Часте ускладнення передчасних пологів — раннє та передчасне вилиття вод. Кровотеча в послідовому та в перші часи післяпологового періоду виникає частіше, ніж при термінових родах.

При передчасних пологах часто виникають асфіксія та гіпоксія плода, пологові пошкодження, переважно внутрішньочерепна, що суп­роводжується порушенням мозкового кровообігу, крововиливами та іншими розладами.

Треба зазначити, що найбільш частою причиною перинатальної захворюваності та смертності недоношених новонарождених є синдром дихальних розладів у зв'язку з недорозвиненням сурфактантної системи легень плода. Отже, при загрозі передчасних пологів та в пологах не­обхідно проводити профілактику розвитку пневмонії.

Проведення передчасних пологів вимагає особливої уваги. Треба старанно наглядати за станом вагітної та плода, щоб своєчасно виявити можливі ускладнення, в II періоді пологів зробити епізіо- або перинео-томію та вести пологи без захисту промежини.

ПЕРЕНОШЕНА ТА ПРЛОНГОВАНА ВАГІТНІСТЬ

Вагітність вважають переношеною, якщо вона триває довше за звичайну не, менш як на 14 днів. У клініці надмірно продовжуваної вагітності дуже важливо враховувати так звану пролонговану вагітність, обумовлену повільним дозріванням плода, коли у новонародженого відсутні характерні ознаки переношування, та істинне переношування вагітності, обумовлене відсутністю готовності матки при зрілому плоді до його вигнання. Якщо у першому випадку це явище належить до фізіологічного варіанту, то в другому воно виявляється серйозною аку­шерською патологією.

В інтересах збереження життя плода, здоров'я матері та новона­родженого необхідно усіх жінок, у яких строк вагітності затягнувся більш як на 2 тижні фізіологічного строку вагітності, відносити до групи підвищеного ризику та обов'язково направляти до стаціонару, щоб не припустити істинного переношування вагітності.

З етіологічних моментів переношування вагітності треба зазначити порушення оваріально-менструальної функції, вік впершенароджуючої (переношування найчастіше зустрічається у немолодих та старих впер-шенароджуючих), екстрагенітальну патологію (артеріальна гіпотонія, вади серця, захворювання печінки та жовчовивідних шляхів, усклад­нення перебігу вагітності, загроза раннього аборту).

Патогенез переношування вагітності нерозривно пов'язаний з складними механізмами, що забезпечують розвиток скорочувальної діяльності матки. Важливою ланкою у фізіології розвитку вагітності та початку пологів, а отже, і в відсутності скоротливої діяльності матки в строці недоношеної вагітності є естрогени. Основним джерелом створен­ня естрогенів є клітини синцитій плаценти. Естрогени виробляються також наднирковими залозами плода. При переношеній вагітності ви­никає дискоординція балансу естрогенів, причому чим більше вона ви­ражена, тим довше переношується вагітність. При істинному переношуванні вагітності значно знижена концентрація сумарних ест­рогенів, порушено співвідношення естрогени/прогестерон.

При переношуванні вагітності зменшується чутливість рецептор­ного апарату шийки матки, знижена кількість актоміозину в м'язах матки, простагландинів та електролитів, змінюються біоенергетичні по­казники. Так, гліколіз, який переходить на аеробний шлях при фізіологічному розвитку вагітності та пологів, при переношуванні майже не змінюється.

В такому разі, переношування вагітності обумовлено порушенням фізіологічного стану багатьох ланок.

Частота та вагомість ускладнень під час пологів прямо залежить від ступеня переношування вагітності. При запізнених пологах дуже збільшується число випадків передчасного відходженкя навколоплідних вод, первинної та вторинної слабості пологової діяльності, часто в зв'яз­ку з великими розмірами плода, непіддатливістю маточного вічка, в основному за рахунок ригідних тканин шийки матки, ендометриту в пологах, а також маткових кровотеч в послідовому та в ранньому післяпологовому періоді. Для запізнених пологів характерне маловоддя, що також несприятливо діє на перебіг пологів та стан плода.

Переношена вагітність негативно впливає на стан плода та ново­народженого, оскільки в носліді настають дегенеративні зміни.

Діагностика переношування вагітності. Діагноз істинного перено­шування вагітності встановлюють за сукупністю об'єктивних ознак. Слід зважити на дати останньої менструації та першого ворушіння плода, а також вперше встановлений строк вагітності в жіночій консультації. Важливим методом розпізнавання переношування є амніоскопія, біохімічне дослідження складу навколоплідних вод.

Для переношування характерним є зниження тургора тканин на передній черевній стінці та динамічне зниження обводу живота через зменшення кількості навколоплідних вод, більш високе стояння дна матки, аніж при 40-тижневій вагітності, з'явлення молока, а не моло­зива з молочних залоз (в 70—80% випадків), відсутність дозрівання шийки матки в 40 тижнів вагітності. При амніоскопії виявляється мала кількість вод (зеленувато-коричньового кольору «стоячі води»). Цито­логічна діагностика переношування вагітності заснована на вивченні вагінальних мазків. Для оцінки стану переношеного плода практичне значення мають ФКГ та ЕКГ плода, запис КТГ. Метод УЗД плода дозволяє своєчасно виявити збільшені розміри голівки та правильно скласти план пологів.

Дослідження плода через черевну стінку дає можливість встано­вити більшу його масу, велику голівку та тверді кості. При вагінальному дослідженні в пологах діагностичними ознаками є вузькі черевні шви, маленькі тім'ячка та надзвичайно велика відстань між переднім та заднім тім'ячками.

Слід зупинитися на характеристиці переношеного новонароджено­го та посліду при переношуванні.

Лікарська тактика при переношуванні вагітності. При визначенні в жіночій консультації переношування вагітності (не пізніше 41 тижня на підставі анамнезу) жінку треба госпіталізувати в стаціонар, де одразу ж розпочинають об'єктивне дослідження (цитологія вагінальних мазків, непряма ФЕКГ плода, амніоскопія, УЗД, КТГ) та комплексної допологової підготовки вагітної. Така підготовка при відсутності ознак гіпоксії плода проводиться протягом б—7 днів. Після встановлення діагнозу істинного переношування вагітності та відсутності самостійного розвитку пологової діяльності необхідно визначити ступінь готовності матки до пологів за тестом «зрілості» шийки матки та окситоциновим тестом. За умови готовності матки до пологів або при ознаках загрози гіпоксії плода розпочинають збудження пологів (перелічити препарати, які використо­вують для збудження пологів, схему його). Переношування вагітності негативно відбивається на здоров'ї дітей в майбутньому, веде до високої перинатальної смертності. При переношуванні вагітності в ранній нео-натальний період трапляється асфіксія, на фоні якої виникають пору­шення мозкового кровообігу та крововиливи в головний та спиний мозок. Тяжкі ускладнення у переношених новонароджених значною мірою обу­мовлені патологічним перебігом запізнених пологів та частими опе­раційними втручаннями. У дітей, які перенесли інтра- та постнатальну асфіксію, в перші роки життя виявлено відставання в темпі пси­хофізичного розвитку, функціональні та органічні зміни ЦНС, підвищену сприятливість до захворювань, в дошкільному віці спо­стерігаються органічні зміни ЦНС.

У профілактиці переношування велике значення має раннє вияв­лення вагітних та взяття їх на облік в жіночий консультації, регулярне систематичне спостереження за ними. Необхідно виділяти групи підвищенного ризику за переношуванням вагітності. У випадку загрози переривання вагітності в ранні строки слід уникати тривалого призна­чення прогестерону та вважати за можливе лікування цим препаратом не більш як 10 днів. Повторне призначення прогестерону при не­обхідності припустимо не раніше, ніж через 15—20 днів.

В інтересах здоров'я матері, зберігання життя переношеного плода та новонародженого, в усіх випадках, коли пологи не настають в строк 40 тижнів, треба направляти вагітних в акушерський стаціонар для підготовки та викликання пологів, а вагітних з підвищекним ризиком за переношуванням допологову підготовку доцільно починати за 10 днів до передбаченого строку пологів.

ПЕРЕБІГ ТА ВЕДЕННЯ ПОЛОГІВ ВЕЛИКИМ ПЛОДОМ

Великим вважають плід з масою 4000 г та більше. Причини роз­витку великого плода та фактори, що впливають на масу плода: кількість попередніх пологів, стать плода, спадковість, переношування, цукровий діабет, набрякова форма еритробластозу плода, надмірне хар­чування, ендокринопатії.

Розпізнавання великого плода: анамнестичні дані {паритет, маса дітей під час попередніх пологів, ендокринні захворювання матері, маса матері), огляд (наявність ожиріння, ендокринопатій, округла форма жи­вота) , виміри (обвід живота понад 100 см, довжина плода за Альфельдом понад 53см, висота стояння дна матки понад 38 см, прямий розмір голівки плода понад 12 см), пальпація (високе стояння дна матки біла мечоподібного відростка, високе стояння голівки над входом до малого таза перед пологами та під час пологів), УЗД.

Ускладнення під час вагітності й пологів: несвоєчасне вилиті

навколоплідних вод і випадіння пуповини, неправильне положенй плода, неправильні вставлення, слабість пологової діяльності, затяжні пологи, ендометрит; клінічно вузький таз, що у випадку пізньої його діагностики може спричинити розрив матки, кровотечі в ІІІ періоді пологів та ранньому післяпологовому періоді, розриви м'яких тканин пологового каналу з наступною недостатністю тазового дна, розходження й розвив симфізу, внутрішньоутробна гіпоксія плода та підвищене по­логове травмування новонародженого.

Пологи великим плодом відбуваються так само, як у випадку рівномірно звуженого таза (біомеханізм пологів). У роділь з великим плодом частіше доводиться застосовувати оперативне завершення по­логів (кесарський розтин, плодоруйнівні операції)

Показання до кесарського розтину у випадку великого плода: клінічно вузький таз, тазове передлежання, слабість пологової діяльності, особливо разом з несвоєчасним вилиттям навколоплідних вод, анатомічне звуження таза, різні поєднання акушерської екстра-генітальної патології, що збільшує ризик пологів для матері й плода.

Профілактика розвитку великого плода і ускладнень під час по­логів великим плодом: своєчасна діагностика можливих причин розвитку великого плода у вагітних та їх усунення або лікування, поради щодо режиму харчування вагітної, своєчасна діагностика великого плода і госпіталізація за 2 тижні до пологів, правильна тактика ведення пологів.

ГЕСТОЗИ ВАГІТНИХ

Класифікація гестозів вагітних

(Дослідницька група ВООЗ в доповіді до гіпертензивних порушень при вагітності, 1989).

І. Гіпертензія вагітності — гіпертензія без розвитку серйозного ступеня протеінурії (менше 0,3 г/л):

а) після 20 тижнів вагітності;

б) під час пологів і (або) протягом 48 годин після пологів.

II. Некласифікована гіпертензія — гіпертензія, виявлена при пер­шому вимірюванні АТ):

а) після 20 тижнів вагітності;

б) під час пологів і (або) протягом 48 годин після пологів.

Цей тип гіпертензії треба класифікувати у вигляді гіпертензії вагітних, якщо АТ повернеться до норми після пологів, хоча в декого може мати місце прихована гіпертензія, викликана захворюванням ни­рок.

III. Протеінурія вагітності — розвиток протеінурії більше за 0,3 г/л:

а) після 20 тижнів вагітності;

б) під час пологів і (або) протягом 48 годин після пологів.

IV. Прееклампсія — розвиток гіпертензії вагітності і значного ступеня протеінурії:

а) після 20 тижнів вагітності;

б) під час пологів і (або) протягом 48 годин після пологів.

V. Еклампсія:

а) перед настанням пологів;

б) під час пологів;

в) після пологів.

VI. Прихована гіпертензія або приховане захворювання нирок (наприклад, у жінок, в яких гіпертензія виникає лише під час вагітності, між вагітністю АТ у них нормальний, а в наступні роки настає стійка гіпертензія):

а) прихована гіпертензія;

б) приховане захворювання нирок;

в) інші відомі причини гіпертензії (феохромоцитома).

Зараз перебіг гестозів відзначається стертістю симптоматики, пе-еважанням моносимптомних форм, що зумовлює труднощі для діагностики і спрямованої терапії. Етіологія і патогенез гестозів вагітних ще й досі не з'ясовані. Домінуючою теорією виникнення ранніх гестозів вагітних є нервово-рефлекторна, згідно з якою провідним моментом у патогенезі є порушення взаємовідносин між діяльністю ЦНС (підкоркових структур), функцією вегетативної нервової системи і внутрішніх органів.

Внаслідок ряду причин (попередні вискрібання порожнини матки, запальні процеси геніталій, порушення менструального циклу, інфекційні захворювання, патологія шлунково-кишкового тракту) пору­шуються рефлекторні реакції материнського організму у відповідь на подразнення нервових закінчень матки імпульсами, що відходять від плідного яйця. Якщо порушується функція одного з компонентів лан­цюга (периферичних органів, провідних шляхів, кори головного мозку), реакція організму матері набуває патологічного характеру, що вияв­ляється у вигляді ранніх гестозів, деякі форми яких трапляються часто (блювання вагітних та супутний птіалізм), інші — рідко (дерматоз вагітних, хорея, гостра жовта дистрофія печінки).

Залежно від ступеня тяжкості розрізняють легке (до 5 разів на добу), середнє (від 5 до 10 разів) і важке (частіше за 10 разів) блювання вагітних. Слід зазначити, що у 50% вагітних у ранні строки спо­стерігається так зване «ранкове блювання», що не має токсичного ха­рактеру і не потребує медичної корекції.

При блюванні легкого ступеня нормалізація режиму вагітної жінки дозволяє уникнути госпіталізації до стаціонару. Рекомендується корекція харчового раціону (дрібне – 5-б разів на добу - харчування, надмірне пиття, «суха дієта» - круті яйця, підсмажений білий хліб, печена картопля), вітамінотерапія.

Госпіталізація показана при блюванні вагітних середнього і важ­кого ступенів. Якщо є показання до медикаментозного лікування, на фоні нейролептичних і протиблювальних засобів здійснюється відповідна корекція зневодження, порушення електролітного балансу, реологічних властивостей крові, дефіциту вітамінів, мікроелементів та ін., що забез­печує встановлення лікувально-охоронного режиму.

Оцінка ступеня тяжкості блювання вагітних грунтується на клінічних проявах і результатах лабораторних досліджень: наявність або відсутність апетиту; саливація; нудота; блювання, його інтенсивність; частота пульсу; систолічний АТ; утримання їжі після прийому; втрата маси тіла; сухість шкіри; величина діурезу; наявність ацетону в сечі; жовтушність склер і шкіри; субфебрільна температура.

Лікарські засоби вводяться виключно парентеральне до виникнен­ня стійкої здатності до утримання їжі. Найпоширенішими нейролептич­ними та протиблювотними препаратами є аміназин (1 мл 2,5% розчину 1-2 рази на день в/м або в/в крапелько), торекан (1 мл або 6,5 мг 1-2 рази на день в/м або в/в крапельне), дроперидол (0,5 ... 1 мл 0,25% розчину 1-3 рази на день в/м або в/в крапелько).

Інфузійна терапія містить у собі полікомпонентні лікарські суміші (5% розчин глюкози -450,0; розчини Рингера-Локка у кількості 450,0 разом з 0,25% розчином новокаїну — 100,0, 1% дімедролу — 1,0, 1% мезатону — 1,0). Вказані лікарські суміші вводять через 2—3 дні. У перервах між ними щоденно призначають в/в ін'єкції глю­кози (20 мл 40% розчину) разом з вітаміном С (2 ... 4 мл 5% розчину) і В1 (50 мг).

В/м вводять дімедрол (1 мл 1% розчину 1—2 рази на день). Чергують через день в/м ін'єкції рибофлавіну (1 мл) і вітаміну Вб (50 мг) — на курс 5—10 ін'єкцій. Виражену протиблювотну дію має етаперазин, що застосовується по 2 мг 3—4 рази на день. Рекомендується включати до комплексу лікування а — токоферол у вигляді 30% масляного розчину по 1,5...1,0 мл в/м протягом 3—б днів. Одним з ефективних засобів, що застосовуються при блюванні, є церукал, який одночасно виступає ре­гулятором функції шлунково-кишкового тракту; його вводять в/м або в/в по 1—2 ампули (10...20 мг) на добу або 1 табл. (10 мг) 2—3 рази на добу.

Застосування кортикостероїдних гормонів у ранніх строках вагітності не рекомендується, зважаючи на їх можливий тератогенний ефект. Проте в жінок з обтяженим акушерським анамнезом (викидень,

попередні ранні гестози з важким перебігом, що закінчились перериван­ням вагітності) зазначені, препарати у середньотерапевтичних дозах можна включати до комплексної терапії ранніх гестозів, але після 12—13 тижнів вагітності.

Як засіб, що запобігає або зменшує зневоднювання та інтокси­кацію вагітних, застосовують солеві розчини «Хлосоль», «Дисоль», «Три-соль». Загальна кількість розчину, що вводиться, має відповідати обсягу рідини, втраченої з блювотними масами і сечею.

Інфузійну терапію продовжують до стійкого поліпшення самопо­чуття, припинення блювання, поступового наростання маси тіла. Як правило, частота блювання зменшується вже на 2—3-й день лікування. Після припинення блювання лікарську терапію продовжують ще 3—4 дні, потім вагітну залишають на 2—3 дні у стаціонарі, повністю при­пинивши лікування.

Водночас з фармакологічними методами застосовуються і немеди-каментозні засоби впливу: центральна електроанальгезія, голкорефлек­сотерапія.

У деяких випадках доводиться вдаватись до переривання вагітності на користь матері. Показанням до цього є відсутність ефекту від про­веденого лікування протягом 7—10 днів, стани, що загрожують життю матері: стійка тахикардія, пропасні стани, протеїнурія і циліндрурія, поява жовтяниці, наявність ацетону в сечі.

Профілактикою ранніх гестозів вагітних є своєчасне виявлення жінок, які мають загрозу їх розвитку, оздоровлення цих жінок, лікування супутної патології, рання постановка на облік через вагітність.

У патогенезі пізніх гестозів важливою ланкою є порушення у системі мікрогемоциркуляції матково-плацентарного комплексу, що ви­являються у периферичній вазоконстрикції з вихідною метаболічною вазодилятацією, периваскулярним набряком внаслідок посилення капілярної проникненості, реологічними порушеннями, що супроводжу­ються зниженням ефективності тканинної гемоперфузії, ішемією і гіпоксією тканин. Внаслідок уповільнення кровотоку і гіпоксії виника­ють гемокоагуляційні порушення з розвитком хронічного ДВЗ-синдрому і вираженою секвестрацією крові у мікроциркуляторних басейнах мат­ково-плацентарного комплексу, яка веде до гіповолемії. Мікроциркуля-торні порушення зумовлені надмірним викидом вазоактивних амінів з депо нагромадження (норадреналін, серотонін) з наступною а -адренергичною стимуляцією. Гіповолемія спричинює генералізацію мікроциркуляторних порушень насамперед в органах і системах з низь­ким капілярним тиском (нирки, мозок, печінка, ендокринні органи).

Порушення мікроциркуляторного кровотоку у нирках супроводжуються ішемією і гіпоксією, внаслідок чого активізуються процеси в юкстагло-мерулярному апараті нирок з підвищеною секрецією ренину, вивільненням ангіотензину, посиленням синтезу альдостерону (мінералокортикоїд, що регулює водно-електролітний обмін). Мікроциркуляторні порушення у головному мозку спричиняють гіпоксію і набряк мозку з тромбогеморагічними ускладненнями. У печінці мікрациркуляторні порушення супроводжуються зниженням білоксинтезуючої і детоксикаційної функцій, білковою дезинтеграцією, в легенях — порушенням вентиляційно-перфузійних взаємовідносин з розвитком гіпоксії та набряку, дихальної недостатності. Зниження ефек­тивності гемоперфузії у тканинах матково-плацентарного комплексу мо­же викликати розвиток гіпоксії плода або його загибель.

Виходячи з патогенезу гестозів можна зрозуміти механізм розвит­ку важких ускладнень цієї патології, таких як дихальна, нирково-печінкова недостатність, відшарування сітківки, ішемічні або геморагічні інсульти, відшарування плаценти, внутрішньоутробна загибель плода.

Зараз розроблені і добре себе зарекомендували прості скринінгові тести діагностики доклінічних стадій пізнього гестозу. Ці тести мають бути впроваджені в практику всіх жіночих консультацій та регулярно аастосовуватись при кожному огляді вагітних груп ризику щодо розвит­ку пізнього гестозу.

1. Гемодинамічні проби:

а) вимірювання артеріального тиску (АТ) на обох руках у трьох статичних положеннях («лежачи на спині», «лежачи на боці», «сидячи»). За нормальних умов зміна статичного положення змінює систолічний тиск не більш як на 15 мм рт. ст., а діастол і чний залишається на попередніх цифрах або змінюється якнайбільше на 10 мм рт. ст. Більша амплітуда зміни АТ свідчить про лабільність гемодинаміки;

б) судинна асиметрія при вимірюванні АТ на обох руках більш як 10—15 мм рт. ст.

в) зменшення пульсового тиску до 30 мм рт. ст. і нижче;

г) збільшення АТ на 30-40% порівняно з вихідним рівнем.

2. Виявлення прихованих набряків:

а) триденне визначення добового діурезу, окремо нічного діурезу, ори однаковому фізичному і водному навантаженні. Рекомендується вагітній для виконання два рази на місяць, починаючи з 20 тижнів

вагітності. Підвищення нічного діурезу більш як на 75 мл свідчить про схильність до утворення набряків, а зниження добового діурезу більщ як на 150 мл може вказувати на приховані набряки;

б) проба Мак Клюра-Олдрича — до передпліччя або в голінь внутрішньошкірно вводиться 0,2 мл фізіологічного розчину і реєструється, за який час розсмоктується пухир. У нормі це становить близько 60 хв. При схильності до набряків пухир зникає (візуально і пальпаторно) менш як за 40 хв за рахунок підвищеної гідрофільності тканин внаслідок збільшення капілярного тиску;

в) позитивний симптом кільця;

г) збільшення окружності надп'ятково-гомілкового суглоба більщ як на 1 см протягом тижня, або збільшення окружності гомілки на 8—10% до вихідної величини;

г) щотижневе збільшення маси тіла, особливо після ЗО тижнів вагітності більш як на 400 г.

3. Оцінка периферичного кровотоку - Вагітна жінка піднімає над головою зігнуті у ліктьових суглобах руки і рівномірно стискує і розпускає кісті протягом 2—3 хв, після чого опускає руки з розпущеними кистями. Збліднення кістей, окремих пальців, виникнення болісності у кистях або парестезії свідчать про деяке порушення периферічного кровообігу.

4. Визначення часу Лі-Уайта До появи клінічної симптоматики пізніх гестозів має місце гіперкоагуляція периферичної крові, внаслідок чого скорочується час Лі-Уайта, який в нормі становить 6—8 хвилин.

5. Дослідження кількості тромбоцитів у динаміці Вона знижується за 2 тижні до виникнення клінічних симптомів гестозу.

Зовсім не обов'язково, щоб при кожному конкретному ступені тяжкості гестозу абсолютно всі показники були в указаних межах. Цілком достатнім для встановлення діагнозу того чи іншого ступеня тяжкості є наявність двох—трьох показників. Наприклад: при АТ 150/90 мм рт. ст., протеінурії 3,3 г/л, набряках нижніх кінцівок, кількості сечи 250 мл за 6 год, тромбоцитів 180 тис, гематокриті 40, креатинині 360 мкм/л, фібриногені В «++4» необхідно ставити діагноз нефропатії III ступеня. Якщо параметри тріади Цангемейстера вкладаються в ха­рактеристику гестозу 1 ступеня, а хоча б один з додаткових методів дослідження вказує на гестоз ІІІ ступеня, слід встановлювати діагноз гестозу II ступеня, але виключати при цьому відповідно гематологічну або ниркову патологію.

Лікування пізнього гестозу має відповідати наступним патогене­тичне обгрунтованим принципам: запобігання надмірного синтезу амінів шляхом утворення лікувально-охоронного режиму, ліквідація перифе­ричної вазоконстрикції, стабілізація капілярної проникненості, покра­щання реології крові, що призводить до відновлення ефективного кровотоку в мікроциркуляційних басейнах, ліквідації гіповолемії і постгіпоксичних метаболічних порушень; адекватне знеболювання, добір раціонального терміну і способу розродження з урахуванням стану ма­тері і плода, профілактика і лікування гіпоксії, профілактика ускладнень гестоза, поетапна реабілітація порушених функцій в організмі матері і новонародженого. Мати і новонароджена дитина потребують тривалого диспансерного догляду.

Терапію слід проводити під строгим контролем АТ до 4—6 разів на добу. У випадку нормалізації АТ дози і кількість спазмолітиків треба поступово знижувати, зменшити обсяг інфузіонної терапії, вітаміни вво­дити в/м або внутрішньо. Інфузійна терапія проводиться під динамічним контролем гематокриту, діурезу, ЦВТ. Загальна кількість рідини, що вводиться, не повинна перевищувати 1500 -1800мл/добу при нефропатії і 2000-2500 при еклампсії.

Орієнтовна схема лікування еклампсії та еклампсичної коми

1. Госпіталізація до реанімаційного акушерського відділення.

2. Масковий закисно-фторотановий наркоз на фоні нейтролепсії.

3. Увідний і базисний наркоз (застосовується натрію оксибутират у вигляді 20% розчину з розрахунком 60-80 мг/кг, 1% розчин гексеналу або тіопенталу натрію з розрахунку, 25 мг/кг).

4. Штучна вентиляція легенів у режимі помірної гіпервентиляції, 88 необхідністю — інтубація трахеї.

5. Катетеризація магістральної вени (вен), сечового міхура, вве­дення шлункового зсщду через носовий хід.

6. При вираженій неврологічній симптоматиці та підвищеному внутрішньочерепному тиску — діагностична і лікувальна люмбальна пункція.

7. Фармакологічна терапія як при нефропатії вагітних ПІ ступеня і прееклампсії

8. Інфузійна терапія під контролем ЦВТ, гематокриту і погодин­ного діурезу.

9. Оперативне розродження залежно від акушерської ситуації. При непідготовлених пологових шляхах — кесарський розтин.

РОЗГИНАЛЬНІ ВСТАВЛЕННЯ ГОЛІВКИ

Є 3 ступені розгинальних вставлень:

І - так зване передпологове вставлення, голівка проходять через пологовий канал прямим розміром, провідною точкою є велике тім'ячко;

II - лобне вставлення, характеризується більш значним розги­нанням голівки, яка проходить через пологовий канал великим косим розміром, провідною точкою є середина лобного шва;

III - лицеве вставлення. Голівка розігнута так сильно, що провідною точкою стає підборіддя. Через пологовий канал голівка про­ходить вертикальним розміром.

Кожний ступінь розгинання голівки має свої особливості біомеханізму пологів та їх клінічного перебігу. Пологи з розгинальними вставленнями голівки відбуваються у задньому виді.

Передньоголовне вставлення Ознаки для розпізнавання цього вставлення:

1) при зовнішньому вимірюванні прямий розмір дорівнює 12 см і більше;

2) при вагінальному дослідженні велике і мале тім'ячка стоять на одному рівні;

3) після народження голівка має «баштову» форму.

Лобове вставлення розпізнається при вагінальному дослідженні: виявляються надбрівні дуги, корінь носа, очні ямки.

Лицеве вставлення — крайній ступінь розгинальних вставлень, пологи у розгинальному вставленні мають затяжний пе­ребіг, значно підвищують ризик травматизму матері і плода і можливі лише тоді, коли відбуваються у задньому вигляді.

Біомеханізм пологів пре передньогаловному вставленні:

І момент - розгинання голівки, внаслідок чого вона буде проходити всі площини таза прямим розміром (12 см, окружність 34 см); провідна точка -велике тім'ячко;

ІІ момент - внутрішній поворот галівки потилицею до крижів, лобом до лона матері.

ІІІ момент - згинання голівки - складається а двох підмоментів:

а) згинання голівки; після прорізування тім'ячка і доба ділянка перенісся підходить під лонну дугу, утвор. першу точку фіксації, навколо якої відбувається згинання. Під час згинання наро­джується потилиця;

б) розгинання голівки; при цьому точками фіксації є підпотилична ямка і верхівка куприка.