Общие принципы лечения острых вирусных гепатитов
.doc
Ж.И. Возианова, А.В. Шкурба
«Общие принципы лечения острых вирусных гепатитов»
Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, г. Киев.
Вирусные гепатиты (ВГ) являются одной из серьезнейших, неотложных проблем медицины. На начало XXI века по оценкам ученых в мире более 1 миллиарда людей заражены вирусами гепатитов A-Е[4]. Но это еще не окончательный список вирусов с облигатным поражением печени. В настоящее время изучаются новые для гепатологии вирусы G, TTV и механизм их действия на печень. Несмотря на проведенные значительные фундаментальные изыскания, еще недостаточно выяснены все аспекты патогенеза ВГ. Имеются также определенные противоречия, неоднозначности в диагностике и лечении их[3].
Лечение вирусных гепатитов в XX веке претерпевало различные изменения. Был период широкого использования глюкокортикостероидов в лечении любых форм вирусных гепатитов, и время внедрения вытяжек из печени (витогепат, сирепар), и увлечение абсолютно нецелесообразной парентеральной терапией витаминами группы В, и ненужное при ВГ использование липотропных средств (липамид, липоевая кислота, силибор и прочие), и огульное применение иммуномодуляторов (декарис, дибазол и другие). Казалось бы, само время, а не только накопленные факты, показали и неэффективность, но и, зачастую, опасность такого подхода в терапии. Однако медицина во многом консервативна, неверные знания и суждения отмирают труднее и медленнее, чем в других науках. Поэтому мы часто сталкиваемся с «рецидивами» применения вышеперечисленных препаратов. Многообразие клинических форм ВГ, нередкое развитие их на фоне разнообразной патологии, в том числе и желудочно-кишечного тракта, растущее число микст-гепатитов требуют обязательной индивидуализации проводимого лечения, что нередко, к сожалению, игнорируется. Лечение проводится по привычной для врача схеме, не допускающей никаких прогрессивных внедрений и изменений. Кроме этого, врачи нередко идут на своеобразную «сделку» с требованиями больных, устраивая полипрагмазию лекарств, так как не желают, устают или, даже, не умеют объяснять пациентам те особенности патогенеза и течения вирусных гепатитов, которые вступают в противоречие с общепринятым обывательским мнением: "чем больше таблеток, уколов, капельниц, тем, значит, лучше лечат». А ведь неадекватное, нецелесообразное лечение может способствовать и утяжелению воспалительного процесса, появлению осложнений (холестаз, реактивный панкреатит и др.) и формированию хронических форм[3].
Накопленный многолетний опыт лечения больных ВГ в клинике инфекционных болезней свидетельствует о том, что у больных при применяемом нами очень осторожном подходе к лечению практически не встречаются холестатические и затяжные формы. Следовательно, и меньше условий для формирования хронических форм ВГ (в том случае, если больные в дальнейшем ведут здоровый образ жизни). Поэтому мы хотим изложить наши принципы лечения больных острыми ВГ, оговаривая еще раз то положение, что необходима обязательно индивидуализация лечения, в котором последнее слово всегда принадлежит лечащему врачу.
Ввиду того, что при ВГ повреждаются печеночные клетки, выполняющие в организме огромное число биохимических функций, то необходимо, в первую очередь максимально уменьшить любую нагрузку на печень. Даже на обычные лекарственные вещества реакция у больного может быть совершенно непредвиденной. Таким образом, при назначении лечения необходимо:
1. учитывать этиологию ВГ, так как механизм повреждения печеночных клеток и вытекающие отсюда клинические проявления и осложнения в целом различны. Особенно важен этот принцип для терапии ВГ с парентеральным механизмом передачи;
2. оценить период болезни и характер сопутствующей патологии, возможность взаимно неблагоприятного влияния ВГ и фоновых болезней;
3. количество назначаемых лекарств должно быть минимальным, ввиду возможности нарушения их метаболизма, с назначением только самых необходимых или вообще жизненно важных;
4. лечение в разгар ВГ сопутствующих болезней, особенно хронических, следует проводить только при их обострении и (или) невозможности без ущерба для организма прервать ранее начатый курс терапии. Обязательно следует изучить характер взаимодействия лекарственных препаратов, которые получает больной;
Этиотропная терапия при ВГ до конца не разработана из-за отсутствия по-настоящему эффективных средств. Одно время для лечения острых форм ВГ применяли противовирусные препараты, нередко в сочетании с интерфероном. Однако исследования последних лет показали нецелесообразность этого метода именно при наличии у больного острой формы[4]. В настоящее время во главу угла ставится патогенетическая терапия.
При всех формах ВГ больные должны соблюдать постельный режим. Это осуществляется вплоть до исчезновения темной окраски мочи, после чего происходит постепенное расширение двигательного режима. Больному в стационаре необходимо также обеспечить психический покой в течение всего периода лечения. В разгар желтушного периода назначается диета 5а, с переходом на 5-й стол только после просветления мочи. Вместе с тем, диета адаптируется при необходимости к сопутствующей патологии (особенно при наличии сахарного диабета, панкреатита, язвенной болезни, почечной недостаточности). Расширение режима питания после выписки из стационара будет определять в значительной мере сам пациент по характеру своей индивидуальной реакции на введение в рацион тех или иных продуктов.
Объем жидкости, которую должен получать больной, равен в разгар желтухи 40-50 мл/кг массы тела в сутки, но и в этом случае вопрос решается индивидуально, так как у некоторых пациентов появляется склонность к периферическим отекам. В этих случаях - контроль суточного водного баланса с исключением из рациона поваренной соли. У тех пациентов, которым не требуются парентеральное введение жидкости, мы рекомендуем питье несладкого чая, а, особенно, компота из сухофруктов, что позволяет одновременно и устранять имеющийся дефицит калия, которому придают большое значение в патогенезе печеночной недостаточности.
Необходимо назначение относительно «мягких» десенсибилизирующих средств, учитывая предрасположенность больных ВГ к аллергическим реакциям. Применятся диазолин или тавегил в обычных терапевтических дозировках в течение 5-7 суток. Мы не рекомендуем назначение димедрола, учитывая его нежелательное для больных ВГ выраженное седативное и гепатотоксическое действие. Мы считаем, что витамин С, а также А и Е, входящие в достаточном количестве в то хотя и ограниченное, но необходимое в разгар желтухи при ВГ количество сливочного масла (до 30,0 г в сутки), вполне достаточны для коррекции нарушений окислительных процессов в печени при ВГ. Даже при легком течении ВГ необходимо следить за функцией кишечника, так как мало-мальски продолжительная задержка стула может привести к усилению интоксикации. Нормализация стула может быть достигнута с помощью 2% содовых очистительных клизм и индивидуального подбора диеты. В разгар желтухи при ВГ противопоказаны любые желчегонные средства, так как они, вызывая усиление моторики незаполненных желчевыводящих путей, могут способствовать появлению дискинезии их, а на этом фоне - реактивного панкреатита, формирование холестаза, усиления желтухи и интоксикации. Применение ферментов поджелудочной железы (панкреатин, мезим-форте и им подобные) с заместительной целью нецелесообразно при ВГ. Их прием возможен лишь при доказанном наличии стеатореи, да и то, коротким 5-7 дневным курсом. Длительное же применение их способствует торможению экскреторной функции поджелудочной железы. Для купирования возможного болевого синдрома, вызванного хронической патологией желчевыводящих путей и поджелудочной железы, не следует применять тепловые процедуры на живот, а также любые физиотерапевтические процедуры, так как они могут привести к усилению отека печени и поджелудочной железы. Фитотерапия в разгар желтухи при ВГ не может быть рекомендована, так как фитопрепараты содержат комплекс веществ, действие всех составляющих которого на организм человека в подавляющем большинстве случаев не выяснено и может дать нежелательное воздействие, особенно при метаболизации этих компонентов в поврежденной печени.
Даже при тяжелом течении ВГ, не говоря уже о более легком, мы практически отказались от назначения глюкокортикостероидов. Явным противопоказанием является наличие у больного вирусного гепатита Д. За положительный, но кратковременный эффект приходится тяжко платить: усугубляется иммунодепрессия, геморрагический синдром, гипокалиемия, гипергликемия, создаются благоприятные условия для активации бактериальной флоры, при остром течении ВГ формирование хронического процесса.
При выраженной интоксикации и анорексии необходимо проводить парентеральную детоксикацию. Весьма проблематичный «эффект» от применения гемодеза и препаратов на его основе при ВГ явно уступает возможностям возникновения резко выраженных побочных реакций: ожога почечных канальцев, анафилактоидных, аллергических проявлений и других реакций. Сделанный в нашей клинике анализ по обобщению мирового литературного опыта изучения механизма действия гемодеза, характера его побочного действия свидетельствует о выраженной возможности возникновения из-за его применения тяжелых последствий, как быстро возникающих, так и отдаленных[1]. В связи с этим в последние годы мы полностью отказались при ВГ от введения гемодеза, его аналогов, поливинилпирролидонов и, даже, декстранов. Результатом этого явилось резкое уменьшение случаев формирования холестатических и затяжных форм, хронического ВГ. Для парентеральной дезинтоксикации мы отдаем предпочтение солевым растворам («Трисоль», «Ацесоль»), глюкозо-инсулин-калиевой смеси. Характер их комбинации определяется индивидуально в зависимости от уровня электролитов и глюкозы в крови, так как в разгар желтухи может наблюдаться гипоинсулинемия с гиперглюкоземией, нарушения электролитного баланса. При значительном уровне цитолиза, особенно при сочетании ВГ с явлениями панкреатита, целесообразно введение контрикала по 50 тыс. МЕ, но не более чем 3-х дневным курсом. При панкреатите целесообразно назначение -аминокапроновой кислоты внутрь, а при необходимости и внутривенно. В зависимости от степени интоксикации решается и вопрос о необходимости применения эфферентных методов терапии (плазмофереза, гемосорбции, плазмосорбции). По мере улучшения состояния следует перейти на пероральную детоксикацию.
Хороший пероральный детоксикационный эффект может быть достигнут назначением энтеросорбентов (ЭС). В последнее время предпочтение отдается гелевым ЭС (энтеросгель, силлард). Длительность курса и дозы устанавливаются индивидуально. В период назначения их следует отказаться от введения большинства препаратов перорально, так как ЭС способны их поглощать.
Сомнительна при ВГ с острым течением целесообразность применения гепатопротекторов, так как грубые нарушения структуры оболочки гепатоцита не успевают развиться. Индивидуально решается вопрос, если ВГ протекает на фоне хронической патологии печени другой этиологии (медикаментозной, алкогольной). Безусловно, идеальным индикатором была бы пункционная биопсия, что, к сожалению, не всегда доступно в клинической практике. Что касается иммуномодуляторов, то в случаях острых ВГ от них практически отказались, так как результат их действия явно непредсказуем.
Таким образом, лечение острых форм ВГ является сложной, ответственной задачей с необходимостью решения многих составляющих ее компонентов. В полной мере развязать «гордиев узел» такой терапии может только доктор, хорошо представляющий не только патогенез ВГ, но и учитывающий при этом все индивидуальные особенности своего пациента. Немало времени и терпения должен потратить лечащий врач на то, чтобы завоевать авторитет у пациента, убедив его в необходимости соблюдать только врачебные рекомендации, не заниматься самолечением, отказаться от псевдонаучных рекомендаций друзей и родственников, применение которых может усугубить течение ВГ.
Литература:
1. Возіанова Ж.І., Анастасій І.А. Гемодез: можливості клінічного використання// Інфекційні хвороби. - 1997.-№3.-С.39 -42.
2. Рысс Е.С., Фишзон-Рысс Ю.И. Спорное в распознавании и лечении распространенных гепатобилиарных и панкреатических заболеваний// Клин. медицина. - 1994.-№5.-С.71-74
3. Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты. - Санкт - Петербург: «Теза», 2-е изд.,1997.- 325с.
4. Esteban R. Is there a role for interferon in acute viral hepatitis? - In: Viral hepatitis management. Standards for the future.Eds. J-P. Benhamou , E.R. Schiff. Gut, 1993, 3 (2) : 77-80.