Негоспитальная двусторонняя очаговая пневмония в нижних долях обоих легких, течение средней тяжести с дыхательной недостаточностью

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Клинический диагноз: Негоспитальная двусторонняя очаговая пневмония в нижних долях обоих легких, течение средней тяжести с дыхательной недостаточностью I степени.

Куратор: студент 3го курса мед. ф-та, гр. 6, дес. 9, Землянов Д.А. Руководитель: асс. Колбина И.В.

Запорожье 2002

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

• Ф.И.О.: ********** ******* **********

• Возраст: 19.12.1987 г.р. (15 лет)

• Пол: мужской

• Национальность: украинец

• Образование: учащийся ср. школы

• Семейное положение: холост

• Домашний адрес: ******************************

• Место учебы: ср. школа №3, 9 класс

• Дата поступления в стационар: 11.11.2002

• Число проведенных в стационаре дней: 11 (по 22.11.)

II. ЖАЛОБЫ: При поступлении в стационар больной предъявлял жалобы на: кашель с вязкой трудно отделяемой мокротой, слабость, потливость, повышение t° до 39°С. На момент курации у больного сохранился кашель со слизистой мокротой, слабость, потливость.

III. ОПРОС ПО СИСТЕМАМ: а). Общее состояние: средней тяжести, характер температурной кривой – послабляющий; озноба нет, отеков не замечено. Зуд не наблюдается, желтухи тоже; в прошлом кровоизлияний, сыпи, язв не было; изменения со стороны органов движения не выявлено. б). Органы дыхания: дыхание через нос свободное. На носовые кровотечения не жалуется. Состояние обонятельной функции без патологических изменений. Боли в гортани и носоглотке отсутствуют. Зев гиперемированный. Кашель с вязкой трудно отделяемой мокротой, не связанный со временем суток. На кровохарканье не жалуется. Одышка возникает при обычной физической нагрузке. На боли в груди не жалуется. в). Сердечно-сосудистая система: жалоб на сердцебиение и боли в области сердца не предъявляет. г). Органы пищеварения: на сухость во рту, слюнотечение, ненормальный вкус во рту не жалуется. Аппетит снижен. Глотание свободное. Распределение приема пищи в течение дня равномерное, разжевывание тщательное. Жалоб на отрыжку, изжогу, тошноту, рвоту, тяжесть и боли в подложечной области нет. Стул правильный, запоров, поносов, болей при дефекации и тенезмов нет. Цвет фекальных масс обычный, без патологических примесей. Отхождение паразитов не наблюдается. Зуда в области заднего прохода нет. Геморроидальных шишек, кровотечений из ануса нет. д). Печень: болей в правом подреберье нет. е). Мочеполовая система: на боли в пояснице жалоб не предъявляет. Суточный диурез не нарушен. Половая способность сохранена. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Боли и жжение в уретре отсутствуют. Выделений из уретры нет. ж). Нервная система: настроение спокойное. Способность к умственной работе не нарушена. Память и сон без изменений. Головных болей нет. з). Органы чувств: зрение, слух не нарушены.

IV. АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ: Почувствовал себя больным 27.10.2002. Заболевание началось остро, когда после переохлаждения повысилась t° до 38°С. На следующие сутки появился сухой кашель. За медицинской помощью больной не обращался, лечился самостоятельно. Принимал жаропонижающие, отхаркивающие средства, пил чай с малиной. На фоне проведенного лечения состояние больного улучшилось – t° понизилась до 36,7°С, кашель уменьшился. С 07.11.2002 началось ухудшение: повысилась t до 39°С, появились кашель с вязкой трудно отделяемой мокротой, слабость, потливость. Больной вызвал участкового врача, который поставил диагноз: острая пневмония и направил на стационарное лечение.

V. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ: Родился в г. Запорожье 19.12.1987. Первый ребенок в семье. Состояние здоровья родителей в момент рождения ребенка удовлетворительное. В детском возрасте развивался нормально. Учится хорошо. Отношение к учебе и коллективу положительное. Условия быта хорошие, регулярно питается, одеждой по сезону обеспечен. В анамнезе частые ОРЗ, хронический бронхит, который обычно обостряется осенью и зимой. Вредных привычек не имеет. Семейных, конституционных заболеваний у родителей и ближайших родственников не выявлено. Состояние здоровья родителей удовлетворительное. Аллергоанамнез не отягощен.

VI. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО: Положение больного активное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное. Состояние глазной щели без видимых патологических изменений. Рост 170см. Вес 56кг. Телосложение крепкое. Нормостеник. Упитанность достаточная. Кожа сухая, бледная, акроцианоз. Сыпей, кровоизлияний и рубцов не наблюдается. Пролежней нет. Кожа эластична. Волосы и ногти в хорошем состоянии. Подкожная клетчатка развита равномерно. Отеков не обнаружено. Пальпируются подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы, в виде округлых мягкоэлластических образований, размером около 0,8 см, не спаянных между собой и окружающими тканями. При пальпации безболезненные. Кожа над лимфоузлами без изменений. Мышечная система развита умеренно. Тонус мышц нормальный. Болей в мышцах нет. Утолщения надкостницы и костей не наблюдается. Изменения величины, формы костей, болей нет. Патологических искривлений позвоночника нет. Величина и форма суставов не изменены. Болезненности, хруста, флюктуации нет. Цвет кожи и температура над суставами без изменений.

Органы дыхания: Грудная клетка нормостеническая, симметричная. В акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Состояние над- и подключичных ямок, межреберных промежутков без изменений. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Лопатки прижаты к телу. ЧДД – 20, тип дыхания смешанный. Пальпация грудной клетки: болезненность межреберных промежутков, ребер не отмечается. Голосовое дрожание в пределах нормы. Сравнительная перкуссия легких: ясный легочной звук. Топографическая перкуссия легких: Высота стояния верхушек легких спереди: правое легкое – 3,5 см, левое – 4 см. Высота стояния верхушек правого и левого легких сзади соответствует уровню остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига справа и слева составляет 5 см. Нижняя граница легких. Правое легкое: Lin. parasternalis dextra – верхний край VI ребра; lin. medioclavicularis dextra – нижний край VI ребра; lin. axillaris anterior dextra – верхний край VIII ребра; lin. axillaris posterior dextra – нижний край VIII ребра; lin. scapularis dextra – IX ребро; lin. paravertebralis dextra – остистый отросток XI грудного позвонка. Левое легкое: Lin. parasternalis sinistra – верхний край IV ребра; lin. medioclavicularis dextra – нижний край VI ребра; lin. axillaris anterior dextra – верхний край VIII ребра; lin. axillaris posterior dextra – нижний край VIII ребра; lin. scapularis dextra – IX ребро; lin. paravertebralis dextra – остистый отросток XI грудного позвонка. Экскурсия легких равна 3 см. Аускультация легких: дыхание жесткое. Влажные мелкопузырчатые хрипы в подлопаточной и подмышечной областях обоих легких. Крепитация не прослушивается. Шум трения плевры, шум плеска по Гиппократу, шум падающей капли отсутствует.

Сердечно-сосудистая система. При осмотре области сердца и крупных сосудов: выпячивания, систолического втяжения, надчревной пульсации, пульсации во II межреберье, в яремной ямке, пульсации сонной и других артерий, капиллярного пульса, набухания шейных вен и их пульсации, "кошачьего мурлыканья" и положительного венного пульса не обнаружено. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 1,5 см кнутри от lin. medioclavicularis sin.,резистентный, площадь 2 см, высокий. Перкуссия: Относительная сердечная тупость: Правая граница: на 0,5 см кнаружи от lin. sternalis dex. Левая: на 1,5 см кнутри от lin. mediоclavicularis sin. Верхняя: верхний край III ребра по lin. parasternalis sin. Абсолютная сердечная тупость: Правая граница: по левому краю грудины. Левая: на 1,5 см кнутри от lin. mediоclavicularis sin. Верхняя: соответствует хрящу IV ребра. Ширина сосудистого пучка равна 6 см. Аускультация Ритм сердца: тахикардия. Тоны звучные, ритмичные, чистые. Акценты, расщепления, раздвоения и шумы сердца не выслушиваются. Пульс ритмичный, нормального напряжения, хорошего наполнения, симметричный. На лучевой артерии пульс 82 уд./мин. АД на плечевой артерии 100/70.

Органы пищеварения. Осмотр полости рта: запах изо рта нормальный. Трещин вокруг рта и пигментации нет. Каймы по краю десен не обнаружено. У больного 32 здоровых зуба. Язык влажный, обложенный – у корня белый налет. Атрофии сосочков языка нет. Зев гиперемированный. Миндалины не увеличены, без рубцов, без гнойных пробок в криптах, не выходят за небные дужки. Осмотр живота: форма живота правильная, без втяжений и выпячиваний, видимой перистальтики нет. Пупок втянут. Расширения подкожных вен передней брюшной стенки, грыж не наблюдается. При поверхностной пальпации болезненности и мышечного напряжения передней брюшной стенки не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Асцита нет. Глубокая пальпация: сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого плотного безболезненного не урчащего цилиндра, диаметром 2 см. Смещение брыжейки 5 см. Нисходящий отдел ободочной кишки пальпируется в левом фланке живота в виде подвижного умеренно плотного, безболезненного цилиндра. Слепая кишка пальпируется в виде гладкого, безболезненного, умеренно упругого, слабо подвижного, слегка урчащего цилиндра, шириной 4 см. Смещение брыжейки 5 см. Восходящий отдел ободочной кишки пальпируется в правом фланке живота в виде подвижного умеренно плотного, безболезненного цилиндра. Нижняя граница желудка пальпируется на 3 см выше пупка в виде гладкого, мягкого, малоподвижного валика. Поперечная ободочная кишка пальпируется в пупочной области в виде поперечно лежащего, дугообразно изогнутого книзу, плотного, безболезненного цилиндра. Легко смещается вверх и вниз. Аппендикс не пальпируется. Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии – 9 см; по передней срединной – 8 см; по левой реберной дуге – 7 см. Нижний край печени находится у края реберной дуги. Он мягкий, острый, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Френикус-симптом и симптом Курвуазье отрицательный. Селезенка не пальпируется. Перкуторно определяются границы: длинник – 7 см, поперечник – 5 см. При бимануальной пальпации почек не было выявлено опущения, болезненности и бугристости. Симптом Пастернацкого отрицательный. Болезненности по ходу мочеточников нет. Перкуторно в надлобковой области определяется тупой звук, болезненность отсутствует.

VII. ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. На основании жалоб больного на кашель с вязкой трудно отделяемой мокротой, слабость, потливость, повышение t° до 39°С. На основании анамнеза болезни: почувствовал себя больным 27.10.2002. Заболевание началось остро, когда после переохлаждения повысилась t° до 38°С. На следующие сутки появился сухой кашель. За медицинской помощью больной не обращался, лечился самостоятельно. Принимал жаропонижающие, отхаркивающие средства, пил чай с малиной. На фоне проведенного лечения состояние больного улучшилось – t° понизилась до 36,7°С, кашель уменьшился. С 07.11.2002 началось ухудшение: повысилась t° до 39°С, появились кашель с вязкой трудно отделяемой мокротой, слабость, потливость. Больной вызвал участкового врача, который поставил диагноз: острая пневмония и направил на стационарное лечение На основании анамнеза жизни: частые ОРЗ, хронический бронхит, который обычно обостряется в период осень-зима. На основании опроса по системам: возникновение одышки при обычной физической нагрузке. На основании объективных данных: дыхание жесткое. Влажные мелкопузырчатые хрипы в подлопаточной и подмышечной областях обоих легких. Можно сформулировать предположительный клинический диагноз: негоспитальная двусторонняя очаговая пневмония в нижних долях обоих легких, течение средней тяжести с дыхательной недостаточностью I степени.

VIII. ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Анализ крови: Кровь на РВ: отрицательно. Кровь от 12.11.2002: эритроциты – 4,88 · 10*12/л; Hb – 154 г/л; цветной показатель – 0,9; лейкоциты – 15 · 10(в 9ой степени)/л; Ю – 0,02%; П – 3%; С – 60%; Э – 3%; Л – 27%; М – 8%; СОЭ – 26 мм/ч. Тимоловая проба: 1,0 ед. помутнения АЛТ: 0,59 ммоль/л Билирубин общий: 2,5 ммоль/л Общий белок: 81,1 г/л Сахар крови: 5,0 ммоль/л Щелочная фосфотаза: 4565 н/моль/сек/л Анализ кала: я/глист не обнаружен. Анализ мокроты: Цвет – сероватый; характер – слизисто-гнойная; консистенция – тягучая; Э – 2%; лейкоциты – 25-35%; эпител. альв. 0-1; ВК не обнаружено; пневмоцисты нет. Анализ мочи: Количество – 110; цвет: соломенно-желтый; прозрачность: слабо-мутная; удельный вес: 1013;реакция pH: слабощелочная; белок: отсутствует; глюкоза: отсутствует; ацетон: отсутствует; желчные пигменты: отсутствуют; плоские эпителиальные клетки: 2-5; эритроциты – отсутствуют; лейкоциты: 7; цилиндры – отсутствуют. ЭКГ: Нарушений возбудимости и проводимости не обнаружено: вольтаж зубцов сохранен, ритм синусовый, правильный, электрическая ось сердца не отклонена. Флюорограмма (12.11.2002): С обеих сторон в нижних долях легочной рисунок усилен, деформирован по типу петлистого кольцевидного фиброза с элементами инфильтрации. Спирограмма: ДО – 1,02 л; МОД – 19,32 л; МВЛ – 37,50 л; ДЛвд – 1,52 сек; ДЛвыд – 1,65 сек; ДЛвд/ДЛвыд – 0,923; ЧД – 19 ед/мин; ЧДм – 35,73 ед/мин; ДОм – 1,05 л; ЖЕЛвыд – 4,88 л; РОвд – 1,38 л; РОвыд – 2,49; ФЖЕЛ – 3,23 л; ОФВ1/ФЖЕЛ – 0,93 л; ПОС – 5,83 л/сек; ОФВпос – 0,54 л; ОФВ1 – 3,02 л; Тпос – 0,09 с. Заключение: В пробах выдоха нарушений вентиляции нет.

IX. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ На основании жалоб больного на кашель с вязкой трудно отделяемой мокротой, слабость, потливость, повышение t° до 39°С. На основании анамнеза болезни: почувствовал себя больным 27.10.2002. Заболевание началось остро, когда после переохлаждения повысилась t° до 38°С. На следующие сутки появился сухой кашель. За медицинской помощью больной не обращался, лечился самостоятельно. Принимал жаропонижающие, отхаркивающие средства, пил чай с малиной. На фоне проведенного лечения состояние больного улучшилось – t° понизилась до 36,7°С, кашель уменьшился. С 07.11.2002 началось ухудшение: повысилась t° до 39°С, появились кашель с вязкой трудно отделяемой мокротой, слабость, потливость. Больной вызвал участкового врача, который поставил диагноз: острая пневмония и направил на стационарное лечение. На основании анамнеза жизни: частые ОРЗ, хронический бронхит, который обычно обостряется в период осень-зима. На основании опроса по системам: возникновение одышки при обычной физической нагрузке. На основании объективных данных: дыхание жесткое. Влажные мелкопузырчатые хрипы в подлопаточной и подмышечной областях обоих легких. На основании данных дополнительного исследования: На флюорограмме с обеих сторон в нижних долях легочной рисунок усилен, деформирован по типу петлистого кольцевидного фиброза с элементами инфильтрации. На основании общего анализа крови: лейкоцитоз (15 · 10(в 9ой степени)/л, повыненное СОЭ (26 мм/ч). Можно сформулировать окончательный клинический диагноз: негоспитальная двусторонняя очаговая пневмония в нижних долях обоих легких, течение средней тяжести с дыхательной недостаточностью I степени.

IX. ЛЕЧЕНИЕ 1) Полупостельный режим. 2) Диета: стол №15, дополнительно рекомендовано обильное питье в виде отваров шиповника, витаминных настоев, фруктовых соков. 3) >Медикаментозное лечение: антибактериальная терапия: группа цефалоспоринов III поколения. Rp: Ceftriaxon 0,5 D.t.d. № 14 S.: Для в/м инъекций 2 раза в день, содержимое 1го флакона развести 5 ml 0,5% раствора новокаина, на протяжении 7 дней. отхаркивающие средства: муколитический препарат с отхаркивающим эффектом. Rp: Tab. Bromhexini 0,008 № 20 D.S.: по 2 таблетки 3 раза в день – 5 дней. дезинтоксикационная терапия: > Rp: Neohaemodesi 200 ml D.t.d. № 3 S.: внутривенно, капельно (40-80 капель в минуту) 1 раз в день – 3 дня. 4) Физиотерапия через 5-7 дней после снижения t°: · с противовоспалительной целью: УВЧ · для улучшения дренажной функции бронхов: ингаляции с травами (ромашка, зверобой, подорожник) · для улучшения микроциркуляции и усиления рассасывающего действия: ЛФК, электрофорез с эуфилином · бронхолегочная санация.

X. ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ 11.11.2002Больной предъявляет жалобы на: кашель с вязкой трудно отделяемой мокротой, слабость, потливость, повышение t° до 39°С. Дыхание жесткое. Влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних долях обоих легких. ЧДД – 20; пульс – 84; АД – 110/70. 20.11.2002Состояние больного с положительной динамикой. На фоне проводимой терапии t° нормализовалась (36,7°С). Кашель появляется реже. Слизистая мокрота ° 20 мл в сутки. Дыхание жесткое, в нижней доле правого легкого единичные мелкопузырчатые хрипы. ЧДД – 18; пульс – 82; АД – 100/70.

XI. ЭПИКРИЗ Больной ********* *.*., 15 лет, находился на стационарном лечении в аллерго-пульманологическим отделении 6 городской больницы с 11.11.2002 по 22.11.2002 с диагнозом: негоспитальная двусторонняя очаговая пневмония в нижних долях обоих легких, течение средней тяжести с дыхательной недостаточностью I степени. Жалобы при поступлении: кашель с вязкой трудно отделяемой мокротой, слабость, потливость, повышение t° до 39°С. Анамнез: в детстве частые ОРЗ. Хронический бронхит с обострениями в период осень-зима. Почувствовал себя больным 27.10.2002. Заболевание началось остро, когда после переохлаждения повысилась t° до 38°С. На следующие сутки появился сухой кашель. За медицинской помощью больной не обращался, лечился самостоятельно. Принимал жаропонижающие, отхаркивающие средства, пил чай с малиной. На фоне проведенного лечения состояние больного улучшилось – t° понизилась до 36,7°С, кашель уменьшился. С 07.11.2002 началось ухудшение: повысилась t° до 39°С, появились кашель с вязкой трудно отделяемой мокротой, слабость, потливость. Больной вызвал участкового врача, который поставил диагноз: острая пневмония и направил на стационарное лечение. Флюорограмма: С обеих сторон в нижних долях легочной рисунок усилен, деформирован по типу петлистого кольцевидного фиброза с элементами инфильтрации. Анализ крови: Кровь от 19.11.2002: эритроциты – 4,88 · 10¹²/л; Hb – 154 г/л; цветной показатель – 0,9; лейкоциты – 5,2 · 10(в 9ой степени)/л; Ю – 0,02%; П – 3%; С – 60%; Э – 3%; Л – 27%; М – 8%; СОЭ – 8 мм/ч. Лечение: цефтриаксон, бромгексин, неогемодез, физиотерапия. На фоне проводимой терапии состояние больного улучшилось. Кашель не беспокоит, t° – 36,7°С, сон, аппетит хороший. Больного выписать с улучшением.

РЕКОМЕНДАЦИИ:

• Диспансерное наблюдение.

• Избегать переохлаждений.

• Адекватные физические нагрузки.

• Р-контроль через 1 год.