Раздел 2. Питание новорожденного

Таблица 2.1

Ежедневные энергетические затраты у растущего недоношенного новорожденного (Б.В.Гойтсман, Р.П.Веннберг, 1996)

Показатели	ккал/кг/сут
Расходы на поддержание	40-50
жизнедеятельности
Физическая активность	15-30
Холодовой стресс	10-70
Двигательная активность	8
Потери калия с калом	12
Прибавка на рост	25
Всего	120

Таблица 2.2

Потребности новорожденного в питательных веществах и энергии (Т.Л.Гомелла, 1989, Б.В.Гойтсман, Р.П.Веннберг, 1996)

Ингре-	г/кг	% от общей	Примечание
диенты		кало­рийности
Угле-	11-16	40-60
воды
Белки	2,25-3,5	7-15
Жиры	4-6	50
Энер-	50-60 ккал/кг/с		Нестрессовое
гети-			кормление через
ческая			рот
потребн	60-70 ккал/кг/с		Парентерально
ость	100-120 - ккал /кг/с-		Для увеличе-ния массы тела на 15­30,0 в день

13

Таблица 2.3

Витамины	Рекомен­дуемая суточ.доза per os	Polyvysol (1 мл)	Примечание
Витамин A (ME)	500	1500
Витамин D (ME)	400(800)	400	При массе < 1.500
Витамин Е (ME)	4(25)	5	<1500 с2-3 дней 25 ME/сут до массы1.800-2.000 г
Витамин К (мг)	15		При рождении при массе: < 1,500 —0,5 мг, > 1,500 — 1 мг
Витамин С (мг)	20(60)	35
Тиамин (мг)	0,2	0,5
Рибофлавин (мг)	0,4	0,6
Пиридоксин (мг)	0,4	0,4
Ниацин (мг)	5	8
Витамин В (мг)	(1,5)	2
Фолиевая кислота(мг)	50(60)

Примечание: В скобках указаны потребности для недоношенных детей, если они отли­чаются от потребностей новорожденных.

Поливисол - 1 мл развести в 3 раза водой, добавлять при 80 ккал/кг.

Рекомендуемая суточная потребность в витаминах

Таблица 2.4

Минеральные вещества	Суточная потребность
Кальций	До 200 мг/кг
Медь	100-200 мкг/кг
Железо	2 мг/кг (масса тела>1500 г)
Магний	5-6 мг/кг
Марганец	10-20 мкг/кг
Фосфор	До 113 мг/кг
Калий	1-3 мэкв/кг
Натрий	3-8 мэкв/кг (до 3 недель) 1-3 мэкв/кг (после 3 недель)
Цинк	800-1200 мкг/кг

Таблица 2.5

Критерии для определения сроков первого кормления (Т.Л.Гомелла, 1989)

Критерии Показатель Примечания

состояния

Живот Меконий	Норма	При патологии Rnt-графия Может быть задержка до 24 часов, у недоношенных и больных еще больше
Электролиты Общее состояние	В пределах нормы Стабильное	Даже если он интубирован. Не кормить, если получает релаксанты, допмин?
Экстубация	Через 6 часов
Ч.Д.	= 60 в мин^- ^1	Через зонд 60-80 кап/мин^- ^1
Асфиксия	< 5 баллов	Не кормить 3-5 дней
Катетер в пупочных сосудах	Удалить за 24 часа до начала кормления
Объем желу­дочного со­держимого перед кормлением	Не более 30% от объема кормления

15

Суточная потребность новорожденных с низкой массой тела в минеральных веществах

Примечание к аблице 2.5:

- у недоношенных начинать со стерильной воды 2-3 раза в дозе 2-3 мл/кг;

- переходить на половинную смесь, если усваивает;

- повышать калорийность при 50% физиологической потреб­ности;

- у доношенных и крупных недоношенных начинать с 5-10 мл/кг и увеличивать быстрее.

Таблица 2.6

Количество молока, получаемое детьми, родившимися в разные сроки внутриутробного развития , мл/(кг x сут) (Е.Е.Бадюк, Ю.А.Тылькиджи, 1979)

Дни жизни	Гестационный возраст, нед
	28-31	32-33	34-35	36-37	38-39
1-й	9,8	12,5	15,4	19,4	20,1
2-й	16,8	20,1	28,0	33,5	37,3
3-й	15,9	30,0	41,7	53,2	56,9
5-й	29,1	57,6	75,8	96,6	105,0
7-й	44,2	80,1	107,5	127,5	138,2
10-й	69,9	112,7	137,8	155,8	164,6
14-й	113,1	152,6	149,2	173,4	184,4

I. Начальный этап зондового питания

Гастрапьное дробное (7-8 раз в сутки) питание материнским молоком: объем каждого из первых 2-3 кормлений -в зависимости от исходной массы тела новорожденного (менее 2,5 кг - 5 мл, 2,5-3,5 кг - 10 мл, более 3,5 кг - 15 мл), темп увеличения объема - по 10 мл каждые 6 ч.

Оценка толерантности желудочно-кишечного тракта через 9-12 ч

Оценка толерантности желудочно-кишечного тракта через 9-12 ч

Оценка толерантности желудочно-кишечного тракта через 9-12 ч

Гастрапьное дробное питание

Непереносимость объема (срыгивания, рвота, застой пищи в желудке, вздутие живота)

Гастрапьное непрерывное питание

Непереносимость состава (патологический характер стула, энтеритный синдром)

Непереносимость объема

Непереносимость состава

Дуоденальное непрерывное питание

и 3

о -с

и а

0 н

1 g

Й и

2 ^й и о

и я

О" ©

Хорошая толерантность

больного к объему и/или составу зондового питания

Замена материнского молока элементной смесью

Непереносимость объема			Непереносимость состава
Полное парентеральное питание

Продолжать питание в подобранном режиме, увеличивая объем до потребности новорожденного в воде

* 6

2 н

- =

S S

в ^ § I

E У

И !6

П. Этап полного (сбалансированного) зондового питания

Обеспечение возрастных энтериальных потребностей в энергии и в основных пищевых ингредиентах с учетом особенностей постреанимационного метаболизма

_{_*_.._*_}

Отсутствие стабильной прибавки массы тела

Положительная динамика кривой массы тела

Энергетическая и/или белковая дотация энтериального питания

Смена питательной смеси

Алиментарная калориметрия, специальное обследование больного

Продолжать в подобранном режиме, объеме и составе питательной смеси

Улучшение состояния больного. Возможность и адекватность сосательного акта

Ш. Этап отмены зондового питания

Упрощение состава питательной смеси, метода и режима питания

_I_

Постепенное приучивание ребенка к сосаниад из рожка (дополнительное зондовое питание)

Искусственное вскармливание

Таблица 2.8

Таблица 2.9 Противопоказания для зондового питания (Н.П.Шабалов с соавт. 1990):

1. Язвенно-некротический энтероколит.

2. Парез кишечника.

3. Мелена.

4. Тяжелая гипоксия, не коррагируемая ИВЛ.

5. Грубые нарушения КОС и ВЭО.

6. Использование миорелаксантов при ИВЛ.

Таблица 2.10

Показания к парентеральному питанию:

1 . Энтеральное питание не позволяет полностю покрыть по­требности новорожденного.

2. Масса < 1.500, при сочетании энтерального питания и инфу-зионной терапии энергетическая нагрузка < 90 ккал/кг/сут.

3. Все новорожденные старше 1 нед., если при сочетании энте-рального питания и инфузионной терапии энергетическая нагрузка < 80-90 ккал/кг/сут.

4. Частные показания:

1 . Пороки развития

2 . Мекониальный илеус

3 . Кишечная непроходимость (в т.ч. динамическая)

4 . Язвенно-некротический энтероколит

5. Декомпенсированные стадии ОДН и ОСН

6. Мальабсорбция

7. Глубокая недоношенность.

19

Показания к зондовому питанию (Т.Л.Гомелла, 1989):

1. Отсутствие сосательного рефлекса в связи с незрелостью при заболевании ребенка.

2. Срыгывания, рвота при наличии пассажа по кишечнику.

3. Хронические расстройства питания (гипотрофия) III ст.

4. Синдром мальабсорбции.

5. Состояние после хирургических операций у новорожденных на ЖКТ.

Таблица 2.11

Ингреди­енты		День						Общая калорийность ккал/кг/с
		1	2	3	4	5	6
Амино­кислоты, г/кг/с0,5-3.	недоно­шенный	0,5	1	1,5	2	2,5	3
	доно­шенный	1,5	2,5	3
Жиры, г/кг/с 0,5-4		0,5	1	1,5	2	2,5	3	80-90
Углеводы, мг/кг/м11-20 г/кг/с	недоно­шенный доно­шенный	6­8	6,5-7 8,5-9		При хорошей переносимос­ти увеличива­ть на 0,5-1 мг/кг/м еже­дневно, не бо­лее 12-15 мг/кг/м .

Полное парентеральное питание начинают с 3-4 дня жизни.

Таблица 2.12

Энергетическая ценность различных питательных веществ,

ккал/г (Т.Л.Гомелла, 1989)

1.	Глюкоза (сухое вещество)	3,4
2.	Белок	4
3.	Жир	9
4.	10-процентная жировая эмульсия	1,1
5.	20-процентная жировая эмульсия	2

20

Потребность в основных ингредиентах в зависимости от дня парентерального питания (Т.Л.Гомелла, 1989, Б.В.Гойтсман, Р.П.Веннберг, 1996)

Таблица 2.13

	Доношенные новорожденные	Недоношенные новорожденные
Цинк	100-200	400-600
Медь	10-20	20
Хром	0,14-0,2	0,14-0,2
Марганец	2-10	2-10
Фтор	1	1*
Иод	3-5	3-5*

* Для недоношенных новорожденных точная доза не уста­новлена

Электролиты. Их вводят в соответствии с индивидуальны­ми потребностями новорожденных, но, как правило, последние удовлетворяются при использовании стандартных растворов для новорожденных с низкой массой тела (см. табл.13).

Таблица 2.14

Электролитный состав раствора (аминозина) в зависимости от содержания в нем аминокислот для новорожденных с низкой массой тела (Т.Л.Гомелла, 1989)

Электролиты,* мэкв/л	Концентрация аминокислот,%
	1	2	2,5	3
Натрий	20	20	20	20
Хлор	20	20	20	20
Калий	15	15	15	15
Магний	11	11	11	11
Кальций	15	15	15	15
Ацетат	17,2	24,4	43	51,6
Фосфор	9,6	8,7	8,4	8,1
Сульфат	11	11	11	11

* Фосфор дан в ммоль/л.

21

Рекомендуемые добавки микроэлементов (мкг/сут) в растворы для парентерального питания (Т.Л.Гомелла, 1989)

Схема 2.15

При энтеральном питании для обеспечения роста новорож­денный должен получать 100-120 ккал/кг/сут, при ППП для это­го требуется меньше энергии (80-90 ккал/кг/сут). Некоторым детям с повышенным метаболизмом для обеспечения роста мо­жет потребоваться > 120 ккал/кг/сут. Для расчета калоража при энтеральном питании и ППП пользуются следующими формула-

а) Смеси для новорожденных. Большинство из них содержит 0,67 ккал/мл. Для расчета суточного калоража применяют сле-

б) Глюкоза. Если больной получает только глюкозу, суточ­ный калораж рассчитывают следующим образом:

в) Белок. Для определения общего количества ккал, кото­рое ребенок получает с белком, применяется такое же уравне­ние, как и для глюкозы, но в него подставляют значения из табл.16

г) Жировые эмульсии. 10-процентная жировая эмульсия (ин-тралипид) содержит 1,1 ккал/мл; 20-процентная - 2 ккал/мл. Для расчета суточного калоража применяйте следующую формулу:

ми.

дующее уравнение:

ккал/кг.сут ккал/мл х объем смеси, мл масса ребенка, кг

ккал/кг.сут мл. р - ра х 24ч х ккал в р - ре масса ребенка, кг

ккал/кг.сут объем р - ра, мл/сут х 1,1 ккал/мл масса ребенка, кг

22

РАСЧЕТ КАЛОРАЖА

Таблица 2.16

Раствор	%	Энергетическая ценность, ккал/мл
Глюкоза (сухое	5	0,17
вещество)	7,5	0,255
	10	0,34
	12,5	0,425
	15	0,51
	20	0,68
	25	0,85
Белок*	0,5	0,02
	1	0,04
	1,5	0,06
	2	0,08
	2,5	0,1
	3	0,12

* 0,5 -процентный раствор (100 мл/сут) обеспечивает поступ­ление в организм 0,5 г белка в сутки.

Таблица 2.17 Содержание глюкозы в применяемых растворах для

внутривенного введения

Раствор,°%	Содержание глюкозы, мг/мл
5	50
7,5	75
10	100
12,5	125
15	150

Физиологическая потребность в глюкозе - 6 мг/кг x мин. Для расчета необходимого ребенку количества глюкозы применяет­ся следующая формула:

Содержание глюкозы в 1 мл р-ра (из табл.16) x общ.об.р-ра : 60 мин = масса тела ребенка, кг = мг глюкозы / кг.мин.

23

Энергетическая ценность различных растворов для парентерального питания

Таблица 2.18 Мониторинг новорожденных, получающих ППП*

Масса тела	Ежедневно
Длина	Еженедельно
Окружность головы	Еженедельно
Общий анализ крови	1-2 раза в неделю
Газы крови	1 раз в неделю, если нет ДН
pH крови	Ежедневно, при N pH 2 раза в нед.
Глюкоза	Ежедневно
Электролиты (K, Na)	Ежедневно первые 3 дня, а затем 2 раза в неделю
Гематокрит	Через день в течение недели, затем еженедельно
Кальций	Сначала 2 раза в неделю, затем еженедельно
Фосфор
Азот мочевины в крови
Креатинин
Магний	Еженедельно
Билирубин
Общий белок
Альбумин
АСТ
Триглицериды	Еженедельно, если внутривенно вводятся жиры
Моча
Удельный вес	Исследуют в каждой порции в течение недели, затем по показаниям
Белок
Глюкоза

24

Таблица 2.19

Добавка	Рекомендации по применению
Поливисол, 1 мл	Применяется, когда энтеральное кормление обеспечивает до 80 ккал/кг/сут
Витамин Е, 25 МЕ/сут.	Начинать применение на 2-7 сутки жизни. Назначается на 8 недель или до тех пор, пока вес новорожденного не достигнет 1800-2000 г.
Фолиевая кислота,50м кг/сут.	Н ачинать применение на 2-3 сутки жизни. Назначается до тех пор, пока вес новорожденного не достигнет 1800-2000 г.
Железо, 2 мг/кг/сут.	Н азначается на 4-6 неделе жизни и применяется до тех пор, пока не удается перевести новорожденного на специальную смесь, обогащенную железом
Кальция глюконат, 50-150 мг/кг/сут.	Если энтеральное питание не обеспечивает потребление кальция в дозе 15-200 мг/кг/сут., назначьте дополнительно кальций, добавляя его в смесь или грудное молоко. Назначается до тех пор, пока вес ребенка не достигнет 1500-2000 г.

Примечание: при использовании не содержащих витамин D смесей показаны добавки витамина D (D3) из расчета 400 МЕ/ сут.

25

Пищевые добавки, рекомендуемые для недоношенного новорожденного (1.500г), получающего энтеральное питание