Интраоперационная холангиография
Операционная холангиография и рентгенотелевизионная холангиоскопия показаны при желтухе, желтухе в анамнезе, мелких камнях в желчном пузыре и широком пузырном протоке, диаметре холедоха более 12 мм, холедохолитиазе, технических трудностях, повреждениях и для определения расположения гепатикохоледоха. Это исследование позволяет установить диаметр гепатикохоледоха, камни и сужения в протоках, стеноз фатерова соска, билиопанкреатический рефлюкс и проходимость контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку.
Для выполнения интраоперационной холангиографии под больного под-кладывают кассету с рентгеновской пленкой. Пузырный проток перевязывают у шейки желчного пузыря и надсекают его ножницами в поперечном направлении. Через образовавшееся отверстие вводят в холедох изогнутую металлическую канюлю, которую фиксируют лигатурой и диссектором (рис. 10). В просвет гепатикохоледоха по канюле вводят 20 мл 20% раствора билигноста. Введение канюли осуществляют до удаления желчного пузыря, так как в короткой культе протока трудно фиксировать канюлю и его можно оторвать со стенкой холедоха. При длинном пузырном протоке и параллельном расположении лучше использовать тонкую полихлорвиниловую трубку, которую легче ввести в холедох, чем короткую металлическую канюлю. Насильственное введение канюли может вызвать повреждение задней стенки узкого пузырного протока или гепатикохоледоха. В короткий пузырный проток канюлю лучше ввести через шейку желчного пузыря. При повторных операциях холангиографию можно выполнять через культю пузырного протока или путем пункции гепатикохоледоха. Если холедохотомия не показана, то пункционное отверстие в стенке холедоха тщательно ушивают.
Рис. 10. Интраоперационная холангиография.
Холедохотомия и наружное дренирование общего желчного протока
Показаниями к холедохотомии являются конкременты гепатикохоледоха, стеноз большого дуоденального соска (БДС), желчная гипертензия, увеличение диаметра холедоха более 12 мм, повторные вмешательства, наружные желчные свищи и желтуха. Различают супра, - ретро,- и трансдуоденальную холедохотомию. При супрадуоденальной холедохотомии производят продольный разрез стенки протока длиной около 10 мм между близко расположенными держалками. Ретродуоденальную холедохотомию не применяют из-за угрозы несостоятельности швов и развития наружного желчного свища. Камни из протока удаляют тупыми ложечками, щипцами, зондом Фогарти или отсасыванием из внутрипеченочных протоков (рис. 11). После удаления конкремента осторожно определяют проходимость БДС пуговчатыми зондами. Недопустимо насильственное проведение металлического зонда через БДС из-за возможной перфорации холедоха над устьем БДС, повреждения поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки. Выпячивание БДС в просвет двенадцатиперстной кишки иногда создает ложное впечатление о полной его проходимости зондом. Конец зонда должен просвечивать через переднюю стенку двенадцатиперстной кишки. Если контрастное вещество и зонд диаметром 3 мм не проходят через БДС в двенадцатиперстную кишку, то это свидетельствует о его стенозе. При стенозе первой степени диаметр холедоха не превышает 10 мм, при второй -15-20 мм и при третьей степени - свыше 20 мм. Завершают холеходомию наружным или внутренним дренированием.
Наружное дренирование гепатикохоледоха выполняют после холедохотомии, папиллосфинктеропластики, наложения желчеотводящего анастомоза, с целью создания каркаса для предупреждения сужения анастомоза, при повреждении желчного протока с целью декомпрессии, для отведения инфицированной желчи при гнойном холангите, профилактики несостоятельности швов и рентгенологического контроля за состоянием желчных путей в послеоперационном периоде.
Выбор метода наружного дренирования определяют индивидуально в зависимости от характера оперативного вмешательства и опыта хирурга. Виды наружного дренирования представлены на рис.12.
Для холедохостомии часто применяют дренаж А.В. Вишневского. Для этой цели берут прямую резиновую трубку диаметром 3-4 мм с боковым отверстием, расположенном на расстоянии 3-4 см от ее конца, вводят в проток по направлению к печени. Дренаж фиксируют кетгутовой лигатурой к стенке общего желчного протока в нижнем или верхнем углу раны, которую ушивают до трубки. Другой конец трубки выводят наружу через небольшой разрез брюшной стенки ниже реберной дуги справа. Трубку фиксируют к коже капроновой лигатурой и опускают в стеклянную банку с антисептическим раствором. Начиная с 10 дня после операции, трубку ежедневно поднимают на 2-3 часа для уменьшения потери желчи (дренаж - сифон - манометр). Дренаж удаляют на 12-14 сутки, если на фистулохолангиограмме отсутствуют резидуальные камни, а контрастное вещество свободно проходит в двенадцатиперстную кишку.
Рис. 11. Холедохотомия и извлечение конкремента.
Рис. 12. Наружное дренирование холедоха по А.В.Вишневскому (1), Керу (2), Д.Л.Пиковскому (3), Халстеду (4).
При дренировании холедоха по Халстеду один конец трубки направляют к двенадцатиперстной кишке, а другой выводят наружу через контрапертуру в правом подреберье. Дренаж фиксируют к стенке протока на расстоянии 5-6 мм от бокового отверстия.
Дренаж Д.Л.Пиковского устанавливают только в культе пузырного протока. Так как такой дренаж трудно удержать в короткой культе, то чаще применяют дренаж Пиковского-Халстеда.
Недостатком Т-образного дренажа Кера является повреждение стенки желчного протока при его извлечении и угроза отрыва горизонтальной части трубки в месте соединения ее с вертикальным коленом.
При дренировании холедоха все же существует реальная опасность выпадения дренажа из-за ненадежной фиксации ее к стенке протока. Иногда наблюдается перегиб, сдавление лигатурой, смещение трубки из-за неправильного положения. Эти технические погрешности необходимо устранить сразу же во время операции. Это достигается введением в дренаж раствора новокаина после ушивания раны холедоха. При правильном расположении дренажа раствор новокаина и желчь свободно оттекают наружу.
При восстановительных и реконструктивных операциях применяют дренажи Прадери-Смита, Фелькера, Сейпола, Э.И.Гальперина, о которых мы укажем ниже в соответствующей главе.