Глава XII всасывание в кишечнике: функции поджелудочной железы и желудка

Наиболее важная функция желудочнокишечного тракта — пе­реваривание и всасывание пищевых веществ. Некоторые питатель­ные вещества поступают в кишечник из организма, поэтому общее всасывание меньше фактического. Так, например, липиды пище­вых веществ при физиологических условиях всасываются почти полностью и почти все их количество, которое в норме можно обна­ружить в фекалиях, происходит из клеток кишечника. Этот факт имеет важное значение при интерпретации данных о содержании липидов в фекалиях.

Переваривание более крупных молекул связано с действием ферментов желудочнокишечного тракта. Для обеспечения эффек­тивности их действия питательные вещества должны быть дис­пергированы как можно более полно, вопервых, таким механиче­ским действием, как жевание, и, вовторых, смешиванием пищи с большими количествами жидкости, содержащей оптимальные кон­центрации электролитов и ионов водорода. Мы уже знаем из глав II, III и IV, что жидкость поступает в желудочнокишечный тракт преимущественно из плазмы путем пассивной ультрафильт­рации. Образование различных концентраций бикарбонатов, ионов водорода и хлоридов в разных отделах желудочнокишечного трак­та связано с активными процессами, способствующими действию пищеварительных ферментов и активному транспорту продуктов переваривания питательных веществ из просвета кишечника во внеклеточную жидкость.

Обеспечение нормального баланса жидкостей, растворимых соединений и ионов водорода зависит от активной реабсорбции приблизительно 99% этого большого объема фильтрата и от осу­ществляемого в дистальных отделах пищеварительного тракта про­цесса обмена бикарбонатов на хлориды. Нарушения гомеостаза воды, электролитов и ионов водорода часто встречаются при диа­рее, обусловленной тяжелыми заболеваниями тонкого или толстого кишечника, или при потерях больших объемов жидкости и элект­ролитов из проксимального отдела пищеварительного тракта в ре­зультате рвот или через фистулы. Подобные нарушения происхо­дят и в тех случаях, когда всасывание из клеток проксимальных отделов пищеварительного тракта снижено так резко, что количе­ство жидкости и электролитов, поступающее в дистальные отделы, превосходит их реабсорбционную мощность.

В этой главе мы рассматриваем нарушения механизмов всасы­вания, обусловленные либо аномалиями клеток тонкого кишечни­ка, участвующих в этих процессах, либо расстройствами нормаль­ного переваривания пищи. При синдромах нарушения всасывания важность отклонения от нормы процессов обмена воды, электро­литов и ионов водорода относительно невелика. Исключение в этом смысле составляют те случаи, когда грубые нарушения всасывания вызывают резкое повышение перистальтики кишечника. Наблю­даемые при нарушениях всасывания явления преимущественно обусловлены расстройствами питания, поскольку питательные ве­щества не могут проникать через клетки кишечника.

НОРМАЛЬНОЕ ПЕРЕВАРИВАНИЕ ПИЩИ И ПРЕВРАЩЕНИЕ ЕЕ ВО ВСАСЫВАЕМЫЕ СОЕДИНЕНИЯ

Сложные молекулы таких соединений, как белки, полисахариды и липиды, обычно подвергаются распаду, который катализируют пищеварительные ферменты. Этот процесс начинается в полости рта, где пища подвергается механическому разрушению в резуль­тате пережевывания п смешпвання гп слюной, содержащей аамилазу. В желудке, где добавляется жидкость, низкий рН иницииру­ет переваривание белка при участии пепсина. Внутренний фактор¹, необходимый для всасывания витамина Bi2, секретируется также в желудке. Однако количественно преобладающий процесс переваривания питательных веществ происходит в двенадцати­перстной и проксимальном отделе тощей кишки, где уже ставшая жидкой пищевая масса смешивается с щелочной жидкостью. Со­держащиеся в этой жидкости ферменты поджелудочной железы катализируют превращение белка в аминокислоты и небольшие пептиды, полисахаридов — в моно и дисахариды, а также олигосахарпды (состоящие из небольшого числа моносахаридных остат­ков) , а липидов — в моноглипериды и жирные кислоты.

Тяжелое генерализованное нарушение всасывания, связанное с недостаточностью переваривания, встречается редко: оно, как правило, обусловлено заболеваниями поджелудочной железы.

НОРМАЛЬНОЕ ВСАСЫВАНИЕ

Нормальное всасывание зависит от следующих факторов:

1) целостности и сохранения нормальной площади поверхности клеток, участвующих в процессе всасывания; 2) наличия питатель­ных веществ в пригодной для всасывания форме (что в свою оче­редь зависит от нормального переваривания пищи); 3) оптималь­ного соотношения между скоростью всасывания и продвижения со­держимого по кишечнику.

В норме всасывающая поверхность тонкого кишечника очень велика. Макроскопически можно видеть, что слизистая оболочка кишечника образует складки, благодаря чему эта поверхность воз­растает значительно. Такие складки покрыты микроскопическими ворсинками, поверхность которых образуют клетки, участвующие в процессах всасывания (рис. 35). Эта особенность строения обеспечивает повышение всасывающей поверхности еще приблизитель­но в 8 раз.

Рис. 35. Строение всасывающей поверхности клеток тонкого кишечника.

Если ворсинки сглажены (как, например, при энтеропатпп. связанной с повышением чувствительности к клейковине), то про­исходит значительное уменьшение всасывающей поверхности.

Каждая клетка, участвующая в процессах всасывания в кпшечнике, имеет на своей поверхности множество мельчайших отрост­ков (микроворсинок), которые можно обнаружить при помощи электронного микроскопа (см. рис. 35). Эта особенность строения указанных клеток увеличивает всасывающую поверхность еще приблизительно в 20 раз.

Между микроворсинками имеются мельчайшие промежутки (интервалы).

Подлежащие всасыванию вещества должны иметь относитель­но небольшую молекулярную массу, что и свойственно продуктам нормального пищеварения. Всасывание витамина Biz возможно только после образования им комплекса с внутренним фактором, который, связываясь с клетками кишечника, ориентирует молекулу витамина в положение, которое пространственно благоприятствует процессу всасывания. Характер процесса всасывания зависит от того, растворимо ли всасываемое соединение в воде или в липпдах. Механизмы всасывания липидов и питательных веществ, растворимых в липидах, идентичны. Всасывание может быть активным, и в этом случае оно может происходить против физикохимическо­го градиента, или пассивным, т. е. совершающимся в соответствии с ним.

Всасывание липидов

Переваривание нейтральных жиров. Триглицериды представ­ляют собой сложные эфиры, образующиеся из глицерина и трех (обычно различных) жирных кислот.

Соли желчных кислот эмульгируют жиры, поступающие в две­надцатиперстную кишку. Они ингибируют липазу поджелудочной железы, но этому эффекту противодействует пептидный кофермент колипаза. Под влиянием колипазы происходит также понижение рНоптимума действия липазы от примерно 8,5 до 6,5. На поверх­ности раздела в системе жиры — вода образуется комплекс, состоя­щий из липазы, колипазы и солей желчных кислот, и липаза ката­лизирует гидролиз связей между жирными кислотами и глицерином, особенно в положениях 1 и 3 молекулы триглицерида. В результате этого процесса образуются преимущественно 2моноглицеридьг и свободные жирные кислоты, а также некоторое коли­чество диглицеридов.

Образование мицелл. В результате агрегации моноглицеридов и жирных кислот с солями желчных кислот образуют мицеллы, содержащие свободный холестерин (высвобождаемый при гидро­лизе эфиров холестерина в просвете кишечника) и фосфолипиды, а также жирорастворимые витамины (A, D и К). Диаметр отрица­тельно заряженных мицелл в 100—1000 раз меньше диаметра час­тиц, обнаруживаемых в эмульсиях. Небольшие размеры и заряд мицелл позволяют им проникать через интервалы между микровор­синками.

Липиды в клетках кишечника. В клетках кишечника происхо­дит ресинтез триглицеридов из моноглицеридов и жирных кислот. Холестерин подвергается реэтерификации. Триглицериды, эфиры холестерина и фосфолипиды, а также жирорастворимые витамины обволакиваются слоем апопротеинов, вырабатываемых в клетках кишечника, что и приводит к образованию хиломикронов. Хиломикроны легко суспендируются в воде и поступают в систему лимфообращения.

Всасывание свободных жирных кислот. Через клетки кишечни­ка в систему воротной вены печени проникают некоторые свобод­ные жирные кислоты с короткой или средней цепью атомов углеро­да в молекуле.

Всасывание липидов и жирорастворимых витаминов зависит от следующих факторов: 1) эмульгирования липидов, определяемого наличием солей желчных кислот; 2) переваривания триглицери­дов, катализируемого липазой и определяемого, следовательно, нормальным функционированием поджелудочной железы; 3) вса­сывающей поверхности слизистой оболочки кишечника, необходи­мой для образования хиломикронов.

Первичные желчные кислоты синтезируются в печени из холе­стерина. Они поступают в просвет кишечника с желчью в виде комплексов с глицином или таурином. В щелочном содержимом двенадцатиперстной кишки они образуют натриевые соли, которые после осуществляемого при участии бактерий превращения в соли вторичных желчных кислот подвергаются активной ре абсорбции в дистальных отделах подвздошной кишки. С кровотоком они вновь поступают в печень и снова секретируются в желчь (внутрыпеченочная циркуляция). Некоторые бактерии содержат ферменты, катализирующие в просвет кишечника деконъюгацию солей желч­ных кислот. Соли неконъюгированных желчных кислот менее эффективно эмульгируют липиды, чем соли конъюгированных желчных кислот.

Всасывание углеводов

Полисахариды, такие как крахмал и гликоген, гидролизуются камилазой слюны и (что более важно) поджелудочной железы. Продуктами гидролиза являются преимущественно 1: 4 дисахариды, такие как мальтоза (глюкоза+глюкоза); остаются негидролизованными некоторые сахариды с большей ОММ, содержащие раз­ветвленные цепи атомов углерода.

Дисахариды [ (мальтоза, сахароза (глюкоза+фруктоза) и лак­тоза (глюкоза+галактоза) ] гидролизуются до составляющих их моносахаридов соответствующими дисахаридазами (мальтаза, сахараза или лактаза). В молекулах лимитдекстринов сахараза ката­лизирует также гидролиз 1:4 (а изомальтаза 1:6) связей. В про­дуктах секреции желез пищеварительного тракта имеются лишь незначительные количества этих ферментов, локализованных на поверхности (щеточная каемка) клеток кишечника, где и осуще­ствляется гидролиз.

Максимальные концентрации дисахаридаз обнаружены в проксимальных отделах тощей кишки.

Моносахариды всасываются в двенадцатиперстной кишке. Глю­коза и галактоза, возможно, абсорбируются посредством общего для обоих моносахаридов активного процесса, тогда как механизм всасывания фруктозы иной.

Таким образом, всасывание углеводов зависит от следующих факторов: 1) наличия амилазы, определяемого нормальным функ­ционированием поджелудочной железы (только для всасывания полисахаридов); 2) наличия дисахаридаз на обращенной в просвет кишечника мембране клеток кишечника (для дисахаридов); 3) це­лостности слизистой оболочки кишечника и механизмов активного транспорта (для моносахаридов).

Для всасывания полисахаридов необходимо нормальное функ­ционирование всех трех механизмов.

Всасывание белков

Питание — это не единственный источник белка, поступающего в просвет кишечника. Значительная доля подвергающегося всасы­ванию белка поступает из продуктов секреции пищеварительных желез и претерпевших десквамацию клеток слизистой оболочки желудочнокишечного тракта.

Распад поступающего в желудочпокишечньш тракт белка ката­лизируют пепсин, а затем трипсин и другие протеолитические фер­менты панкреатического сока. Превращение трипсиногена подже­лудочной железы в активный трипсин происходит при участии энтеропептидазы (энтерокиназа) на клеточной поверхности, обра­щенной в просвет кишечника. Продуктами переваривания являют­ся аминокислоты и низкомолекулярные пептиды. Последующий гидролиз многих пептидов катализируют пептидазы щеточной каемки.

Аминокислоты активно абсорбируются в тонком кишечнике.

Низкомолекулярные пептиды без предварительного гидролиза активно всасываются в клетки. Абсорбция низкомолекулярных пептидов не зависит от таковой аминокислот. Как правило, низко­молекулярные пептиды подвергаются внутриклеточному гидро­лизу.

Таким образом, всасывание белков зависит от следующих фак­торов: 1) наличия протеолитических ферментов поджелудочной железы и, следовательно, ее нормального функционирования;

2) целостности слизистой оболочки кишечника и механизмов ак­тивного транспорта.

Всасывание витамина Biz

Всасывание витамина Bi2 возможно только после образования им комплекса с внутренним фактором гликопротеином, секретируемым в желудке. Этот комплекс обладает свойством связываться с клетками кишечника в дистальных отделах подвздошной кишки, где и происходит всасывание. Таким образом, всасывание витами­на Bi2 в норме зависит от следующих факторов: 1) секреции внут­реннего фактора в желудке; 2) целостности слизистой оболочки дистальных отделов подвздошной кишки.

Витамин Bi2 необходим для роста некоторых бактерий кишеч­ника, которые, по-видимому, препятствуют всасыванию этого ви­тамина, конкурируя за него с клетками кишечника. Следовательно, на всасывание витамина Bi2 в норме влияет и микрофлора кишеч­ника.

Всасывание других водорастворимых витаминов

Водорастворимые витамины (С и все витамины группы В, за исключением Bi2) подвергаются всасыванию, по-видимому, при участии специфических транспортных механизмов в проксимальных отделах тонкого кишечника. Прп синдромах нарушения вса­сывания клинически существенная недостаточность всех этих ви­таминов, за исключением фолиевой кислоты, встречается относи­тельно редко, вероятно, в связи с тем, что всасывание указанных витаминов осуществляется независимо от такового липидов.

Всасывание кальция и магния

Кальций активно всасывается в верхней части тонкого кишечнпкя, преимущественно в двенадцатиперстной кишке и в проксимальных отделах подвздошной кишки. В норме абсорбция каль­ция зависит от его наличия в свободной ионизированной форме (процесс всасывания угнетается при образовании нерастворимых солей с жирными кислотами и фосфатами) и от присутствия ви­тамина D в виде 1,25диоксихолекальциферола. Кальций, содержа­щийся в фекалиях, в основном эндогенный; его источник — каль­ций из продуктов секреции желез пищеварительного тракта.

Магний также абсорбируется посредством активного процесса, идентичного, по-видимому, процессу всасывания кальция.

В норме всасывание кальция и магния зависит от следующих факторов: 1) низкой концентрации жирных кислот и фосфатов в кишечнике; 2) всасывания и метаболизма витамина D и, следова­тельно, нормального всасывания липпдов; 3) пелостности слизи­стой оболочки кишечника.

Всасывание железа

Всасывание железа, стимулируемое при анемиях, — активный процесс, происходящий в двенадцатиперстной кишке и в проксимапьных отделах тощей кишки. Часть железа, попавшего в резуль­тате всасывания в клетки кишечника, поступает в кровоток, но некоторое его количество теряется в просвет кишечника с клетка­ми, претерпевшими десквамацию.

На основании вышеизложенного отметим следующие положе­ния: 1) при недостаточности поджелудочной железы нарушается всасывание только высокомолекулярных соединений (жиры и ве­щества, всасывающиеся как жиры; полисахариды и белки); 2) за­болевания слизистой оболочки кишечника нарушают всасывание низкомолекулярных веществ и продуктов переваривания высоко­молекулярных соединений; 3) отсутствие солей желчных кислот вызывает нарушение всасывания жиров и веществ, абсорбирую­щихся посредством тех же механизмов, что и жиры.

СИНДРОМ НАРУШЕНИЯ ВСАСЫВАНИЯ

Клинически синдромы нарушения всасывания можно разде­лить на связанные с генерализованным нарушением всасывания жиров (стеаторея), белков, углеводов и других питательных ве­ществ и синдромы, при которых нарушено всасывание одного или нескольких специфических веществ.

Генерализованное нарушение всасывания (сопровождающееся стеатореей)

Заболевания кишечника. Уменьшение всасывающей поверхности или общее нарушение механизмов транспорта, обусловленные ли­бо атрофией ворсинок [при 1) повышенной чувствительности к клейковине, вызывающей заболевания подвздошной кишки и тол­стого кишечника; 2) тропическом спру; 3) идиопатической стеаторее], либо хирургическим удалением значительной части тонкого кигйсппка.

Обширный инфильтрат пли воспаление стенки тонкого кишеч­ника (как, например, при болезнях Крона, Уипла или лимфоме тонкого кпшечника).

Повышенная скорость эвакуации содержимого из тонкого кпшечнпка погяе гастрэктомпп и при карпппопдпом синдроме.

Дисфункция поджелудочной железы (нарушения переваривания)

1.Хронический панкреатит.

2. Фиброзное заболевание поджелудочной железы с кистозным перерождением.

3. Инактивация липазы при низком рН в случаях синдрома Золлпнгера — Эллисона.

Нарушения всасывания отдельных веществ

Измененная бактериальная микрофлора (преимущественно жиры и витамин Bis) при синдроме инфицированного кишечника (кишечная петля), обусловленном образованием дивертикулов, последствиями хирургических операций или лечения антибиотика­ми широкого спектра действия.

Закупорка желчного протока (жиры).

Локализованное заболевание или хирургическое вмешательст­во (так, например, при заболевании дистальньгх отделов подвздош­ной кишки нарушается всасывание витамина Biz и реабсорбция солей жирных кислот).

Желудочная атрофия, приводящая к нарушению всасывания витамина Biz (пернициозная анемия).

Врожденная или приобретенная недостаточность дисахаридаз (углеводы).

Энтеропатия экссудативная, характеризующаяся потерей белка организмом.

Нарушения процессов транспорта определенных веществ, обус­ловленные врожденными аномалиями их обмена.

Генерализованное нарушение всасывания

Обусловленное атрофией ворсинок. Нарушение всасывания мо­жет быть следствием уменьшения площади всасывающей поверх­ности в результате сглаживания ворсинок кишечника. Однознач­ным доказательством наличия заболевания этого типа служит об­наружение сглаженных ворсинок при гистологическом исследова­нии образца, полученного путем биопсии.

Энтеропатпя глютеновая (болезнь глютеновая) встречается в любом возрасте. Атрофию ворсинок вызывает повышенная чувст­вительность к клейковине (проростков пшеницы). Сглаживание ворсинок и, следовательно, клинические симптомы обратимы в ус­ловиях лечения диетой, свободной от клейковины. При этом улуч­шение клинической картины может развиваться с задержкой до нескольких месяцев.

При тропическом спру также происходит атрофия ворсинок, но свободная от клейковины диета не оказывает лечебного действия. При этом патологическом состоянии терапевтический эффект ока­зывают антибиотики широкого спектра действия и соли фолиевой кислоты, что указывает на важность иактериального фактора в этиологии данного заболевания.

Термин идиопатическая стеаторея следует использовать для обозначения только тех случаев стеатореи со сглаживанием ворси­нок, при которых не оказывают лечебного действия ни свободная от клейковины диета, ни антибиотики широкого спектра действия.

Хирургическая резекция значительной части тонкого кишеч­ника может уменьшить площадь всасывающей поверхности до та­кой степени, что это вызывает нарушения всасывания.

Обширный инфильтрат и воспаление слизистой оболочки тонко­го кишечника могут нарушить его способность осуществлять про­цессы всасывания. Эти патологические состояния нередко усугуб­ляются наличием измененной бактериальной флоры.

После гастрэктомии нормальное смешивание пищи с жид­костью, кислотой и пепсином в желудке не происходит, в связи с чем активность ферментов в тонком кишечнике оказывается по­ниженной по сравнению с нормой. Кроме того, повышается ско­рость эвакуации содержимого из двенадцатиперстной кишки. Не­смотря на это, послеоперационные нарушения всасывания редко бывают значительными, хотя недостаточность железа в этих случа­ях встречается относительно часто.

Карпиноидный синдром связан с образованием значительного избытка серотонина (5-окситриптамина) опухолями, содержащи­ми аргентаффинные клетки, и возникающими обьгано в тонком ки­шечнике, а также их метастазами, локализованными, как правило, в печени. При карциноидном синдроме, являющемся редким забо­леванием, еще реже возникают трудности, связанные с дифферен­циальной диагностикой недостаточного всасывания. Это наруше­ние, по-видимому, обусловлено стимуляцией серотонином пери­стальтики кишечника.

При заболеваниях поджелудочной железы (наиболее часто свя­занных с острым панкреатитом) нарушения всасывания обуслов­лены недостаточностью переваривания и затрагивают преимуще­ственно высокомолекулярные соединения. Фиброкистозная болезнь поджелудочной железы (кистозный фиброз; муковисцидоз) —врожденное заболевание, обычно проявляющееся в раннем детском возрасте; более редки случаи, когда данное патологическое состоя­ние впервые отмечают у взрослого. При этом вязкие продукты сек­реции поджелудочной железы и бронхиальных желез, блокируй проток поджелудочной железы и бронхи, становятся причиной па­тологических состояний, связанных с их закупоркой. Кроме того, в патологический процесс вовлекаются и потовые железы. Поэтому диагностика основана на обнаружении повышенной, часто прибли­зительно в 2 раза по сравнению с нормой, концентрации натрия в поте. У больного может быть заболевание легких или расстройство всасывания.

Обнаружение стеатореи

При расстройствах всасывания в кишечнике переваривание жиров в норме, но всасывание продуктов переваривания нарушено. При более редко встречающейся панкреатической стеаторее состоя­ние стенок кишечника в норме, но жиры не перевариваются. В любом случае абсорбция жиров нарушена. Однако однозначно доказать наличие стеатореи (стойкая ежесуточная экскреция свы­ше 18 ммоль жиров, или 5 г жира в пересчете на жирные кислоты) можно только при получившем развитие патологическом процессе, уже охарактеризованном рентгенологическими и гистопатологическими методами, когда результаты тестирования не могут дать по­лезной для клинициста информации. При значительной стеаторее каловые массы обильные, слабо окрашенные и жирные, возможна диарея. Определение содержания жиров в фекалиях при заболева­ниях тонкого кишечника или поджелудочной железы не только нечувствительный тест, но и неточный из-за трудности обеспече­ния отбора образца фекалий в точно определенное время (стр. 317).

Абсорбированный жир в конечном счете превращается в дву­окись углерода и воду. В выдыхаемом воздухе можно измерить отношение [СОз] к немеченому С02, если больному назначить внутрь меченые ["С] триглицериды. Низкая величина этого отно­шения свидетельствует о нарушении всасывания жиров. Этот тест позволяет исключить неточности, связанные с отбором проб в оп­ределенное время. Однако при интерпретации полученных резуль­татов приходится делать различные допущения, а для проведения анализов требуются дорогостоящие изотопы и особая квалифика­ция персонала. Значение указанного теста как рутинного еще тре­бует доказательств.

Последствия стеатореи

Сильное расстройство всасывания жиров сопровождается нару­шением всасывания веществ, упомянутых на с. 296. Недостаточ­ность витамина D нарушает всасывание кальция, что и составляет одну из причин низкого содержания свободного ионизированного кальция в циркулирующей крови, а также остеомаляции при синд­ромах недостаточного всасывания. Поскольку кальциферол посту­пает из кожи, вероятность развития выраженной недостаточности витамина D п, следовательно, кальция наиболее велика, если наря­ду с нарушениями всасывания существует повышенная потреб­ность в кальции (в периоды роста или беременности), а также у больных, вынужденных постоянно находиться в помещении. Ак­тивность щелочной фосфатазы в плазме нарастает, если уровни ионизированного кальция в плазме были низкими в течение доста­точно длительного времени, чтобы вызвать остеомаляцию. Вторич­ный гпперпаратиреоз вследствие низкой концентрации свободного ионцзириваьшиги кальция вызывает фисфатурию, сопровождаю­щуюся низким содержанием фосфатов в плазме. В редких случаях значительное понижение концентрации свободного ионизированно­го кальция приводит к тетании.

Для биосинтеза в печени протромбина и других факторов свертываппя Kpoiiii требуется витамин К. При тяжелых нарушениях всасывания у больных может развиться склонность к кровотечени­ям, связанная с удлинением протромбинового времени. Эта недо­статочность протромбина (в противоположность обусловленной заболеваниями печени) может быть устранена парентеральным введением витамина К. Недостаточность витамина А редко сопро­вождается клинически диагностируемыми симптомами, хотя пногда можно обнаружить нарушение всасывания назначаемых внутрь препаратов витамина А.

Расстройство всасывания амппокпслот п пептпдов наблюдают при заболеваниях кишечника, что связано с поражением механиз­мов транспорта в кишечнике. При заболеваниях поджелудочной железы резко нарушено переваривание белка. В любом случае про­должительное заболевание может привести к генерализованной атрофии мышц и мягких тканей, а также к остеопорозу и сниже­нию содержания всех белковых фракций крови. Низкое содержа­ние альбумина может вызвать отек и привести к понижению концентрации связанного с белком кальция. Поэтому данные об общем содержании кальция могут создать ошибочное представле­ние о степени тяжести гипокальциемии. Уменьшение образования антител (иммуноглобулинов) может способствовать развитию ин­фекционных заболеваний.

Таким образом, клиническая картина при тяжелом или дли­тельном генерализованном нарушении всасывания (как панкреа­тического, так и интестинального генеза) может охарактеризовать­ся следующими симптомами: 1) обильные, содержащие много жира каловые массы (в сочетании с диареей или без нее); 2) об­щие явления атрофии и пониженного питания (белковая недоста­точность) ; 3) остеопороз и остеомаляция (недостаточность белка и кальция); 4) отеки (гипоальбуминемия вследствие недостаточ­ности белка); 5) геморрагии (недостаточность витамина К);

6) тетания (гипокальциемия, обусловленная недостаточностью витамина D и кальция); 7) рецидивирующие инфекционные забо­левания (недостаточность пммуноглобулинов).

В этих случаях результаты лабораторных исследований могут

показать следующее: 1) повышенную экскрецию жира с фекалия­ми; 2) анемию [недостаточность железа и/или фолиевой кислоты, и/или витамина Bis]; 3) гипокальциемию (свободный ионизиро­ванный и связанный с белками кальций) с гипофосфатемией;

4) повышение активности щелочной фосфатазы плазмы при остео­маляции; 5) общее понижение концентрации всех белковых фрак­ций сыворотки крови; 6) удлинение протромбинового времени.

В полной мере такая клиническая картина характерна только для тех случаев, когда указанный синдром уже получил значитель­ное развитие. В более легких случаях отмечают лишь неясные симптомы недомогания в области органов брюшной полости и, воз­можно, анемии, но результаты лабораторных исследований не по­казывают отклонений от нормы.

Дифференциальная диагностика генерализованных нарушений всасывания, связанных с дисфункциями кишечника и поджелудочной железы

Дифференциальная диагностика стеатореи обычно основана на результатах клинических, гематологических, гистологических и рентгенологических исследований, которые могут быть дополнены данными биохимического тестирования.

При обсуждении результатов таких лабораторных тестов сле­дует помнить, что расстройства всасывания, связанные с дисфунк­циями поджелудочной железы, преимущественно сказываются на абсорбции тех высокомолекулярных соединений, которые должны подвергаться перевариванию перед всасыванием.

Нарушения всасывания жиров происходят при обоих типах указанных патологических состояний.

Анемия более часто встречается при нарушениях всасывания, связанных с заболеваниями кишечника, но не поджелудочной же­лезы, поскольку железо, витамин В 12 и фолиевая кислота всасыва­ются без переваривания ферментами поджелудочной железы. При нарушениях всасывания, связанных с заболеваниями кишечника, результаты исследований мазков крови и костного мозга указыва­ют, как правило, на наличие сочетания недостаточности железа и мегалобластоза. Можно обнаружить нарушения всасывания желе­за, витамина Bi2 и фолиевой кислоты, при этом всасывание вита­мина Biz не стимулируется одновременным введением внутреннего фактора, как в случае пернициозной анемии. Белковая недостаточ­ность может усугубить явления анемии.

Различия в метаболизме углеводов. Всасывание полисахаридов нарушается при обоих патологических состояниях. Однако в диете некоторые углеводы представлены моно и дисахаридами, которые могут подвергаться всасыванию при заболеваниях поджелудочной железы, когда не нарушены ни активность дисахаридаз кишечни­ка, ни активное всасывание моносахаридов. При обоих патологи­ческих состояниях гипогликемия встречается редко. Значительное нарушение функций поджелудочной железы является составной частью патологического процесса, поражающего этот орган как целостную систему, включая и рклетки, секретирующие инсулин. В противоположность этому сахарный диабет, обусловленный на­рушением функций (3клеток, но с явно нормальной экзокринной секрецией поджелудочной железы—часто встречающееся заболева­ние. Гипергликемия хотя и указывает на возможность, но совершен­но не доказывает панкреатический генез нарушений всасывания.

Тест на всасывание ксилозы. Ксилоза — это пентоза, которая, подобно глюкозе, может абсорбироваться без переваривания, но ее метаболизм не регулируется гормонами. Поэтому на содержание в плазме ксплозы после того, как процесс ос всасьгваппя завершен, не влияют (в противоположность глюкозе) такпе заболевания желез внутренней секреции, как сахарный диабет.

Принимаемая ксилоза в норме всасывается в клетки проксимальных отделов тонкого кишечника. Метаболизм абсорбировав­шейся пентозы происходит очень медленно, и поскольку в почеч­ных клубочках она свободно фильтруется, преобладающая ее часть попадает в мочу. При проведении теста на всасывание ксилозы измеряют либо количество экскретированной ксилозы, либо ее со­держание в плазме через определенный промежуток времени после приема порции ксилозы. Теоретически нарушения функций под­желудочной железы не должны воздействовать на всасывание и экскрецию ксилозы, тогда как при заболеваниях кпшечника эти процессы изменены. К сожалению, независимо от того, основан ли тест на исследованиях плазмы плп мочп, существуют несколько источников ошибок: 1) Ксилоза всасывается преимущественно в проксимальной части тонкого кишечника, поэтому, несмотря на существенные нарушения функций подвздошной кишки (напри­мер, при болезни Крона), процесс всасывания ксилозы может быть нормальным. 2) Тест, основанный на исследованиях мочи, зависит от точности отбора материала для анализов через 2 и 5 ч. При этом возможные ошибки превышают присущие тем тестам, которые требуют сбора суточной мочи. 3) Даже незначительные нарушения функции почек снижают клубочковую фильтрацию ксплозы, что может привести к получению ошибочного (заниженного) резуль­тата при анализе мочи или, возможно, к получению ошибочных (завышенных) данных о содержании ксилозы в плазме, что обыч­но приводит к получению дезориентирующих результатов при обследовании лиц пожилого возраста. Тест на всасывание ксилозы не следует проводить, если концентрации мочевины и/или креатинина в плазме немного повышены. 4) От величины объема, в ко­тором распределена абсорбированная ксилоза, частично зависят как ее концентрация в плазме, так и экскреция с мочой. У больных с отеками или значительным ожирением результаты теста могут быть ошибочно низкими.

Тестирование экзокринной функции поджелудочной железы

Ферменты плазмы крови. В настоящее время с помощью иммунологических методов можно определить содержание трипсина в

плазме; обнаружение его низких уровней может помочь в диагно­стике фиброкистозной болезни поджелудочной железы. Амилаза плазмь! у здоровых лиц состоит преимущественно из изофермента, свойственного слюне, но не поджелудочной железе. Поэтому сум­марная активность фермента существенно не понижается при уменьшении числа клеточных элементов в случаях хронического панкреатита. Для диагностики этих заболеваний результаты ис­следований активности амилазы никакой ценности не представля­ют. Однако при остром панкреатите выспобождртшс фермепта пз поврежденных клеток обычно повышает его суммарную активность в плазме (см. ниже).

Уровни трипсина в фекалиях крайне вариабельны, по-видимому. вследствие деятельности бактерий. У взрослых для диагности­ки гипофункции поджелудочной железы определение уровня трип­сина в фекалиях никакого значения не имеет. У детей раннего возраста в случаях диареи отсутствие трипсина в фекалиях указы­вает на возможность фиброкистозной болезни поджелудочной железы. Однако более достоверны данные о содержании трипсина в плазме.

Ферменты двенадцатиперстной кишки. Исследования фермен­тов поджелудочной железы н бикарбонатов в материале, получен­ном путем дуоденального зондирования до и после стимуляции функций поджелудочной железы секретином или панкреозимином (гормоны, стимулирующие поджелудочную железу, секретируемые в норме при переваривании пищи), не пригодны для рутинного применения из-за трудности введения дуоденального зонда точно в заданное положение и количественного отбора образца продуктов секреции. При тесте Лунда назначают смесь кукурузного масла, порошкового молока и глюкозы. Содержание трипсина определяют в пробах, полученных с помощью дуоденального зонда. Результа­ты этого теста правильны только в тех случаях, когда он выпол­нен квалифицированным специалистом.

Дисфункции поджелудочной железы, редко сопровождающиеся нарушениями всасывания

Существуют три относительно распространенных заболевания поджелудочной железы, редко сопровождающихся расстройством всасывания.

Карциному поджелудочной железы трудно диагностировать с помощью лабораторных тестов. Исключение составляют те слу­чаи, когда поражена головка железы, что приводит к обтурационной желтухе. Разрушение значительной части железы может спо­собствовать позднему развитию диабета.

При остром панкреатите некроз клеток поджелудочной железы приводит к высвобождению их ферментов в полость брюшины и кровяное русло. Наличие панкреатического сока в полости брю­шины вызывает резкую боль в области живота и шок. Эти симп­томы составляют клиническую картину, общую для многих острых абдоминальных патологических процессов, требующих неотложной медицинской помощи. По мере того как нарастает число кле­ток поджелудочной железы, перевариваемых высвобождаемыми ферментами, устанавливается порочный цикл.

Чаще всего острый панкреатит — результат закупоркп црогока поджелудочной железы или обратного тока желчи по этому протоку. Наиболее важные факторы, способствующие развитию этого заболевания, — алкоголизм и болезни желчных протоков. Травматическое поражение поджелудочной железы, повреждая ее клетки, также может инициировать возникновение порочного кру­га. Гиперкальциемия и гипертриглпцеридемия могут способствовать развитию острого панкреатита.

Величины, характеризующие амилазу плазмы, обычно повы­шаются в 5 и более раз. Однако следует помнить, что концентра­ции, достигающие и даже превосходящие эти величины, могут быть при любом остром абдоминальном патологическом состоянии, требующем неотложной медицинской помощи, но особенно после перфорации желудка в полость меньшего объема. Очень высокой может быть активность амилазы в плазме при недостаточности по­чечных клубочков или макроамилаземии, когда нарушается экс­креция фермента. Обычно такие случаи бывают бессимптомнъгми. В противоположность этому при остром панкреатите активность амилазы в плазме может быть не очень высокой; обычно она бы­стро снижается по мере выведения фермента с мочой. Таким обра­зом, высокая активность амилазы в плазме лишь в самых общих чертах характеризует возможность наличия острого панкреатита; соответствующие норме или незначительно повышенные величины активности этого фермента не позволяют исключить указанный диагноз.

Хроническая недостаточность поджелудочной железы, сопро­вождающаяся стеатореей, в редких случаях может развиваться после тяжелого приступа заболевания; более вероятно развитие этого патологического состояния после повторных острых или подострых приступов.

Синдром Золлингера—Эллисона см. стр. 473.

Синдром, развивающийся после гастрэктомии

После гастрэктомии расстройство всасывания обычно бывает незначительным. Однако быстрая эвакуация содержимого из не­большого (подвергшегося оперативному вмешательству) остаточ­ного желудка в двенадцатиперстную кишку может иметь два кли­нических последствия: демпингсиндром и гипогликемию.

Демпингсиндром. Вскоре после приема пищи больной может испытывать чувство дискомфорта в области живота, обморочное со­стояние, тошноту. Полагают, что этот синдром обусловлен внезап­ным перемещением в двенадцатиперстную кишку жидкости, имею­щей высокое осмотическое давление. До того, как эта чрезмерно большая нагрузка устраняется в результате всасывания, вода по­ступает в соответствии с осмотическим градиентом из внеклеточ­ной жидкости в просвет кишечника. Уменьшение объема плазмы вызывает обморочное состояние, тогда как нарастание объема жидкого содержимого двенадцатиперстной кишки сопровождает­ся чувством дискомфорта в области живота.

Гипогликемия, развивающаяся после гастрэктомии. Если пища, богатая глюкозой, поступает в двенадцатиперстную кишку быст­рее, чем обычно, то скорость всасывания глюкозы бывает очень высокой. Резкое увеличение концентрации глюкозы в плазме вы­зывает выброс инсулина, в результате которого ее содержание в плазме быстро падает. При этом могут появиться симптомы гипо­гликемии, наблюдаемые в типичных случаях приблизительно че­рез 2 ч после приема пищи.

Указанные клинические проявления могут быть ослаблены, если рекомендовать больному есть (часто, но мало) пищу, богатую углеводами.

Нарушения всасывания отдельных веществ

Изменения характера бактериальной флоры (нарушения всасывания витамина Bi2 и жиров)

Синдром инфицированного кишечника (кишечная петля) свя­зан с застоем содержимого кишечника — с последующим измене­нием бактериальной микрофлоры. Подобные петли возникают в результате хирургических операций или когда имеются диверти­кулы тонкого кишечника.

Лечение антибиотиками широкого спектра действия может, нарушая равновесие бактерий в тонком кишечнике, вызывать ана­логичный синдром.

Витамин Bi2 необходим для роста многих бактерий кишечника. При синдромах, связанных с жизнедеятельностью бактерий, часто встречается мегалобластическая анемия. Некоторые микроорганиз­мы содержат ферменты, катализирующие деконъюгацию солеи желчных кислот. Если число таких бактерий нарастает в резуль­тате количественных или качественных изменений микрофлоры, то может развиться стеаторея, обусловленная нарушением эмульгирования жиров. При этом всасывание белков и углеводов обыч­но в норме.

Закупорка желчных протоков (нарушение всасывания жиров)

Биосинтез и секреция солей желчных кислот осуществляются в печени. При закупорке желчных протоков соли желчных кислот не поступают в достаточном количестве в просвет кишечника, в результате чего развивается стеаторея. Поскольку в этих случаях имеется резко выраженная желтуха, какиелибо затруднения при дифференциальной диагностике возникают редко.

Дифференциальный диагноз стеатореи

Все описанные до сих пор патологические состояния, связан­ные с нарушениями всасывания, могут сопровождаться стеатореей. Как уже было отмечено, при диагностике закупорки желч­ных протоков затруднения возникают редко. В табл. 25 суммиро­ваны важные для дифференциальной диагностики стеатореи результаты лабораторных исследований.

Ни один из биохимических тестов, применяемых для обнару­жения илп дифференциальной диагностики общих нарушений вса­сывания или стеатореи, не является чувствительным или точным. В настоящее время использование таких методов исследования, как эндоскопия и ультразвуковая локация, снизило потребности в лабораторных тестах. Однако эти тесты сохраняют свое значение для диагностики п мониторинга хода лечения тех нарушений об­мена веществ при длительных и тяжелых нарушениях всасывания, которые были описаны на с. 303. Предлагаемая схема проведения исследований при подозрении на стеаторею кратко изложена на с. 316.

Локализованный патологический процесс или последствия хирургической операции

Местное заболевание или резекция могут приводить к избира­тельным нарушениям всасывания веществ, в абсорбции которых преимущественно участвуют данные анатомические образования. Дистальные отделы подвздошной кишки участвуют в процессах абсорбции витамина Bia и реабсорбции солей желчных кислот. Резекции или заболевания (например, болезнь Крона или тубер­кулез) этой части тонкого кишечника могут вызывать мегалобластическую анемию.

Пернициозная анемия

Всасывание витамина B₁₂ невозможно в отсутствие внутрен­него фактора. При пернициозной анемии секреция этого вещества в желудке не происходит; при этом могут образоваться антитела

Таблица 25. Дифференциальный диагноз стеатореи

	Заболевание проксимальных отделов тонкого кишечника	Заболевание поджелудочной железы	Синдром инфици­рованного кишечника
Анемия	Часто сочетанная мегалобластическая и железодефицитная (диморф­ная) анемия	Редко	Часто мегалобла­стическая
Биопсия кишечника	Может показать сгла­живание ворсинок или другую причину	В норме	В норме
Всасывание ксилозы	Понижено	В норме	Обычно в норме

и к париетальным клеткам желудка и внутреннему фактору. Зна­чительный дефицит внутреннего фактора может также развиться после тотальной гастрэктомии или в случаях злокачественной ин­фильтрации значительной части желудка.

Тест Шиллинга. Можно доказать нарушение всасывания вита­мина Bia, назначая небольшую дозу этого витамина, меченного ра­диоактивными элементами, и исследуя его экскрецию с мочой. Если нарушение всасывания обусловлено пернициозной анемией, то введение меченого витамина Biz в сочетании с внутренним фак­тором нормализует всасывание, по та1;ая нормализация пс проис­ходит, если это нарушение связано с заболеванием кишечника. Одновременно с введением меченого витамина или немедленно после него парентерально вводят промывающую дозу нерадпоактивного витамина Bia, чтобы обеспечить его количественную экс­крецию с мочо!'г, До ттялтттрптш витамина В;2 следует иметь ре­зультаты таких гематологических тестов, как исследования мазков крови и костного мозга.

Недостаточность дисахаридаз

Генерализованные заболевания стенки кишечника обычно вы­зывают неизбирательную недостаточность дисахаридаз, поскольку они локализованы в щеточной каемке. По сравнению с общим рас­стройством всасывания значение данного явления относительно невелико; поэтому тесты для обнаружения этого синдрома следует проводить только в отсутствие стеатореи, когда может быть нару­шено не генерализованное, а избирательное всасывание углеводов.

Симптомы недостаточности дисахаридаз определяются воздей­ствиями неабсорбированных осмотически активных Сахаров на пи­щеварительный тракт. К числу таких симптомов относятся обмо­рочное состояние, дискомфорт в области живота, резко выражен­ная диарея после поступления в желудочнокишечньгй тракт соответствующего дисахарида (сравните с демпингсиндромом).

У детей раннего возраста диарея может быть настолько тяже­лой, что развивается истощение резервов жидкости. В типичных случаях фекалии имеют кислую реакцию, поскольку в присутст­вии бактерий происходят превращения Сахаров в кислоты, Сахара, не подвергшиеся всасыванию, могут быть обнаружены в фекали­ях. Дисахариды могут абсорбироваться без предварительного гид­ролиза и появляться в моче.

Недостаточность лактазы. Приобретенная недостаточность лактазы встречается гораздо чаще, чем врожденная форма этого па­тологического состояния, и, по-видимому, является наиболее ши­роко распространенным типом недостаточности дисахаридаз. Ве­роятно, у генетически предрасположенных к ней людей она может проявляться в детстве или даже у взрослых. Она может быть либо обусловлена генетическими факторами, либо иметь вторичный характер в связи с низким уровнем молочных продуктов в диете, в результате чего не происходит индуцирование синтеза лактазы после отнятия ребенка от груди.

Дефицит лактазы, связанный с недоношенностью. У недоно­шенных новорожденных содержание лактазы в клетках кишечни­ка может не достигать свойственного норме уровня. Первоначаль­но этп случаи напоминают явления врожденной недостаточности лактазы. Однако в течение нескольких дней после рождения повы­шенная чувствительность к молоку обычно исчезает.

Врожденная недостаточность лактазы. Это палотологическое со­стояние встречается очень редко. У детей вскоре после введения добавок молока и молочных продуктов к диете развивается тяже­лая диарея, которая прекращается после исключения из диеты этих добавок.

Недостаточность сахаразы и изомальтазы обычно бывает одно­временно. Врожденная недостаточность сахаразы и изомальтазы встречается чаще, чем врожденная недостаточность лактазы.

Приобретенную недостаточность сахаразы и изомальтазы, а также относящуюся к любому типу недостаточность мальтазы от­мечают очень редко.

Наиболее надежный способ диагностики недостаточности диса­харидаз основан на определении активности соответствующих ферментов в полученных путем биопсии тканях кишечника.

После приема больным соответствующего дисахарида можно определить содержание глюкозы в плазме подобно тому, как это делают при проведении теста на толерантность к глюкозе. Если гидролиз дисахарида невозможен, то составляющие его моносахариды (глюкоза или превращающиеся в нее в клетках кишечника сахара) не подвергаются всасыванию и кривая выглядит плоской. Полученные результаты обычно следует сопоставлять с кривой то­лерантности к глюкозе. Такое сопоставление становится ненуж­ным, если у больного имеются типичные симптомы или если у ре­бенка отмечают экскрецию с мочой дисахаридов после приема им соответствующих Сахаров.

Рентгенологическое обследование может быть полезным при диагностике недостаточности дисахаридаз. Вначале вводят барий, а затем барий с дисахаридом. Если всасывание Сахаров не проис­ходит, то в результате осмотического эффекта характер флоккуляции бария изменяется.

Заболевание кишечника, приводящее к потере белка

Этот синдром, при котором всасывание не обнаруживает откло­нений от нормы, но стенка кишечника аномально проницаема для крупных молекул (подобно почечным клубочкам при нефротическом синдроме), встречается очень редко. Во многих случаях рас­стройства всасывания, независимо от их этиологии, белки прони­кают в просвет кишечника. Как таковое заболевание кишечника, приводящее к потере белка, фактически не является синдромом нарушения всасывания, а обусловлено чрезмерным поступлением белка из организма в кишечник. Оно наблюдается при целом ряде патологических состояний, когда имеются изъязвления кишечни­ка, закупорка лимфатических сосудов, интестинальная лимфангиэктазия или гипертрофические поражения кишечника. Клиничес­кая картина, напоминающая нефротический синдром, обусловле­на гипоальбуминемией.

Диагноз может быть поставлен путем измерения количества поступившего в кишечник после внутривенного введения вещест­ва, близкого по молекулярной массе к альбумину. При таких ис­следованиях используют радиоактивный поливинилпирролидон (ПВП), декстран или альбумин. В типичных случаях электрофореграммы сходны с получаемыми при нефротическом синдроме. Подобно тому как происходит при этом синдроме, компоненты 02фракции, обладающие относительно высокой молекулярной мас­сой, удерживаются s кровяном русле, тогда как все другие фрак­ции теряются организмом.

ФУНКЦИЯ ЖЕЛУДКА

Важными компонентами, образующимися при секреторной дея­тельности желудка, являются соляная кислота, пепсин и внутрен­ний фактор. Мы уже упоминали обо всех этих факторах в связи с их важным значением для переваривания и всасывания. Потерю соляной кислоты при стенозе привратника желудка мы рассмат­ривали как причину метаболического алкалоза.

Стимуляция секреции желудка осуществляется двумя главны­ми путями — при участии блуждающего нерва и посредством гастрина.

Блуждающий нерв в свою очередь реагирует на импульсы, по­ступающие от коры головного мозга и возникающие в норме в свя­зи с видом, запахом и вкусом пищи. Гипогликемия может стиму­лировать этот регуляторный механизм; на этом факте основан возможный способ оценки полноты ваготомии.

Гастрин представляет собой гормон, который в норме проду­цируют Gклетки антральноп части желудка при попадании в него пищи. С током крови гастрин попадает в париетальную область желудка, где при возможном участии гистамина осуществляет стимуляцию секреторной деятельности. В свою очередь кислота в пилорической части желудка угнетает секрецию гастрина, обеспе­чивая таким образом регуляцию по принципу обратной связи. Кальций стимулирует секрецию гастрина. Этот факт может объяс­нить относительно высокую заболеваемость пептическимп язвами больных с хронической гиперкальциемией.

Действие гистамина осуществляется после связывания с ре­цепторами на поверхности клеток. По-видимому, существует 2 ти­па таких рецепторов: Hiрецепторы, за которые гистамин конкури­рует с антигистаминными препаратами (эти рецепторы имеются на поверхности клеток гладкой мускулатуры), и Н2рецепторы, на которые антигистаминные препараты не действуют. Эти рецепторы находятся на поверхности париетальных клеток желудка.

Гиперсекреция

Гиперсекреция желудочного сока может быть связана с изъязв­лением двенадцатиперстной кишки и при этом иметь нейрогенное происхождение. Однако четкой грани между секрецией кислоты у здоровых лиц и больных язвой двенадцатиперстной кишки не су­ществует; диагностическое значение определения кислотности при этом очень ограничено.

При редко встречающемся синдроме Золлингера—Эллисона секреция кислоты в желудке очень высока. Развивающиеся в даль­нейшем язвы желудка и проксимальных отделов тонкого кишечни­ка могут привести к тяжелой диарее; низкий рН, угнетая актив­ность липазы, может вызывать стеаторею.

Гипосекреция

Гипосекреция желудочного сока наблюдается при пернициозной анемии и, по-видимому, является результатом наличия анти­тел к париетальным клеткам слизистой оболочки желудка. Именно эту причину считают наиболее частой; ахлоргидрия при этом обычно не реагирует на пентагастрин в условиях голодания. Гиносекреция желудочного сока возможна также при поражении значительной части желудка карциномой и хроническом гастрите. Однако ни при одном из этих патологических состояний определе­ния кислотности желудочного сока не помогают в диагностике. Диагноз пернициозной анемии должен быть основан на гематоло­гических данных и результатах теста Шиллинга. Результаты, по­лучаемые при двух других патологических состояниях, настолько вариабельны, что это делает их бесполезными.

Тестирование функции желудка

Рутинные тесты функции желудка основаны на измерениях кислотности его содержимого либо в состоянии покоя, либо в ус­ловиях стимуляции желез желудка. Введение зонда в желудок неприятно для больного. Более того, правильные результаты могут быть получены только в тех случаях, когда исследователь облада­ет высокой квалификацией и способен определить, когда получен неполный образец при зондировании, что может быть связано с закупоркой или неверным положением желудочного зонда. Поатому эти тесты должны проводить только опытные специалисты и лишь в очень редких случаях, когда можно ожидать, что полу­ченные результаты будут действительно необходимы для диагно­стики и лечения.

Желудочный сок, собранный в состоянии покоя, или ночная секреция. Можно аспирировать содержимое желудка, скопившееся за ночь, измеряя общую ночную секрецию, либо можно взять образец желудочного сока за определенное время без стимуляции и измерить часовую секрецию. При язве двенадцатиперстной кишки вне зависимости от способа получения желудочного сока обыч­но отмечают его большой объем и высокую кислотность. Диагноз синдрома Золлингера—Эллисона ставится при обнаружении в плазме натощак большого содержания гастрина, несмотря на очень высокую скорость секреции кислоты (образец желудочного сока, собранный в состоянии покоя за 1 ч, более 15 ммоль/ч).

Стимуляция секреторной функции желудка. Прямую стимуля­цию париетальных клеток применяют для доказательства нали­чия ахлоргидрии, которая в типичных случаях пернициозной ане­мии не даст ответной реакции на введение nciiiaracipiina патощак. Как уже отмечалось, этот тест имеет ограниченное применение для диагностики пернициозной анемии и неприятен для больного. Пентагастрин представляет собой пентапептид, соответствующий по структуре физиологически активной части молекулы гастрина. Он ттействует непосредственно па патпетальпыс клетки желудка и может быть использован для стимуляции секреции кислоты.

Стимуляция желудочной секреции через блуждающий нерв может быть проведена у больных с наличием симптомов после ваготомии с целью проверки полноты перерезки нерва. В качестве стимула используют стрессорное воздействие, обусловленное гипо­гликемией после введения инсулина (сравните с применением ин­сулина для стимуляции секреции кортизола). После полной ваготомии секреции кислоты не должно быть, даже при снижении концентрации глюкозы в плазме тптже 2,5 ммоль/л (45 мг/дл) и наличии клинических симптомов гипогликемии и, следовательно, стресса.

Лечение гиперсекреции. Еще несколько лет тому назад для ле­чения пептических язв, обусловленных гиперсекрецией кислоты, применяли только паллиативную терапию средствами, нейтрали­зующими кислоту, и карбеноксолоном, а также хирургическое вме­шательство. В последние годы стали назначать лекарственные средства циметидин и ранитидин (тагамет и цантак). Они конку­рируют с гистамином за Нарецепторы и таким образом снижают непосредственно секрецию кислоты и пепсина. Первоначально кли­нический эффект обычно бывает хорошим, но, когда лечение пре­кращают, часто наступает рецидив.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Всасывание в кишечнике

1. В норме всасывание в кишечнике зависит от адекватного пе­реваривания пищи (и, следовательно, от нормального функциони­рования поджелудочной железы), а также от сохранности поверх­ности функционирующих клеток кишечника.

2. Нормальное переваривание и всасывание жиров зависит от наличия солей желчных кислот, а также липазы.

3. Всасывание холестерина, фосфолипидов и жирорастворимых витаминов зависит от нормальной абсорбции триглицеридов.

4. При интестинальном нарушении всасывания отмечают ано­мальную абсорбцию низкомолекулярных соединении, что обычно обусловлено уменьшением всасывающей поверхности.

5. При панкреатическом нарушении всасывания происходит аномальная абсорбция жиров, белков и полпсахаридов, но всасы­вание низкомолекулярных соединений обычно не нарушено.

6. Аномалии бактериальной флоры могут вызывать стеаторею (в связи с деконъюгацией солей желчных кислот) и мегалобластическую анемию (в связи с конкуренцией за витамин Bis).

7. При закупорке желчных протоков возможно развитие стеатореп (в связи с отсутствием солей желчных кислот).

8. При пернициозной анемии происходит избирательное нару­шение всасывания витамина Bi2 (дефицит внутреннего фактора).

9. Избирательная недостаточность дисахаридаз приводит к на­рушению всасывания дисахаридов. Такая недостаточность по сво­ему происхождению чаще бывает приобретенной, чем врожден­ной.

Функция поджелудочной железы

1. Биохимические тесты на гипофункцию поджелудочной жепезы неудовлетворительны, за исключением тех случаев, когда их проводят в специальных центрах.

2. Острый панкреатит сопровождается транзиторным повыше­нием активности амилазы в плазме. Концентрация этого фермента может быть также значительно повышена при многих острых за­болеваниях органов брюшной полости и почечной недостаточности. Для диагностики хронических заболеваний поджелудочной желевы определенно общего содержания амилазы в плазме неинформа­тивно.

Функция желудка

1. Гиперсекреция кислоты происходит при язве двенадцати­перстной кишки и при синдроме Золлингера—Эллисона.

2. Гипосекрецию кислоты (пентагастрин натощак) отмечают при пернициозной анемии и инфильтрации значительной части желудка.

3. Функции париетальных клеток можно тестировать непосред­ственно путем стимуляции пентагастрином.

4. Стимуляцию секреторной деятельности желудка через блуж­дающий нерв можно тестировать в условиях гипогликемии, выз­ванной введением инсулина.

ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ПРЕДПОЛАГАЕМЫХ РАССТРОЙСТВАХ ВСАСЫВАНИЯ

В этом кратком изложении рекомендуемой схемы исследованичт мы об­судим вопросы использования биохимических тестов для обнаружения и дифференциальной диагностики нарушений процессов всасывания. Однако необходимо подчеркнуть, что часто результаты тестов неудовлетворитель­ные.

Можно предполагать наличие нарушений всасывания, если в анамнезе есть хроническая диарея неизвестного происхождения, а также если ре­зультаты клинических, рентгенологических, гематологических и/иди биохи­мических исследований указывают на недостаточность питания без какой-либо очевидной причины.

В любом случае диагностические процедуры аналогичны.

1. Имеются ли в анамнезе указания па возможность стимуляции роста бактерий (например, не было ли хирургических операций на кишечнике, в результате которых могла образоваться кишечная петля; не проводилось ли длительное лечение антибиотиками широкого спектра действия) ? Не был ли пациент в тропиках? В случае положительного ответа рассмотрите воз­можность тропического спру.

2. Каков характер фекалий?

а) Водянистые фекалии, особенно со следами крови, указывают на воз­можность такого заболевания толстого кишечника, как язвенный колит. Следует помнить о возможных злоупотреблениях слабительными средства­ми.

б) Наличие обильных, слабо окрашенных, богатых жирами фекалий указывает на стеаторею.

в) Наличие запора с выделением твердых, сухих фекалий делает весь­ма маловероятным предположение о возможности синдрома нарушения вса­сывания.

3. Аномалии со стороны электролитов плазмы, особенно тяжелая гипокалиемия и признаки истощения внеклеточного объема жидкости без оче­видных признаков нарушения питания, указывают на заболевание толстого кишечника (но не на синдром нарушения всасывания в тонком кишечнике) как причину диареи.

4. Анемия чаще бывает обусловлена заболеванием кишечника, но не поджелудочной железы:

а) гипохромная, микроцитарная анемия может быть результатом потери крови на любом уровне желудочнокишечного тракта;

б) при любом хроническом заболевании возможна нормохромная, нормоцитарная картина крови;

в) диморфная (сочетание дефицита железа и макроцитарной анемии) картина — веский довод в пользу нарушения процессов всасывания в ки­шечнике;

г) низкие концентрации фолиевой кислоты в эритроцитах и/или вита­мина Bia в плазме указывают на нарушения всасывания в кишечнике. 5. Если какой-либо (или все) из перечисленных выше тестов указывает на стеаторею, следует выяснить ее причину. К числу наиболее надежных тестов относятся эндоскопия с гистологическим исследованием получен­ных путем биопсии образцов ткани кишечника (например, обнаружение сглаженных ворсинок указывает на глютеновую болезнь кишечника, обус­ловленную повышенной чувствительностью к клейковине, пдиопатическую стеаторею или тропический спру; возможен инфильтрат слизистой оболоч­ки) и рентгенологическое обследование.

6. Если остаются сомнения, можно провести расчет содержания жиров в фекалиях. Однако, учитывая трудности точного сбора фекалий за опреде­ленное время, бесспорно информативными можно считать только очень вы­сокие результаты. В таких случаях, повпднмому, можно установить нали­чие гтеатореи впзуальпо.

7. Если наличие стеатореи очевидно и результаты гистологического ис­следования кишечника не указывают на отклонения от нормы, то следует дифференцировать между следующими тремя наиболее важными причина­ми: а) локальным заболеванием кишечника (например, болезнь Крона); б) синдромом инфицированного тонкого кишечника (кишечная петля); в) за­болеванием поджелудочной железы, что редко бывает причиной наруше­ния всасывания, за исключением тех случаев, когда в анамнезе имеются рецидивирующие приступы панкреатита.

Такие тесты, как сканирование, в динамике могут дать полезные ре­зультаты, особенно при подозрении на карциному поджелудочной железы.

8. Тест на всасывание ксилозы редко дает полезные результаты. Если они в норме, то поражение проксимальных отделов кишечника представля­ется маловероятным. Однако эти данные не исключают возможности забо­леваний подвздошной кишки или поджелудочной железы, синдрома инфи­цированного тонкого кишечника или кишечной петли или даже энтеропатии, связанных с повышенной чувствительностью к клейковине.

9. Если доказано расстройство всасывания и результаты лабораторных исследований указывают на недостаточное питание, следует проводить мо­ниторинг гемоглобина крови, кальция, фосфатов, альбумина и щелочной фосфатазы плазмы для оценки эффективности лечения.

ПРАВИЛА ПРОВЕДЕНИЯ ТЕСТОВ

Сбор материала для определения содержания жиров в фекалиях

На с. 301 мы обсуждали недостатки определений жпров в фекалиях. Теоретически результаты этих определений отражают разность между ко­личеством абсорбированных жиров и поступивших в пищеварительный тракт с продуктами питания, а также из организма. Процессы всасывания жиров, а также их поступление в содержимое пищеварительного тракта происходят в тонком кишечнике. За исключением тех случаев, когда перистальтика ки­шечника резко стимулирована (при этих обстоятельствах проведение теста обычно не показано), однократный сбор фекалий за сутки приводит к по­лучению весьма неточных результатов по двум причинам: вариабельность времена продвижения содержимого от двенадцатиперстной до прямой кпшки; вариабельность и возможная неполнота опорожнения прямой кишки.

Было показано, что результаты исследований фекалий, собранных по­вторно в течение последовательных 24часовых периодов, могут различать­ся на несколько сотен процентов. Поэтому эти данные бесполезны для оцен­ки ежедневных потерь жиров из организма в кишечник. Чем более дли­телен период сбора материала, тем ближе вычисленные средние суточные величины к истинным.

По вполне очевидным причинам больной не может находиться в боль­нице неопределенно долго. Поэтому обычно собирают фекалии в течение по меньшей мере трех, но предпочтительнее 5 сут. Точность сбора материала можно повысить, используя индикаторы начала и завершения периода сбо­ра — обычно красители, назначаемые внутрь и окрашивающие фекалии.

Процедура

День 0. Назначают первый индикатор (обычно 2 капсулы кармина). Когда он появляется в фекалиях, считают, что сбор фекалий начат. Посте­пенно этот индикатор будет исчезать.

День 5. Назначают второй индикатор. Когда он появляется в фекалиях, считают, что сбор материала завершен.

Исследования проводят со всеми образцами, собранными за время, про­шедшее между моментами экскреции обоих индикаторов, а также с окра­шенными порциями фекалий. Время, нужное для сбора образцов, составит приблизительно неделю (учитывая время появления индикаторов). Прежде чем приступить к прове­дению теста, постарайтесь убедиться в том, что в течение предстоящей неделп больной не будет: выписан из больницы, подвергнут хирургическим операциям (за исключением неотложных), не получит назначения клизм или слабительных. У любого больного, которому требуются слабительные для опорожнения кишечника, значительная стеаторея в это время крайне маловероятна. Поскольку барий мешает определению содержания жиров, во время проведения теста не следует назначать препараты бария ни внутрь, ни в виде клизм.

Процедуры сбора материала и проведения анализов при исследованиях экскреции жиров с фекалиями трудоемки и неприятны для всех (в том чи­сле и для больного). Чтобы результат мог быть информативным, необходи­мо тщательно контролировать сбор образцов фекалий.

Интерпретация. Получение четких данных о том, что средняя суточная экскреция жиров превышает 18 ммоль (5 г), свидетельствует о наличии стеатореи. Поскольку в норме почти вся масса жиров фекалий имеет эндо­генное происхождение, изменение в очень широком диапазоне содержания жпров в диете не влияет на результаты этих исследований.

Тест на всасывание ксилозы

Для проведения этого теста назначают внутрь ксилозу в дозе 25 г. Од­нако всасывание ксилозы — относительно неэффективный процесс, и нали­чие в кишечнике этой высокой дозы может в связи с ее осмотическим эф­фектом вызвать дискомфорт в области живота и диарею, что в еще боль­шей степени затрудняет всасывание. По этой причине предпочтительнее доза 5 г.

Предостережение. При нарушениях функции почек этот тест не дает достоверных результатов. Наличие отеков также искажает результаты те­стирования, поскольку объем, в котором распределяется ксилоза, возра­стает.

Затруднения, связанные со сбором мочи, делают этот тест неточным.

Процедура

Пациент не ест в течение ночи.

8ч — опорожнение мочевого пузыря. Собранную мочу выливают. В ста­кане воды растворяют 5 г ксплозы. Больной выпивает полученный раствор.

Мочу, экскретированную в интервале между 8 и 10 ч, собирают в со­суд № 1.

10 ч — опорожнение мочевого пузыря, сбор мочи в сосуд № 1, который теперь считают заполненным.

Все порции мочи, экскретированпые в интервале от 10 до 13 ч, собирают в сосуд №. 2.

13 ч — опорожнение мочевого пузыря, сбор мочи в сосуд Л"2 2, который теперь считают заполненным.

Оба сосуда направляют в лабораторию для анализа.

Интерпретация. У здорового человека за 5 ч после момента начала те­стирования экскретируется более 23% (1,15 г) принятой дозы. При этом за первые 2 ч дол;1;;го зкскротпросаться 50% плп более всего выводпмоги .;з организма количества ксилозы. При слабо выраженном нарушении всасы. вания в кишечнике общая экскреция за 5 ч может быть в пределах нормы, но отношение количества ксилозы, экскретированной за 2 ч, к ее количест­ву, экскретированному за 5 ч, может быть менее 40%, что отражает задержи ку всасывания.

При нарушениях всасывания, обусловленных заболеваниями полжо lyi дочной железы, результаты тестирования должны быть в пределах нормы,

ТЕСТИРОВАНИЕ ФУНКЦИИ ЖЕЛУДКА

Стимуляция пентагастрином

Процедура (применима ко всем типам тестов, предназначенных для изучения секреторной функции желудка).

Начиная с 22 ч накануне дня проведения теста больной ничего не ест, Утром в депь проведения теста в желудок вводят непроницаемый для рент". геновских лучей зонд Левина (желательно под рентгенологическим контро. лем) таким образом, чтобы он достиг аптральной части желудка. При помо­щи липкого пластыря проксимальный конец зонда фиксируют на коже ли­ца больного.

8ч — весь желудочный сок аспприруют из желудка и собирают в сосуд с этикеткой «Желудочный сок, собранный в состоянии покоя».

8—9 ч — желудочный сок собирают непрерывно в течение следующего часа в сосуд с этикеткой «Фоновая секреция».

9 ч—внутримышечно вводят пептагастрпп в количестве 6 мкг/кг мае. сы тела.

915940 1 '''bipe собранных в течение 15минутных интервалов вреQ'30—9'45 ч f ^мен11 лзци вносят в сосуды с этикетками, на которых ука. 9 45—10 v ^занс) время сбора

Все образцы направляют в лабораторию для анализа

Интерпретация

1. При ахлоргпдрии, выявленной путем тестирования с поптагастрипом натощак, ни в одном из образцов рН не снижается до 3,5.

2. Фоновая секреция кислоты, превышающая 15 ммоль ионов водорода в течение 1 ч, не нарастающая при стимуляции, указывает на синдром Золлингера—Эллисона. Этот диагноз можно подтвердить, если определить содержание гастрина в плазме натощак и показать, что оно повышено в ус­ловиях гиперхлоргидрип.

3. Если в какомлибо из образцов величина рН равна 3,5 или менее, секрецию ионов водорода проверяют титрованием. При гиперхлоргидрии максимальная средняя секреция кислоты (рассчитанная путем суммирова­ния результатов, отражающих максимальную кислотность двух последова­тельно собранных образцов, и умноженная на два, что дает величину се­креции в течение 1 ч) превышает 40 ммоль/час.

В желудочном соке, собранном в состоянии покоя, визуально оценивают наличие кровп. Большое количество химически измененной крови указывает на возможность карциномы. Наличие следов крови может быть обусловлено травмированием желудка при. сборе желудочного сока.

Стимуляция инсулином секреторной функции желудка

Гипогликемия, вызванная введением инсулина, стимулирует через блуж­дающий нерв секреторную функцию желудка.

Процедура

Подготовка пациента и введение зонда описаны выше. 8ч — опорожняют желудок. Собранный материал выбрасывают. 8—9 ч — в течение 1 ч собирают «фоновый» желудочный сок. 9 ч — внутривенно вводят растворимый инсулин (0,15 ед/кг массы тела). 9—11 ч — каждые 30 мин в течение 2 ч берут кровь для определения содержания глюкозы в плазме. За это время каждые 15 мин собирают же­лудочный сок.

Полученные образцы направляют в лабораторию для анализа. Предостережение.

1. Этот тест потенциально опасен. Его следует прово­дить только под непосредственным медицинским наблюдением. Глюкоза для внутривенных вливаний должна быть подготовлена к немедленному ис­пользованию в случае развития тяжелой гипогликемии. После завершения тестирования больному следует дать еду.

2. Даже если имеется необходимость вводить глюкозу, продолжайте сбор материала для исследования. Стрессорное воздействие, безусловно, бы­ло адекватным.

Интерпретация. Анализ образцов желудочного сока дает информатив­ные результаты только при понижении содержания глюкозы в плазме до 2,5 ммоль/л (45 мг/дл) или ниже и симптомах гипогликемии.

Если в какой-либо из 60минутных порций желудочного сока содержа­ние ионов водорода превышает 2 ммоль, реакцию считают положительной, что свидетельствует об интактности блуждающего нерва.