Энтеровирусный энцефалит

Вызывается чаще всего вирусами Коксаки А9, ВЗ, В6, ECHO 2, 6, 9, 19 (возможна, но значительно реже, связь с другими ЕСНО-вирусами). По различным данным, на долю энтеровирусных энцефалитов приходится от 2 до 20 % всех диагностируемых энцефалитов.

Начинается заболевание остро с озноба, повышения температуры, головной боли, рвоты. Симптоматика быстро нарастает, больные теря­ют сознание, возникают судороги и признаки, свидетельствующие о вовлечении в процесс ствола мозга, — нарушение глотания и дыхания, сердечно-сосудистой деятельности. Эти явления могут быть причиной ранней (уже в первые дни болезни) смерти больного. Сравнительно ра­но, уже в первые дни и даже часы болезни, могут выявляться очаговые симптомы, что обусловлено локальным поражением мозга (гемипарез, птоз, острая церебральная атаксия, гемихорея и др.).

Довольно часто признаки поражения вещества мозга сочетаются с респираторным синдромом (боль в горле, гиперемия задней стенки глотки).

Несмотря на остроту возникновения и бурное развитие энтеровиру-сного энцефалита, исход заболевания у большинства больных благо­приятный, и они полностью выздоравливают в течение 2—4 нед. Оста­точные явления в виде эпилептических припадков, геми- и монопаре­зов, нарушения речи и другие могут сохраняться у детей младшего воз­раста.

Симптомы энтеровирусного энцефалита встречаются как самостоя­тельные или в сочетании (чаще) с асептическим менингитом. После эн­цефалита, вызванного вирусом Коксаки В5, иногда сохраняется пора­жение гипоталамо-гипофизарной зоны.

Спинномозговая жидкость у больного энцефалитом без признаков менингита может оставаться нормальной, при сочетании с серозным менингитом носит все черты, характерные для такого менингита. Из спинномозговой жидкости при исследовании могут быть выделены эн­теровирусы, однако к интерпретации полученных данных следует под­ходить с определенной осторожностью. Так, например, у больных с агаммаглобулинемией вирусы ECHO могут персистировать в ЦНС, следствием чего является прогрессирующий энцефалит, на фоне кото­рого может возникать патология ЦНС и другой этиологии.

Синдром Гийена—Барре (полирадикулоневрит)

Характеризуется периферическими параличами мышц конечностей при сохранении поверхностной чувствительности и белково-клеточной диссоциацией в спинномозговой жидкости. Параличи могут приобре­тать восходящий характер с последующим вовлечением мышц глотки, гортани и соответственно нарушением глотания, дыхания. Могут пора­жаться и мышцы лица.

Наиболее часто вызывают этот синдром вирусы Коксаки А2, А5, А9, а также ECHO, преимущественно серотипы 6, 22. Более детальное опи­сание этого синдрома дано в разделе «Полиомиелит, дифференциаль­ная диагностика».

Острые респираторные заболевания («летний грипп»)

Вызываются преимущественно энтеровирусами Коксаки А21, А24, Коксаки В 1—6, ECHO (практически все серотипы) и энтеровирусами 68—71.

Заболевания в детских и молодежных (новобранцы) коллективах могут возникать в виде эпидемий. Клинические проявления в значи­тельной степени зависят от вида вируса и его серотипа. Так, заболева­ния, вызываемые вирусами Коксаки, протекают с преимущественным поражением верхних дыхательных путей и носоглотки, а поэтому кли­нические проявления практически не отличаются от тех, которые на­блюдаются при парагриппе, риновирусной, аденовирусной инфекциях (осиплость голоса, першение и боль в горле, обильное отделяемое из носа). Эти явления не часто сопровождаются лихорадкой, интоксика­цией, а поэтому больные не всегда обращаются к врачу, продолжая рассеивать инфекцию.

ЕСНО-вирусы преимущественно поражают более глубокие отделы дыхательных путей — трахею, бронхи, поэтому ведущий симптом — кашель. Обычно более выражена и интоксикация, нередко бывает ли­хорадка. Не доказана возможность репликации вируса непосредствен­но в легочной ткани.

Длительность неосложненного заболевания — до 1 нед.

При этой и других формах заболевания, вызванного энтеровируса­ми, могут наблюдаться признаки поражения других органов и сис­тем — головная и мышечная боль, тошнота, рвота, боль в животе, рас­стройство стула и др.

Диагноз подтверждают выделением вируса из носоглотки.

Острый фарингит (тонзиллит, назофарингит)

Вызывают преимущественно вирусы Коксаки В4, ECHO 11, 17, 18, энтеровирусы 68—71. Однако полагают, что практически все энтерови­русы могут вызывать фарингит, ведь слизистая оболочка задней стен­ки глотки — один из важных путей проникновения вируса в организм и, естественно, в месте его внедрения, размножения и накопления мо­жет возникать местная реакция различной степени выраженности.

Одним из первых симптомов является острое, внезапное повыше­ние температуры, иногда на 1,5—2 °С выше нормы. У маленьких детей на этом фоне нередко бывают выражены такие симптомы, как голов­ная и мышечная боль, тошнота, слабость. Боль в горле появляется обы­чно на следующий день, выраженность ее различна. При осмотре ро­тоглотки обнаруживают различные изменения — от умеренного усиле­ния сосудистого рисунка или диффузной гиперемии до отека минда­лин и даже появления налета на них, что требует дифференциации прежде всего с дифтерией. Наиболее четкая клиническая картина вы­рисовывается на 2—3-й день болезни. И очень существенно для диф­ференциальной диагностики то, что и при этой форме заболевания по­ражение часто не ограничивается глоткой, а выявляются и другие при­знаки, заставляющие подумать об энтеровирусных заболеваниях — различная сыпь, увеличение печени, расстройство стула.

Длительность этой формы заболевания — до 1 нед.

Лихорадочные заболевания («малая болезнь», Коксаки-лихорадка, трехдневная лихорадка)

В настоящее время установлено, что причиной возникновения этой формы заболевания могут быть все типы вирусов Коксаки А и В и мно­гие типы вирусов ECHO, а также и энтеровирусы 68—71. Для заболе­вания характерна летняя сезонность и непродолжительность. Во мно­гих случаях лихорадка остается единственным симптомом болезни, длится она 1—3 дня, иногда приобретает двуфазный характер, но и в этом случае ее длительность не превышает 1 нед.

Инкубационный период — не более 4 дней. В продромальный пери­од, длительность которого составляет от нескольких часов до 1—2 дней, самочувствие больных ухудшается, снижается аппетит, появля­ются общее недомогание, вялость, иногда — боль в животе приступо­образного характера, боль в мышцах. В начальный период часто возни­кают головная боль, локализующаяся преимущественно в области лба, кашель и (или) боль в горле. Затем внезапно повышается температура тела до 38 °С и выше, самочувствие ухудшается. Лихорадка сохраняет­ся 4—5 дней. У 1/3 больных температура может носить двухволновой характер, снижается она обычно критически, реже — литически (на протяжении 2—3 дней).

С повышением температуры наиболее часто сочетаются такие про­явления болезни, как изменения в ротоглотке, полиаденит, функцио­нальные нарушения со стороны сердца и рассеянная неврологическая симптоматика. При этом слизистая оболочка дужек умеренно гипере­мирована, отмечается также покраснение слизистой оболочки минда­лин и задней стенки глотки. Может выявляться даже гранулезный фа­рингит в результате увеличения лимфатических узелков. Миндалины часто увеличены в размерах и, как правило, разрыхлены. На мягком нёбе видно расширение мелких сосудов. Часто возникает конъюнкти­вит. Возможно умеренное увеличение подмышечных, паховых и дру­гих лифатических узлов, они обычно имеют плотную консистенцию, безболезненны.

Нарушения деятельности сердца редки, возникают они на фоне ин-фекционно-токсического миокардита, ранним проявлением которого является тахикардия (до 100—120 в 1 мин), в последующие периоды бо­лезни тахикардия уменьшается. В области верхушки сердца появляется нежный систолический шум, иногда он проводится на магистральные сосуды. Может отмечаться и расширение границ сердца, определяемое перкуторно и рентгенологически. ЭКГ подтверждает наличие наруше­ния в миокарде различного характера. Иногда при миокардите возни­кают нарушения атриовентрикулярной проводимости, экстрасистолия. Тахикардия обычно сочетается с умеренным повышением АД, в пери­од реконвалесценции АД нормализуется.

В ряде случаев с миокардитом, как ведущей патологией, могут соче­таться и другие проявления, свойственные энтеровирусной инфек­ции, — менингеальные знаки (ригидность мышц затылка, симптом Кернига, нижний симптом Брудзинского и др.), изменения со стороны черепных нервов в виде незначительного нарушения конвергенции, нерезкой асимметрии мимических мышц, девиации языка в сторону от средней линии и др. Возникающая часто приступообразная боль в жи­воте локализуется преимущественно в области пупка и носит сжимаю­щий или опоясывающий характер. Боль не связана с нарушением функции пищеварительного тракта, имеет корешковое происхождение и обусловлена возникающим полирадикулоневритом с преимущест­венным поражением нервных корешков поясничного отдела. Вместе с тем, возможна и кратковременная диарея, обусловленная поражением слизистой оболочки тонкой кишки.

Иногда возникают рецидивы заболевания, проявляющиеся повыше­нием температуры, ухудшением самочувствия, увеличением общей слабости, появлением боли в животе, неврологической микросимпто­матикой, нарушениями деятельности сердца, чувством першения в горле, умеренной гиперемией слизистой оболочки задней стенки глот­ки. Продолжительность рецидива не превышает обычно 3—4 дня.

Разнообразные лихорадки без каких-либо типичных признаков («неспецифическая» лихорадка) — наиболее частый симптом энтеро-вирусных заболеваний. Если лихорадка остается единственным прояв­лением, то из-за кратковременности течения такие формы практичес­ки не распознаются.