II. Аминогли-козиды

1-го поколе­ния

2-го поколе­ния

3-го поколе­ния

• стрептоми­цин

• канамицин

• мономицин

• неомицин

• гентамицин

• амикацин

• сизомицин

• тобрамицин

Бактериоста-тическое дей­ствие. Плохо всасываются в пищеваритель­ном тракте, слабо прони­кают в СМЖ. Экскретиру-ются с мочой. Инактивиру-ются при соче­тании с пени-циллинами широкого спектра дейст­вия

Аэробные гра-мотрицатель-ные палочки и стафилококки. Слабо дейст­вуют на анаэ­робы. Неэф­фективны про­тив стрепто- и стафилокок­ков, пневмо­кокков. Спектр дейст­вия и характер несколько раз­личается у от­дельных пред-ставителей

Препараты вы- сокотоксичны, при назначе- нии соблюдать осторожность! Наиболее вы- ражены ото- и нефротоксич- ность. Возмож- ны аллергичес- кие реакции. Не следует на- значать паци- ентам пожило- го возраста, имеющим па- тологию почек и слуха

III. Тетрацик-лины

• тетрацик­лин

• метациклин (рондомицин)

• доксицик-лин (вибрами-цин)

Бактериоста- тическое. Хо- рошо всасыва- ются в кишеч- нике, проника- ют в ткани и жидкости ор- ганизма

Обладают ши- роким спект- ром действия (грамположи- тельные и грамотрица- тельные палоч- ки,

При приеме внутрь — тош- нота, рвота, дисбактериоз, псевдомембра- нозный колит, при внутри- венном

классификаций антибактериальных препаратов, в основе их — разные принципы: происхождение, химическая структура, особенности взаимо­действия с компонентами бактериальной клетки, спектр активности, хара­ктер побочных реакций, частота развития бактериальной устойчивости и т.д. Количество новых препаратов, потоком поступающих на медицинский рынок, растет, отношение к старым, казалось бы, хорошо нам известным, медикаментам меняется со временем, тем более, что изменяются и многие микроорганизмы.

Существует большое количество антибиотиков комбинированных, их рациональный состав позволяет расширить спектр действия препа­рата без усиления токсичности: ампиокс (ампициллин и оксациллин в соотношении 2:1), олететрин (олеандомицин и тетрациклин — 2:1), эрициклин (эритромицин и окситетрациклин — 1:1) и др.

Антибактериальное действие оказывают не только антибиотики, но и производные различных химических соединений (сульфаниламиды, производные оксихинолина, нафтиридина и др.)

Сульфаниламиды — бактериостатики, спектр их действия достаточ­но велик. Есть сульфаниламиды короткого срока действия (норсульфа­зол, этазол и др.), среднего (сульфазин), длительного (сульфамономето-ксин), сверхдлительного (сульфален). Эти препараты оказывают дейст­вие, проникая в микробную клетку, где нарушают биосинтез дигидро-фолиевой кислоты, необходимой для деления бактерий.

Производные нитрофурана (фурацилин, фуразолидон, фурагин) оказывают бактерицидное действие в высоких концентрациях, в ма­лых — бактериостатическое. Обладают широким спектром действия, устойчивость к ним формируется медленно.

Производные оксихинолина и хиноксолина (энтеросептол, ятрен, нит-роксолин, интестопан) обладают не только антибактериальным дейст­вием (преимущественно на возбудителей кишечной группы), но и ак­тивностью по отношению к некоторым простейшим и грибам (рода Candida).

Препараты фторхинолонов и хинолона (таривид, норфлоксацин, ци-профлоксацин) обладают широким спектром действия. Некоторые из них оказываются эффективными в отношении тех микроорганизмов, которые резистентны к антибиотикам и сульфаниламидам.

Производные нафтиридина (неграм, невиграмон) — близки по хара­ктеру действия к антибиотикам. Действуют бактерицидно и бактерио-статически на грамотрицательные бактерии, преимущественно кишеч­ной группы.

Производные тиосемикарбазона (фарингосепт) — оказывают бакте-риостатическое действие, в основном на микроорганизмы, вызываю­щие заболевания полости рта и дыхательных путей.

Существует большая группа антипротозойных средств (для лече­ния малярии, амебиаза, лямблиоза и т.д.), противогрибковых и анти-гельминтных препаратов. Информация о них представлена в разделах, посвященных отдельным заболеваниям.

Большую группу составляют противовирусные препараты (реманта­дин, ацикловир, метисазон и др.). При выборе и назначении их дейст­вуют в основном те же правила, что и при лечении антибиотиками. Противовирусные препараты обладают избирательной активностью: одни действуют только на ДНК-вирусы, другие — РНК, отличаются они и по степени активности, что тоже должно учитываться при их на­значении. Перед назначением любого препарата следует, не полагаясь на память, еще раз внимательно ознакомиться с инструкцией по его применению, а затем взвесить все аргументы «за» и «против». Стоит остерегаться «модных», недостаточно апробированных препаратов, критически относиться к рекламе и, конечно, нельзя игнорировать сто­имость лекарств. Главное — всегда нужно помнить слова академи­ка-инфекциониста А.Ф.Блюгера: «Лечение не должно быть более опас­ным, чем сама болезнь».

Биологические препараты. Для борьбы с инфекционным агентом широко используются защитные факторы, которые начинает выраба­тывать зараженный организм.

Так, вирусная инфекция стимулирует образование инфицированны­ми клетками гликопротеидов — интерферонов. Они обладают способ­ностью активировать защитные силы организма, защищать клетки от внедрения вирусов. Признание и широкое распространение они полу­чили при лечении острых и хронических вирусных инфекций и их профилактике. В настоящее время кроме а-интерферона, полученного путем заражения вирусом гриппа лимфобластов человека (человечес­кий лейкоцитарный интерферон), для лечения больных с вирусной па­тологией применяют рекомбинантные препараты, полученные мето­дом генной инженерии (реаферон, лаферон и др.). Интерфероны не обладают специфичностью по отношению к определенному виду воз­будителя. Как оказалось, длительное (в течение многих месяцев) при­менение интерферона может приводить к угнетению кроветворения, развитию лейкопении и тромбоцитопении. Возможны аллергические реакции.

Существует большая группа специфических лечебных средств, ока­зывающих избирательное действие только на определенный вид бакте­рий, вирусов и токсинов (лечебные сыворотки и иммуноглобулины). Они содержат в высоких титрах антитела против соответствующих возбудителей; их получают путем иммунизации животных (сыворотки, гетерогенные иммуноглобулины) и от доноров, наличие высоких тит­ров соответствующих антител в крови которых обусловлено либо пе­ренесенной инфекцией, либо иммунизацией.

По характеру действия сыворотки бывают:

а) антитоксические (применяют их при лечении заболеваний, проте- кающих с экзотоксинемией, таких как столбняк, ботулизм, дифтерия);

б) антибактериальные, содержащие антитела против определенных бактерий или их компонентов (применяют главным образом при гене- рализованных инфекциях).

Гипериммунные сыворотки содержат антитела в более высоких тит­рах, чем обычные (стандартные).

В тех случаях, когда имеется возможность, предпочтение отдают специфическим иммуноглобулином — человеческому или гетерогенно­му.

Человеческий иммуноглобулин (противокоревой, противогриппоз­ный, противостафилококковый, противоботулинический, антирабичес-кий и др.) применяют для лечения и профилактики строго определен­ных заболеваний, их вводят в соответствии с прилагаемыми к набору иммуноглобулинов инструкциями. Вероятность возникновения побоч­ных реакций при использовании человеческих иммуноглобулинов ми­нимальна, но в последние годы к введению препаратов из крови чело­века, в том числе и к иммуноглобулинам, относятся с известной осто­рожностью, так как при их применении не всегда удается полностью обезопасить реципиента от возможности инфицирования вирусами ге­патитов, ВИЧ и другими, пока еще неизвестными медицинской науке, которые могли находиться в крови донора. Поэтому показания к введе­нию иммуноглобулинов человека следует резко сократить, ограничив их жизненными показаниями.

Гетерогенные иммуноглобулины, полученные путем иммунизации крупного рогатого скота ослабленными живыми или убитыми возбуди­телями, их фрагментами, инактивированными токсинами, не несут ри­ска суперинфицирования, но они при введении способны вызвать тя­желые аллергические реакции немедленного и замедленного типов (анафилактический шок, крапивница, сывороточная болезнь). Поэто­му, решившись на введение этих препаратов, врач должен быть уверен в их эффективности (нецелесообразно вводить в поздние сроки болез­

ни) и относительной безопасности (на основании тщательно собранно­го аллергологического анамнеза).

Правила введения гетерологичных антитоксических сывороток и иммуноглобулинов однотипны и сводятся к следующему.

Перед введением сыворотки для выявления чувствительности к чу­жеродному белку в обязательном порядке проводят внутрикожную пробу с разведенной 1:100 сывороткой, которая находится в коробке с препаратом. Ампулы с разведенной 1:100 сывороткой маркированы красным, а ампулы с неразведенной — синим цветом. Разведенную 1:100 сыворотку вводят в дозе 0,1 мл внутрикожно в сгибательную по­верхность предплечья, используя шприц, который имеет деление на 0,1 мл, и тонкую иглу. Проба считается отрицательной, если через 20 мин отек или покраснение на месте введения менее 1 см в диаметре. Проба считается положительной, если отек или покраснение достига­ют 1 см и более.

При отрицательной внутрикожной пробе затем подкожно вводят 0,1 мл неразведенной сыворотки. При отсутствии реакции на ее введе­ние через 30 мин вводят всю назначенную дозу сыворотки. Способ введения сыворотки — внутримышечно или внутривенно — определяется в каждом случае индивидуально с учетом степени тяже­сти заболевания. Сыворотку и гетерогенный иммуноглобулин необхо­димо вводить только в медицинских учреждениях, проводит эту проце­дуру обученный персонал, хорошо знакомый с правилами оказания не­отложной помощи в случае возникновения реакций немедленного ти­па. Всегда под рукой должен быть шприц с адреналином (0,3 мл 0,1 % водного раствора). После введения сыворотки (со скоростью не более 1 мл/мин) больной не менее 30 мин должен находиться под наблюдени­ем, так как в это время еще возможно развитие побочных реакций да­же при самом тщательном соблюдении всех правил.

В тех случаях, когда к врачу обращается пациент с отягощенным ал-лергологическим анамнезом или получавший ранее гетерогенную сы­воротку, рекомендуется перед внутрикожной пробой проводить нако­жный или «глазной» тест. При накожном тесте на внутренней поверх­ности предплечья делается насечка (царапина),' на которую наносится капля сыворотки в разведении 1:100, одновременно на внутреннюю по­верхность другого предплечья в насечку наносится капля изотоничес­кого раствора натрия хлорида (контроль); реакция считается положи­тельной, если через 20 мин зона папулы и гиперемии в месте введения сыворотки хотя бы на 3 мм больше, чем в контроле. При проведении «глазного» теста в один глаз закапывают сыворотку в разведении 1:10, в другой — изотонический раствор натрия хлорида (по одной капле). При положительной пробе появляются соответственно односторонний конъюнктивит и слезотечение.

При положительной накожной или внутрикожной пробе с разведен­ной 1:100 сывороткой или в случаях появления аллергической реакции на подкожную инъекцию рекомендуется использовать гомологичный (человеческий) иммуноглобулин направленного действия, если таковой имеется. При его отсутствии сыворотку вводят только в лечебных (но не профилактических) целях под наблюдением врача и с особыми пре­досторожностями, проводя предварительную десенсибилизацию. Ос­новоположником этого метода является отечественный ученый A.M.Безредка (1870—1940), работавший вместе с И.И.Мечниковым, а затем ставший его преемником. Изучая явление анафилаксии, он уста­новил, что в результате введения сенсибилизированному животному малых доз антигена-аллергена наступает период относительной рефра-ктерности к шоку, т.е. происходит десенсибилизация. Перенеся экспе­рименты на животных в клинику, он предложил при введении челове­ку гетерогенных сывороток предварительно осуществлять десенсиби­лизацию, вводя подкожно последовательно 0,1 и 0,5 мл сыворотки. Та­ким образом, A.M.Безредка является автором метода десенсибилиза­ции, но не пробы на чувствительность к чужеродному белку.

В настоящее время дозы, предложенные им, считаются завышенны­ми, разработан более щадящий метод, который выполняют следующим образом.

Вначале, после внутримышечного введения глюкокортикостероидов (обычно это 30—60 мг преднизолона) и антигистаминных препаратов вводят в возрастающих дозах подкожно разведенную 1:100 сыворотку, предназначенную для внутрикожной пробы, с интервалами в 20 мин (0,5 мл, 2 мл и 5 мл). При отсутствии реакции на эти дозы подкожно вводят 0,1 мл неразведенной сыворотки. При отсутствии реакции че­рез 30 мин внутримышечно вводят всю дозу сыворотки. Иногда ис­пользуют еще более осторожное введение: вслед за подкожным введе­нием 0,1 мл неразведенной сыворотки вводят еще 1 мл неразведенной сыворотки и при отсутствии аллергической реакции вводят незначи­тельную часть дозы, а затем уже всю дозу.

В случае появления аллергических реакций на одну из указанных доз, но при наличии жизненных показаний сыворотку вводят под нар­козом.

Несмотря на имеющиеся общие правила введения лечебных сыво­роток, в каждом конкретном случае надо тщательно ознакомиться с инструкцией, вложенной в каждую коробку с препаратом.

Бактериофаги — вирусы, адаптированные к паразитированию в ба­ктериальных клетках (в результате наступает лизис бактерий). Облада­ют высокой специфичностью. Известны и используются бактериофаги дизентерийный, сальмонеллезный, брюшнотифозный, стрептококко­вый и др.

Патогенетическая терапия направлена на основные звенья патоло­гического процесса в целях нормализации нарушенных функций орга­низма и восстановления гомеостаза.

Патогенетические средства условно можно разделить на следующие группы:

• дезинтоксикационные;

• заместительные;

• противовоспалительные;

— действующие на реактивность (иммунологическую и неспецифи­ческую) и др.

Следует подчеркнуть, что это деление условное, так как один и тот же препарат может выполнять различные патогенетические функции: витамины — заместительную, стимулировать реактивность; глюкокор-тикостероиды — противовоспалительную, заместительную, угнетение реактивности и т.д. Форсированный диурез способствует выведению токсических веществ из организма и оказывает дегидратационное дей­ствие при отеке мозга и легких.

Примерное представление о характере и направленности патогене­тического лечения, наиболее часто применяющегося в клинике инфек­ционных болезней, дает рис. 4.

Еще и сейчас с целью дезинтоксикации широко применяют гемодез, хотя от него давно отказались в ведущих клиниках. В связи со значи­тельными недостатками и побочными действиями гемодеза Бюро по регистрации лекарственных средств при Министерстве здравоохране­ния Украины приняло решение о прекращении с 01.05.1998 г. регист­рации в Украине всех инфузионных препаратов с названием «Гемо­дез» отечественного и зарубежного производства. Реализация в Укра­ине и применение в лечебной практике этого препарата после 01.01.1999 г. не разрешены. Помимо того, что гемодез вместе с токси­нами сорбирует все лечебные препараты, вводимые больному, он ока­зывает ряд негативных влияний на организм человека: практически не выводясь из организма, он блокирует ретикулоэндотелиальную систе­му, оказывает повреждающее действие на почки, легкие, а также обла­дает свойствами аллергена.

При назначении патогенетического лечения обязательно следует учитывать множество различных факторов: период болезни и ведущие патогенетические механизмы, соответствующие этому периоду, их вы­раженность, наличие и характер сопутствующей и (или) фоновой пато­логии, ее влияние на течение инфекционного процесса, характер взаи­модействия лекарственных веществ, определять очередность проведе­ния необходимых лечебных мероприятий, их объем. В отдельных слу­чаях может возникнуть необходимость в применении экстракорпо­ральной детоксикации (ГЛПС, лептоспироз), ИВЛ (ботулизм).

Симптоматическая терапия — воздействие на патологический сим­птом в целях уменьшения его выраженности. Но при этом не учитыва-

• кристаллоид-ные растворы

• коллоидные растворы сорбенты и ДР-

• препараты крови

• солевые растворы(кор-рекция КОС и электролитов)

• витамины

• гормоны

• коррекция гемостаза

- коррекция гипоксии и др.

- глюкокорти-костероиды

-нестероидные противовос­палительные препараты

• аспирин

• бутадион

• мефенамовая кислота и др.

• глюкокорти-костероиды

• противогиста-минные средства

• диазолин

• тавегил

• кетотифен

• димедрол и ДР-

4 п п л

ДЕЗИНТОКСИ-КАЦИОННЫЕ

ЗАМЕСТИ-. ТЕЛЬНОЕ

ПРОТИВО-

ЛИТЕЛЬНОЕ

СТИМУЛЯЦИЯ

[ад! витамины левамизол пентоксил метилурацил и др.

₁

- глюкокортико-

стероиды -азатиоприн

Рис. 4

Основные направления патогенетического лечения при инфекционных болезнях

ется патогенез данного симптома. Например, очень часто при высокой температуре ее пытаются «сбивать» (например, при гриппе) аспири­ном, чтобы облегчить состояние больного. Но при гриппе высокая тем­пература — защитная реакция, и ее снижение может неблагоприятно

сказаться на дальнейшем течении заболевания. Следовательно, приме­няя, казалось бы, чисто симптоматические средства «от температуры», можно активно вмешаться в серьезные патогенетические механизмы (в частности, уменьшить выработку интерферона, создать более благо­приятные условия для размножения и накопления вируса). Температу­ра при брюшном тифе связана с интоксикацией и бактериемией и в данном случае «сбивание» ее заметного облегчения больному не при­несет, а может лишь исказить клиническую картину. При гриппе, ти-фах, начинающемся менингите нередко пытаются унять головную боль анальгином, баралгином, хотя механизм развития головной боли у та­ких больных разный и значительно большую помощь окажут соответ­ствующие этиотропные и патогенетические средства.

Увлечение симптоматическими средствами в ущерб патогенетичес­ким не делает чести врачу. Значительно проще назначить при боли в животе баралгин, при лихорадке — жаропонижающие средства, при бессоннице — снотворное, при тахикардии — строфантин. А ведь при­чиной боли в животе может быть острый аппендицит или панкреатит, бессонницы — выраженная интоксикация (например, тифы), тахикар­дии — обезвоживание, кровотечение, поражение сердечной мышцы. Назначение симптоматических средств во всех этих случаях может оказать лишь временное улучшение, затушевывая клинические при­знаки неблагополучия, но последствия тогда бывают весьма печальны­ми.

Но, вероятно, трудно назвать медикаменты, которые действовали бы как чисто симптоматические: даже искусственно заглушая какой-то симптом, мы вмешиваемся в естественный ход патологического про­цесса, отягощая или облегчая его (снотворные и седативные средства при возбуждении, возникшем при сыпном тифе, спазмолитики — при дизентерии). Пожалуй, бешенство — одно из немногих инфекционных заболеваний, при котором необходимость именно в симптоматической терапии проявляется в полной мере.

И вообще, очень осторожно нужно подходить к назначению любых лекарственных средств при инфекционных болезнях, так как имеются сведения о возникновении более частых, чем при других патологичес­ких состояниях, извращенных реакций на них. Кроме того, примене­ние некоторых комбинаций лекарственных средств может сопровож­даться нежелательными фармакологическими реакциями, например, назначение эуфиллина вместе с пенициллином приводит к инактива­ции обоих компонентов.

Таким образом, лечение инфекционного больного должно быть тща­тельно продумано, патогенетически обосновано, всегда следует пом­нить: полипрагмазия очень опасна.

А завершить эту главу уместно мудрейшими указаниями Авиценны:

«Простым лекарством пользуют больного, Пока оно свое не скажет слово, А к сложным обращаться не спеши, Они тогда лишь только хороши, Когда болезнь сложна, — пои с оглядкой, Улучь лекарство, пищу сделай сладкой, Когда лекарство пользы не дает, Усиль его, чтоб был ему проход К больному органу. Создай удобство, Чтоб проглотить лекарство было просто. Готовишь снадобье — не позабудь: Лекарства сложные — сложна их суть. По правилам сочти и взвесь все дозы, Будь осторожен, берегись угрозы, Которую лекарство принесет, Коль у врача неправильный подход».