слорода, но при значительном повышении сопротивления дыханию кислородная «стоимость» дыхания резко возрастает и становится критической.

Из множества комбинаций частоты и дыхательного объема организм «выбирает» ту, при которой необходимый объем альвеолярной вентиляции обеспечивает минимальная работа дыхания. Для взрослого человека без патологических изменений растяжимости и аэродинамического сопротивления работа дыхания будет минимальной при дыхательном объеме около0,5 л и частоте дыхания 14 — 16 мин-1.

При повышенном аэродинамическом сопротивлении дыхательных путей наблюдается характерное снижение частоты спонтанного дыхания и увеличение дыхательного объема. Обратное явление происходит при увеличении эластического сопротивления, когда частота дыхания заметно увеличивается и может стать в 2 — 3 раза больше нормальной, а дыхательный объем уменьшается.

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ СПОНТАННОГО ДЫХАНИЯ И ПОКАЗАНИЯ К ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ

Показания к ИВЛ — очень важный и далеко не бесспорный вопрос. По нашему мнению, ИВЛ — не более чем «протезирование», заменяющее собой механический компонент дыхания — перемещение газа из внешней среды в легкие и обратно. Это важно учитывать, чтобы не предъявлять к методу ИВЛ нереальных требований и избежать его дискредитации.

Исходя из принципиальной сущности искусственной вентиляции легких, основным показанием к ее применению является вентиляционная недостаточность, представляющая собой одну из форм дыхательной недостаточности.

Вентиляционная недостаточность

Определение вентиляционной недостаточности, данное Cournand, Richards (1941), базируется на уменьшении минутного объема вентиляции по сравнению с расчетной нормой. Это определение не учитывает ряда таких патологических состояний, когда спонтанная вентиляция в целом даже превосходит по объему нормальную для данного больного, но из-за нарушений распределения вентиляции и кровотока в легких не обеспечивает адекватного газообмена (такие расстройства Cournand, Richards выделяют в особую группу «альвеолореспираторной недостаточности»). Следовательно, достаточность или недостаточность вентиляции нельзя определять только по параметрам дыхания. По существующему и ставшему классическим представлению, достаточность минутного объема вентиляции определяется нормальным напряжением углекислого газа в крови, оттекающей от легкого.

С утилитарной точки зрения и на практике также целесообразно рассматривать любые расстройства дыхания, сопровождающиеся артериальной

гиперкапнией, как, недостаточность вентиляции, требующую респираторного лечения.

Признавая наличие вентиляционной недостаточности при артериальной гиперкапнии, можно ли, однако, утверждать, как это делают, например, Bendixen и соавт. (1965), что «адекватность альвеолярной вентиляции определяется только напряжениемCO2 в артериальной крови, а не каким-либо другим показателем». Не рационально ли хотя бы с чисто практических позиций отдельные формы дыхательной недостаточности, для которых характерна артериальная гипоксемия с отсутствием гиперкапнии, также определять как вентиляционную недостаточность? Исследователи единодушно считают, что такой феномен чаще всего является результатом увеличения венозной примеси, вызванного регионарными нарушениями соответствия легочной вентиляции кровотоку[Зильбер А.П., 1971; Nunn, Payne, 1962; Rodcwald, Harms, 1966]. Функциональные легочные шунты могут возникать из-за гиповентиляции и коллабирования существенной части альвеол при сохраненном или даже увеличенном общем объеме вентиляции, чем и объясняется отсутствие или незначительность гиперкапнии. Это позволяет говорить об относительной (или частичной) недостаточности вентиляции. Такое определение основывается на теоретически допустимом и практически подтверждаемом восстановлении аэрации частично коллабированных альвеол и гиповентилируемых участков легких с коррекцией оксигенации крови, что дос-

тигается искусственным увеличением общего объема вентиляции - атмо сферным воздухом, особенно с периодическим раздуванием легких, чего по разным причинам не в состоянии обеспечить больной при спонтанном дыхании.

Исходя из практических соображений и для обоснования рационального лечения необходимо называть недостаточной вентиляцимеющую, следствием артериальную гиперкапнию и (или) гипоксемию, которые можно уменьшить или устранить увеличением объема вентиляции.

Абсолютная вентиляционная недостаточность. При этом расстройстве дыхания имеющаяся альвеолярная вентиляция недостаточна, чтобы обеспечить адекватное выведение углекислого газа и поддержать его нормальное содержание в крови, оттекающей от легких. Само собой разумеется, что при дыхании больного смесью газов, в которой напряжение кислорода равно его напряжению в атмосферном воздухе, возникает и артериальная гипоксемия. Когда вентиляционная недостаточность достигает значительной степени, приводящей к тяжелым клиническим проявлениям, следует говорить о «декомпенсации элиминационной функции легких» [Comroe et al., 1954]. Такое состояние является безусловным показанием к применению ИВЛ.

Абсолютная вентиляционная недостаточность может быть обусловле-

на:

а) центральными расстройствами регуляции дыхания(инсульт, череп- но-мозговая травма, отек мозга, отравление опиатами, барбитуратами и др.);

б) расстройствами функции нервно-мышечного-проводникового аппарата (полиомиелит, полимиелорадикулоневрит, миастения, отравления фосфорорганическими ядами и др.);

в) нарушениями дыхания периферического генеза(массивные ателектазы, пневмонии, отек легких, нарушения бронхиальной проходимости, обширные переломы ребер, гидропневмоторакс и др.);

г) неспособностью выполнить необходимую вентиляционную работу из-за тяжелого общего состояния(сердечно-сосудистый коллапс, шок, анемия, интоксикация, тяжелое послеоперационное течение, особенно в сочетании с кахексией или, напротив, ожирением, и др.).

На практике нередко приходится встречать вентиляционную недостаточность, обусловленную одновременно несколькими причинами. В понятие «абсолютная вентиляционная недостаточность» как крайнюю ее форму логично включить и полную депрессию дыхания — апноэ.

На специальном международном симпозиуме, посвященном проблемам респираторного лечения (International Anaestesiology Clinics, 1964, vol. 3, N 1), абсолютная вентиляционная недостаточность была признана основным показанием для применения искусственной вентиляции легких.

Диагноз абсолютной вентиляционной недостаточности может быть поставлен на основании ряда ведущих симптомов, обнаруживаемых путем клинических или лабораторных исследований.

Исключительно важное значение имеет измерение газового состава и кислотно-основного состояния (КОС) артериальной крови. Из всех показате-

лей КОС величина Расо является главнейшим (если не сказать единствен-

2

ным) показателем, отражающим истинную степень вентиляционной недостаточности. Такие в общем важные показатели КОС, как рН, стандартный бикарбонат (SB), избыток оснований (BE), нередко не соответствуют ни тяжести клинических проявлений вентиляционной недостаточности, ни степени изменений Расо2. Можно предположить, что рН и буферные показатели отражают не столько интенсивность, сколько длительность существования расстройств вентиляции, а также присутствующие одновременно метаболические изменения.

Практически важно знать показания к началу респираторного лечения. Для этого следует выделить ранние и поздние признаки вентиляционной недостаточности. К ранним признакам относятся: одышка, тахипноэ, уменьшение глубины дыхания, слабый кашель, затруднение говорить, есть, считать, участие в дыхании крыльев носа, тахикардия, артериальная гипертензия, усиленное потоотделение. В прогностически бесспорных случаях этих симптомов достаточно для начала ИВЛ. Однако в сомнительных случаях, особенно при стертых, неярких ранних признаках, возможно дальнейшее тщательное наблюдение за больным в течение нескольких часов.

Прогрессирование вентиляционной недостаточности приводит к появлению поздних признаков: расстройству психических функций (беспокойство, потеря сна, дезориентация, бред, возбуждение, панический страх и т.п.), цианозу, кашлевому параличу, гипертензии мышц и гиперкинезам, возврат-

но-поступательным смещениям трахеи (симптом Оливера — Кардарелли) и т.д. Обнаружение комплекса этих клинических признаков позволяет принять решение о начале респираторного лечения. Необходимость ИВЛ может быть

подтверждена с высокой степенью достоверности измерением Рсоартери-

2

альной крови. При клинических признаках острой вентиляционной недостаточности увеличение артериального Pco2 выше 50 мм рт. ст. у больного, не имевшего ранее хронических расстройств дыхания, является показанием к респираторному лечению. Наличие ацидотических изменений рН и буферных показателей подтверждает необходимость искусственной вентиляции легких, однако отсутствие их не должно препятствовать применению ИВЛ. В отдельных случаях необходимость в ИВЛ возникает и при более низких цифрах Рсо2. Особенно это относится к больным, у которых нормальная для них величина Pco2 ниже обычных цифр.

Иной подход необходим к больным, страдающим хронической легочной недостаточностью: благодаря развитию приспособительных механизмов эти больные могут переносить постоянную и довольно высокую гиперкапнию. Состояние острой вентиляционной недостаточности, требующее применения непрерывной ИВЛ, возникает у них при очень высоких цифрах артериального Pco2.

Относительная (частичная) вентиляционная недостаточность. Это нарушение оксигенирующей функции легких, связанное с относительной недостаточностью объема альвеолярной вентиляции и допускающее полную или частичную коррекцию путем увеличения вентиляционных объемов.

Причинами частичной альвеолярной гиповентиляции становятся нарушения бронхиальной проходимости, воспалительная инфильтрация или травма участков легочной ткани, ателектазы, интраальвеолярный или интерстициальный отек и др. Клинически они проявляются симптомокомплексами, которые получили название«шоковое легкое», или «респираторный дист- ресс-синдром». В коррекции возникающего при этом легочного шунтирования и вызванной им гипоксемии большое значение имеет оксигенотерапия. Однако при массивном легочном шунтировании, когда венозная примесь составляет более 30%, обычная оксигенотерапия не может обеспечить удовлетворительный результат. В этих условиях имеются показания к респираторному лечению, которое дает следующие положительные эффекты:

—восстановление аэрации ателектазированных альвеол и гиповентилируемых участков легких с нормализацией нарушенных соотношений вентиляция/кровоток; этот эффект достигается за счет увеличения общего объема вентиляции и периодического раздувания легких, что по разным причинам не в состоянии выполнить больной при спонтанном дыхании;

—уменьшение кислородных потребностей больного путем «взятия на себя» аппаратом ИВЛ дыхательной работы;

—более надежное, чем при использовании трансназального катетера, повышение концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе.

Диагноз относительной вентиляционной недостаточности ставят на основании ряда клинических симптомов и результатов лабораторных исследо-