Кафедра внутренних болезней

История Болезни

Выполнил студент 421 группы

педиатрического факультета

Чапанов Беслан Борисович

Проверил: к.м.н., доцент

Валикулова Фарогат Юсуфовна

Нижний Новгород

2019

ОФИЦИАЛЬНЫЙ АНАМНЕЗ

Ф.И.О.: Мазуров Виктор Михайлович , 64 лет

Пол: мужской

Дата рождения: 27.09.1954 г.

Возраст: 64 лет

Место работы: пенсионер

Дата поступления: 07.05.2019

Диагноз при поступлении: Хроническая сердечная недостаточность

Диагноз клинический: Ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз, хроническая сердечная недостаточность IIА ст., II ФК.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Основные:

Отеки ног, локализующиеся от голени до стопы, сильно выражены, усиливающиеся к вечеру, стойкие.

Отдышку с затрудненным вдохом, возникающая при физической нагрузке (поднятие на 1 пролет, хождение по прямой поверхности до 100 м.),.

Дополнительные: Слабость, головокружение, тошнота.

АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больным с апреля 2019 года, возникли отеки ног стопы, голени и нижней трети бедра. ИМ, ОНМК отрицает. Госпитализирован 7 мая 2019 года в ГКБ№38 с диагнозом хроническая сердечная недостаточность. Лекарственные препараты до госпитализации не принимал.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Краткие биографические данные:

Родился 27.09.1954 года. Рос и развивался соответственно возрасту и полу.  Жилино-бытовые условия в детстве были удовлетворительные.

Трудовой анамнез: Работал наладчиком на фабрике. Отмечал повышенные эмоциональные, физические нагрузки. На настоящий момент-не работает, пенсионер.

Бытовые условия: Жилищные и санитарно-гигиенические условия удовлетворительные.

Питание: регулярное, полноценное, разнообразное.

Привычные интоксикации: стаж курения 40 лет, употребление алкоголя редко.

Семейный анамнез: женат, двое детей.

Перенесенные заболевания: За последние 6 месяце за переделы Н. Новгорода не выезжал, в контакте с инфекционными больными не был.

Гемотрансфузионный анамнез: Переливание крови, ее компонентов и синтетических аналогов не проводилось.

Перенесенные заболевания: Простудные заболевания, детские инфекции. Инфекционные заболевания: гепатит, тифы, сифилис, туберкулез отрицает.

Аллергологический анамнез: аллергические реакции на медикаментозные препараты, на пищевые продукты отрицает.

Наследственность: не отягощена.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

Общее состояние: средней тяжести.

Сознание: ясное.

Положение: активное.

Выражение лица: спокойное.

Телосложение: правильное.

Конституциональный тип – нормостенический.

Общий осмотр и поверхностная пальпация:

• Кожные покровы:влажные, физиологической окраски. Кожа эластичная, тургор снижен. Отеки на нижних конечностях(стопы, голени).

• Видимые слизистые: бледно-розовой окраски, нормальной влажности.

• Лимфоузлы: Подчелюстные, затылочные, околоушные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфоузлы справа и слева не пальпируются. Кожа над лимфоузлами без изменений.

Осмотр частей тела:

• Голова: правильной формы, дефектов черепа нет, выражение лица спокойное. Губы розовые.

• Язык: чистый, сухой, необложенный.

• Шея : Щитовидная железа не увеличена

• Мышцы: развиты удовлетворительно, тонус нормальный, сила мышц без изменений, болезненности и уплотнений при пальпации не найдены.

• Кости: Форма костей без изменений. Деформация, болезненность при пальпации, поколачивании отсутствует.

• Суставы: Конфигурация без изменений. Припухлости, болезненности, гиперемии, повышения температуры кожи над суставами не отмечается. Объём активных и пассивных движений в коленных суставах не ограничен.

Система органов дыхания:

Осмотр

Дыхание через нос свободное. Голос не изменён.

Грудная клетка: форма грудной клетки цилиндрическая. Лопатки прилегают к туловищу. Надключичные и подключичные ямки мало выражены . Межреберные промежутки умеренные. Грудная клетка симметрична, боковой и переднезадний размеры не изменены.

Тип дыхания смешанный. Обе половины грудной клетки участвуют в дыхании одинаково. ЧД 20/ мин. Дыхание везикулярное.

Пальпация

При пальпации грудная клетка эластична, безболезненна. Голосовое дрожание одинаково в симметричных участках.

• Перкуссия

Сравнительная перкуссия: Ясный лёгочный звук в симметричных участках

• Аускультация

Дыхание жесткое, ослабленное в нижних отделах с обеих сторон, хрипы выслушиваются сухие, свистящие. Экскурсия легких +- 3 см.

Система органов кровообращения:

• Осмотр: патологической пульсации сосудов шеи нет. Область сердца визуально не изменена: верхушечный толчок, сердечный толчок и патологическая пульсация не определяются.

• Оценивая относительную сердечную тупость, было определено: правая граница по правому краю грудины ,4 межреберье. Левая граница смещена влево на 1,5 см относительно среднеключичной линии в 5 межреберье. Верхняя граница относительной сердечной тупости соответствует третьему межреберью. Сосудистый пучок при перкуссии не выступает за края грудины.

• Аускультация: тоны сердца приглушены, ритмичные.

• Исследование сосудов: область сосудов (лучевых, сонных, бедренных артерий и артерий стоп) визуально не изменена. Пальпоторно определяется удовлетворительная пульсация всех периферических сосудов. Пульс на лучевой артерии справа и слева симметричный, ритм правильный, частота 80 в мин, напряженный, удовлетворительного наполнения. Дефицита пульса нет. АД 110/70 мм рт.ст.

• Исследование вен: при внешнем осмотре варикозного расширения вен и признаков тромбофлебита нет.