Доброкачественные опухоли матки
I. Научно-методическое обоснование темы
В настоящее время отмечается увеличение доброкачественных опухолей матки, которые связывают с влиянием на организм женщин неблагоприятных факторов окружающего среды, нервно-психическим перенапряжением, что отражается на гормональной функции (гипер- или гипофункции половых желез). Каждая 4-5 женщина обращается к гинекологу по поводу миомы матки, или -25% женщин, старше 35 лет. Согласно результатам патологоанатомических исследований, миому матки диагностируют у 50% женщин. По данным литературы, в настоящее время увеличивается частота развития фибромиомы у женщин молодого возраста.
II. Учебно-воспитательные цели. Студент должен знать:
1) теории возникновения доброкачественных опухолей матки;
2) морфо-функциональные виды доброкачественных образований матки;
3) клинические симптомы миомы матки;
4) методы диагностики фибромиомы матки;
5) дифференциальную диагностику между злокачественными и доброкачественными новообразованиями матки;
6) методы лечения миомы матки (консервативные и хирургические);
7) методы оперативных вмешательств;
8) методы профилактики.
В результате проведения практического занятия студент должен уметь:
1) выбрать из жалоб и анамнеза данные, которые отображают наличие опухоли матки;
2) составить план обследования больной для постановки диагноза миомы матки;
3) оценить результаты обследования больной с миомой матки;
4) провести дифференциальную диагностику миомы матки;
5) составить и обследовать план индивидуального лечения и реабилитации больной с миомой матки;
6) провести экспертизу нетрудоспособности больной с миомой матки.
III. Базовые знания
1. Анатомия внутренних женских половых органов.
2. Гормональная регуляция менструального цикла.
3. Этиология и патогенез развития доброкачественных образований.
4. Сбор общего и гинекологического анамнеза.
5. Методы общего обследования больной по органов и системам.
6. методы исследования в гинекологии.
7. Интерпретация результатов клинических, биохимических и инвазивных исследований.
IV. Содержание учебного материала
Миома матки, или лейомиома, - это доброкачественная, хорошо отделенная, капсулированная опухоль, развивающаяся из мышечного слоя тела или шейки матки, в гормонозависимом органе. В литературе встречаются многочисленные термины, которыми называли это заболевание: фибромиома, миофиброма, лейомиофиброма, фибролейомиома, фиброма, фиброид и миома. По данным современных исследований, миома матки это дисгормональная опухоль с нарушением в системе гипоталамус-гипофиз-надпочечники-яичники. Дисгормональная природа обусловлена присутствием ряда метаболических нарушений, функциональной недостаточности печени и нередко нарушением жирового обмена.
У больных миомой матки высокий инфекционный индекс, часто имеется бесплодие и нарушение менструальной функции.
Факторы риска миомы матки следующие:
1) наследственность;
2) нарушение менструальной функции, начиная с менархе, гиперэстрогения;
3) половой инфантилизм;
4) нарушение репродуктивной функции, дезорганизация гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы;
5) рецидивирующие воспалительные заболевания гениталий;
6) многочисленные выскабливания слизистой оболочки тела матки и искусственные аборты;
7) экстрагенитальная патология с нарушением углеводного, липидного и других видов обмена.
Клиническая картина зависит от возраста больной, времени заболевания, локализации миоматозных узлов, преморбидного фона, сопутствующей патологии. Основные жалобы: маточные кровотечения, признаки растяжения, нарушение функций соседних органов, боли в нижних отделах живота, могут быть дизурические нарушения, бесплодие, анемия и явления недостаточности сердечно-сосудистой системы, запоры. У 50% больных менструации обильные, со сгустками, более 5 дней, кровотечения могут иметь ациклический характер.
Различают узловую и диффузную формы фибромиом матки. Наиболее часто - узловые формы. Диагностика не затруднена, при бимануальном исследовании определяется увеличение матки плотной консистенции с узловатой поверхностью. Дифференциальная диагностика проводится между миомой матки, кистами яичников, опухолями яичников, мочевого пузыря и кишечника.
Дополнительные методы обследования: УЗД, гистероскопия с прицельной биопсией, гистеросальпингография, зондирование полости матки с раздельным выскабливанием цервикального канала и полости матки, возможна диагностическая лапароскопия.
В зависимости от локализации миоматозного узла различают следующие виды миом:
1) субсерозная (подбрюшинные) узлы, т.е. рост в направлении к серозному покрову матки;
2) интерстициальная (интрамуральная) - в толще стенки матки;
3) субмукозная (пидслизистая) - рост узла в полость матки;
4) атипическая - retrocervicalae, retroperitonealae, antecervicalae, subperitonealae, perecervicalae, intraligamentaram.
Тело матки поражается в 95% случаев, шейка матки - в 5%.
Осложнение миомы матки: "рождение", некроз, нагноение миоматозного узла, перекрут ножки узла, разрыв капсулы и сосудов узла, злокачественное перерождение.
У большинстве женщин, имеющих миому, фертильнисть сохранена. У кого она нарушена, в настоящее время успешно лечится, число женщин, имеющих беременность при миоме матки, постоянно возрастает. Это очень важно поскольку медицинские, социальные и психологические проблемы возникают у всех женщин, с миомой матки. Беременность наступает в матке, как правило, в случае интрамурального субсерозного расположения узлов. В случае пидслистого узла беременность не наступает или заканчивается самопроизвольным абортом. На протяжении всей беременности могут отмечаться: угроза прерывания, боли внизу живота и пояснице, нарушение функции мочевого пузыря и прямой кишки, некроз миоматозного узла, гестоз II половины беременности. Осложнением миомы в послеродовом периоде - гипотоническое маточное кровотечение.
Лечение миомы матки возможно двумя способами: консервативное с онконастороженностью, оперативное - радикальное.
Показаниями к операции являются:
1. Обильные и длительные менструации или ациклические кровотечения, которые приводят к анемии больной;
2. Размеры опухоли 12 и больше недель, даже при отсутствии жалоб;
3. Размеры опухоли, при которых возникают симптомы нарушения функции соседних органов (нарушение функции почек, частое мочеиспускание, нарушение акта дефекации);
4. Быстрый рост опухоли (4-5 недель за год). В таких случаях всегда подозревают озлокачествление опухоли;
5. Субсерозные узлы на ножке. Такой узел может привести к перекруту и к срочному оперативному вмешательству;
6. Некроз миоматозного узла;
7. Субмукозная миома матки. Такие фибромиомы приводят к маточным кровотечениям. Независимо от размеров миомы, такие больные нуждаются в оперативном лечении;
8. Интралигаментарные узлы, приводят к появлению болей в результате сдавления нервных сплетений и нарушение функции почек при сдавлении мочевых путей;
9. Узлы, растущие из влагалищной части шейки матки;
10. Сочетание миомы с другими патологическими состояниями половых органов: опухоли яичников, выпадение матки, гиперпластические процессы эндометрия;
11. Сочетание миомы матки и бесплодия.
Хирургическое лечение может быть консервативным (у женщин репродуктивного возраста преимущество предоставляется реконструктивно-пластическим операциям) и радикальным (надвлагалищная ампутация или экстирпация матки, вопрос об удалении придатков матки и шейки решается в зависимости от возраста больной и их состояния).
При хирургическом лечении возникает ряд вопросов: полным или частичным должно быть удаления матки, яичников, маточных труб, шейки матки.
Какой доступ - абдоминальный, вагинальный или эндоскопический. Объем операции зависит от возраста женщины, ее состояния, сопутствующих заболеваний, локализации и величины узлов, состояния шейки матки и яичников. Если во время операции у молодых женщин окажутся кистозные изменения яичников - выполняется их резекция, если опухоль яичника, то выполняют удаление опухоли. Женщинам в возрасте до 50 лет во время операции при неизмененных яичниках их не удаляют.
При отсутствии изменений на шейке матки (кольпоскопия, цитологическое исследование) во время операции ее оставляют. Также вопрос об удалении маточных труб под время операции решается индивидуально. Если миома матки сопровождается спаечным процессом, маточные трубы нужно удалить. Это также касается некроза миматозного узла, гнойного расплавления узлов матки. Во всех других случаях маточные трубы необходимо оставлять, потому что при их удалении нарушается иннервация и кровообращение яичников, что приводит к быстрому угасанию их функции.
Подход к консервативному лечению миомы матки. При выявлении фибромиомы достоверность клинического излечения при использовании даже современных, методов консервативной терапии небольшая. Возможно использование современной лапароскопической хирургии, гистерорезектоскопической хирургии и дополнительно комбинированная гормональная терапия
Схема лечения: функциональная операция + закрепляющая гормонотерапия или стабилизирующая гормонотерапия + функциональная операция + закрепляющая гормонотерапия.
По данным литературы, попытка сохранить орган у юной женщины без раннего оперативного вмешательства приводит до 100% его потери на протяжении ближайших 5-10 лет после выявления опухоли. Консервативная терапия миомы матки, не является альтернативой хирургическому лечению. Если есть показания к хирургическому лечению, то необходимо его проводить.
Эмболизация маточных артерий - малоинвазивный метод лечения. Отсутствует необходимость в перед- и послеоперационнном лечении.
Цель гормонотерапии - снятие болевых симптомов фибромиомы матки или предупреждение ее роста. Гормональные препараты:
гестагены (норколут, прима-лют-нор) с 16 по 25 день менструального цикла по 5 мг 3-6 циклов;
12,5% оксипрогестерон капронат, во 2 фазу менструального цикла на 14-17-21 день по 125-250 мг, 6 месяцев.
Аналоги - гонадотропин-рилизинг- гормоны (ГнРГ): золадекс, деферелин, бусерелин. Методика лечение направленна на 6-месячный курс приема препарата. Первая инъекция выполняется с 1 по 5 дня менструального цикла, вводят препарат каждые 28 дней.
Специфическая профилактика развития миомы матки:
а) профилактика нежелательной беременности;
б) систематическая борьба с хроническими стрессовыми случаями, коррекции патологических и психосоматичних факторов;
в) раннее выявление и своевременная коррекция лютеиновой недостаточности;
г) полноценная терапия общих заболеваний придатков матки;
д) широкое применение оральних контрацептивов и гестагенов как "поддерживающей" терапии при патологических состояниях.
С целью профилактики передраковых заболеваний и опухолей матки необходимо проводить профилактические осмотры женщин 1 раз в год после 30 лет с цитологическим исследованием содержимого цервикального канала, УЗД, своевременным лечением выявленных заболеваний.