Заболевания, передающиеся половым путем

1. Научно-методическое обоснование темы

Большое количество воспалительных заболеваний органов малого таза женщин первично связаны с инфекциями, передающимися половым путем. Частота их угрожающе возрастает в связи с повышением половой активности в молодом возрасте, нестабильностью сексуальных контактов, легализацией абортов и др. Риск этих заболеваний является высоким у незамужних женщин с многочисленными сексуальными партнерами. Эти инфекции отрицательно влияют на репродуктивное здоровье женщин. Кроме того, инфекции, передающиеся половым путем, могут поражать не только половые органы.

Значительная распространенность заболеваний, передающихся половым путем, обуславливает необходимость изучения этой патологии врачами всех специальностей.

II. Учебно-воспитательные цели

Для формирования умений студент должен знать:

1) этиологию заболеваний, передающихся половым путем;

2) клинику заболеваний, передающихся половым путем;

3) методы диагностики заболеваний, передающихся половым путем:

4) методы лечения заболеваний, передающихся половым путем;

5) методы профилактики заболеваний, передающихся половым путем.

В результате проведения занятия студент должен уметь:

1) оценивать клинические признаки заболеваний, передающихся половым путем;

2) составить план обследования больной для установления диагноза;

3) оценить диагностические критерии заболеваний, передающихся половым путем;

4) составить план индивидуального лечения половых партнеров;

5) выписать рецепты лекарственных веществ, которые используют для лечения заболеваний, передающихся половым путем;

6) определить мероприятия профилактики и рецидива заболеваний, передающихся половым путем.

III. Базовые знания

1. Возбудители заболеваний, передающихся половым путем.

2. Патогенез развития воспаления.

3. Симптомы острого и хронического воспаления женских половых органов.

4. Сбор общего и гинекологического анамнеза.

5. методы исследования в гинекологии (основные и дополнительные).

6. Анализ результатов клинических и биохимических исследований крови, мочи, влагалищных выделений.

IV. Содержание учебного материала

Важную роль в возникновении воспаления женских половых органов играют заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП).

На сегодняшний день имеется более 20 заболеваний, которые передаются половым путем. По классификации ВОЗ, выделяют 3 группы ЗППП.

Первая группа включает традиционные "классические" венерические заболевания: сифилис, гонорею, шанкроид (мягкий шанкр), лимфогранулематоз венерический, венерическую гранулему.

Вторая группа включает заболевания, передающиеся половым путем с преобладающим поражением половых органов: хламидиоз, микоплазмоз, трихомониаз, урогенитальный кандидоз, генитальний герпес, бактериальный вагиноз. Возбудителей этих заболеваний часто называют инфекциями второго (нового) поколения.

Третья группа, заболеваний может иметь как половой, так и неполовой путь передачи (папиломавирусная инфекция половых органов, гепатит В, лямблиоз и др.).

Заболеваемость инфекциями второй группы находится на высоком уровне, они постепенно вытесняют по частоте возбудителей классических венерических болезней (сифилиса, гонореи). Для практики гинеколога эти заболевания являются важнейшими.

Гонорея

Возбудитель гонореи - грамм негативный диплококк Neisseria gonorrhoeae, расположенный внутриклеточно в сегментоядерных лейкоцитах и клетках цилиндрического эпителия. Микроорганизм способен проникать в межклеточные пространства. Под влиянием химиопрепаратов или при хроническом течении образуются L-формы гонококков.

Классификация. Согласно Международной классификации болезней X просмотра, в клинической практике используется следующая классификация гонореи женщин:

гонорея нижних отделов мочеполового тракта без осложнений;

гонорея нижних отделов мочеполового тракта с осложнениями;

гонорея верхних отделов мочеполового тракта и органов малого таза.

Далее формулируется полный топический диагноз (цервицит, уретрит, цистит, бартолинит, аднексит, пельвиоперитонит).

Клинически выделяют гонорею свежую (давностью до 2-х месяцев) - острую, подострую, торпидную, а также хроническую (давностью больше 2-х месяцев).

Клиника. В большинстве случаев заболевание протекает торпидно, или асимптомно, часто принимает подострую, хроническую формы.

Симптомы зависят от места поражения и вкладываются в клиническую картину эндоцервицита, уретрита, эндометрита, аднексита, пельвиоперитонита. У женщин даже при остром течении не возникает заметных болевых ощущений. Характерно большое количество очагов воспаления в местах локализации цилиндрического эпителия - уретра, цервикальный канал, бартолиниевы железы. Наружные половые органы и влагалище у женщин репродуктивного возраста, как правило, не поражаются.

Методы диагностики гонореи. Диагноз гонореи устанавливается только при лабораторном выявлении гонококков.

Микроскопические исследования: выявление гонококков, в исследуемом материале окрашенном эозином и метиленовым синим или по методу Грамма.

При острой гонорее обращают внимание на:

• Отсутствие или малое количество нормальной микрофлоры;

• Большое количество полиморфноядерных лейкоцитов, обычно не разрушенных;

• Наличие грамотрицательных диплококков, расположенных внутри клеток – фагоцитов.

Культуральное исследование: выделение и идентификация гонококка в культурах (шоколадный агар).

Молекулярно-биологические: полимеразная цепная реакция (ПЦР). Взятие материала (обязательно из цервикального канала, уретры, влагалища) желательно проводить сразу после менструации. У девочек исследуются выделение из уретры, влагалища, прямой кишки.

Лечение. Препаратами выбора для лечения гонореи считаются цефалоспорины, аминогликозиды и фторхинолоны.

Свежая, неосложненная (к антибиотикам всегда прибавляется общая неспецифичная терапия)

Цефтриаксон 1,0 г в/м однократно 1,0 г в/м 1 раз в сутки 5 дней

Спектиномицин (тробицин) 2-4 г в/м однократно в сутки 5 дней

Ципрофлоксацин 0,5-1,0 г каждые 12 час. 5 дней

Офлоксацин 0,4-0,8 г внутрь, через 12 час. 5 дней

Доксициклин (вибрамицин, юнидокс) 0,2 г внутрь, через 12 час. 5 дней

Азитромицин (сумамед) 1-2 г однократно 1 раз в день 2 дня

Джосамицин (вильпрофен) 0,5 г внутрь 3 раза в сутки 7-10 дней

Кларитромицин (клацид) 0,5 г через 12 часов 3-5 дней

Спирамицин (ровамицин) 6 млн. ЕД внутрь, через 12 час 3 раза в день 5 дней

Беременные женщины и дети, у которых выявлена гонорея, лечатся по схемам осложненной гонореи препаратами цефалоспоринами. Другие антибактериальные препараты беременным противопоказанные. Дозы для детей определяются по массе тела.

Клинико-лабораторный контроль после лечения гонореи осуществляется через 7-10 дней после окончания лечения. Повторный контроль через 1 месяц после первого, после чего больная снимается из диспансерного учета.

Важно: выявление контактов и направление экстренного извещения в КВД.

Хламидиоз

Возбудитель Chlamydia trachomatis - облигатные внутриклеточные бактерии. Основными формами хламидий являются элементарные и ретикулярные тельца.

Элементарные тельца - созревшие формы бактерии, которые проникают в клетки-мишени (цилиндрический эпителий урогенитального тракта, фагоциты). Ретикулярные тельца - внутриклеточная форма, которая имеет активный метаболизм, делится бинарно и образует в клетках микроколонии, под названием хламидийные включения.

После развития ретикулярные тельца снова превращаются в форму инфекционных элементарных телец. Продолжительность полного цикла развития составляет 48-72 часа.

Возможна внутриклеточная персистенция на протяжении многих лет в виде ретикулярных телец.

Классификация урогенитального хламидиоза согласно МКБ -10:

хламидиоз нижних отделов мочеполовых органов неосложненный;

хламидиоз верхних отделов мочеполовых органов и органов малого таза.

Далее следует полный топический диагноз (цервицит, уретрит, цистит, бартолинит, аднексит, пельвиоперитонит).

Клиника. Особенностью клинического течения хламидиоза является отсутствие специфических клинических проявлений и патогномоничных симптомов.

В большинстве случаев заболевание протекает торпидно или ассимптомно, как правило, принимает хроническую или персистирующую формы. Характерным является наличие слизистых или слизисто-гнойных выделений из уретры и цервикального канала, а также фолликулярных образований на шейке матки (фолликулярный цервицит). Восходящие формы хламидиоза протекают мало- или асимптомно.

При наличии симптомов укладываются в клиническую картину эндометрита, аднексита, пельвиоперитонита.

Методы исследования в диагностике хламидиоза.

1. Клинико-диагностические исследования.

2. Выявление морфологических структур хламидий в исследуемом материале, окрашенном по методу Романовского-Гимза.

3. Выявление антигенов хламидий в исследуемом материале методом флюоресцентных антител (ИФА).

4. Прямой иммунофлюоресцентный метод (ПИФ).

5. Молекулярно-биологический метод. Полимеризная цепная реакция (ПЦР).

Взятие материала - соскоб (обязательно из цервикального канала, уретры) желательно проводить сразу после менструации. Из других мест (носовых ходов, конъюнктивы, глотки) при необходимости.

Для выявления антител с помощью венепункции производят забор крови в чистую сухую пробирку.

Лечение. Препаратами выбора для лечения хламидиоза считают антибиотики группы тетрациклинов, макролидов, фторхинолонов.

Тетрациклины

- Доксициклин (вибрамицин, доксибене, юнидокс) - по 0,2-0,3 г в сутки 14-21 день. Внутривенное введение повышает эффективность.

Макролиды

- Азитромицин (сумамед) - в первый день 1,0 г, в следующие дни по 0,25-0,5 г в сутки, курсовая доза 3,0 г

- Джозамицин (вильпрофен) - по 1,2-1,5 г в сутки, 7 дней.

- Кларитромицин (фромилид, клацид) - по 0,5-1,0 г в сутки, 10 дней.

- Рокситромицин (рулид) - 0,3-0,45 г в сутки, 10 дней.

- Спирамицин (ровамицин) - 6-9 млн. ЕД в сутки, 10 дней.

- Мидекамицин (макропен) - 1,2-1,6 г в сутки, 10 дней.

Фторхинолоны

- Офлоксацин (офлаксин, таривид, заноцин), ципрофлоксацин (ципринол, ципробай), пефлоксацин (абактал) - по 0.2-0,5 г внутрь или внутривенно 2 раза в сутки, 10-14 дней.

- Норфлоксацин (нолицин, уробацид) - 0,8 г в сутки, 5-8 недель при хронических аднекситах.

Антибиотики других групп

- Клиндамицин (далацин) - по 0,6 г 3 раза в сутки внутрь или внутримышечно или внутривенно 10-14 дней.

- Терапия включает также воздействие на иммунную систему, физиотерапевтическое и местное лечение, борьбу с сопутствующими заболеваниями, побочными явлениями. При наличии персистирующей инфекции может быть использована пульс-терапия (несколько циклов с перерывом) с обязательной индивидуальной имунотерапией.

- Контроль после лечения рекомендован не ранее чем через 3 недели после окончания лечения (после менструации) с применением методов выявления антител и антигенов.

Микоплазмоз, уреаплазмоз

Согласно современной классификации 3 возбудителя урогенитальных инфекций: М. hominis, M. genitalium, U. Urealiticum.

В настоящее время указана роль микоплазм в развитии воспалительных заболеваний урогенитального тракта полимикробной этиологии. Вопрос о значении микоплазм как моновозбудителей патологических процессов до конца не решен. Большинство исследователей считают микоплазмы патогенными-условно-патогенными микробами.

Клиника. Воспалительное заболевание урогенитального тракта, при котором выявлены микоплазмы, не имеет патогномоничных симптомов. Заболевание укладывается в клиническую картину вагинита, эндоцервицита, уретрита, эндометрита. Микоплазмы часто выявляются при спонтанных абортах, преждевременных родах, внутриутробном инфицировании плода.

Методы диагностики:

1. Культуральное исследование.

2. Метод ИФА, ПЦР.

Лечение.

Критериями назначения терапии при выявлении микоплазм являются:

• клинические проявления воспалительных процессов урогенитального тракта;

• степень риска инвазивних вмешательств (перед абортами, введением ВМС и т.д.);

• отягощенный акушерский анамнез (привычный аборт, угроза аборта, послеродовый эндометрит);

• бесплодие, когда, кроме микоплазменои инфекции, других причин не выявлено.

Эффективными относительно микоплазм, уреаплазм применяются антибиотики тех групп, которые используются при хламидиозе: тетрациклины, макролиды, фторхинолоны.

Курс лечения 7-10 дней. У беременных применяют эритромицин (по 0,5 г 4 разы в сутки, 7-10 дней), вильпрофен (1,0 г на пор, 10 дней).

Контрольное обследование выполняется через 2-3 недели после окончания курса противомикробной терапии.

Трихомоноз

Возбудитель - представитель жгутиковых простейших Trichomonas vaginalis. Влагалищные трихомонады - аэротолерантные анаэробы, способны принимать рельеф эпителиальной клетки, на которой они паразитируют. Благодаря наличию на поверхности трихомонад большого количества ферментов (гиалуронидазы, амилазы, каталазы) они могут проходить в межклеточные пространства, распространяться по урогенитальному тракту. Способность трихомонад фиксировать на своей поверхности большое количество антитрипсина обеспечивает им защиту от разрушительного действия имунокомпетентных клеток. Все это необходимо учитывать при диагностике и лечении трихомоноза.

Классификация.

Согласно МКБ-10, выделяют:

- урогенитальный трихомоноз;

- урогенитальный трихомоноз неосложненный;

- трихомоноз с осложнениями.

Клинически различают следующие формы трихомоноза: свежую (давностью до 2-х месяцев) - острую, подострую, торпидную; хроническую (давностью больше 2-х месяцев). Женщины и мужчины могут быть трихомонадоносителями.

Клиника. Местом первичной инфекции при трихомонозе - влагалище, хотя эти микробы могут распространяться в верхние отделы женского полового тракта и в органы мочевыделения. Клиническая картина острого трихомоноза у женщин характеризуется симптомами вагинита, к которому может присоединиться вестибулит, уретрит, эндометрит. При острой форме: значительные пенистые влагалищные выделения; зуд, раздражение вульвы; часто жжение, боль при мочеиспускании. При торпидной форме эти жалобы отсутствуют.

Для хронического трихомоноза характерны периодические обострения, которые могут быть обусловленные половым возбуждением, употреблением алкоголя, снижением иммунитета, нарушением функции яичников и др.

Методы диагностики:

1. Диагностический - диагностические-клинико-диагностические исследования.

2. Выявление влагалищной трихомонады при исследовании нативного препарата.

3. Выявление влагалищной трихомонады в исследуемом материале, окрашенном метиленовым синим.

4. Выявление влагалищной трихомонады в исследуемом материале, окрашенном способом Грамма.

5. Выявление влагалищной трихомонады в исследуемом материале, окрашенном по методу Романовского-Гимза.

6. Культуральное исследование.

Для успешной диагностики трихомоноза целесообразно использовать разные методы диагностики, проводить неоднократные исследования, материал брать с разных очагов (влагалище, уретра, мочевой пузырь, протоки вестибулярных желез).

Лечение. Лечению подлежат больные трихомонозом также с воспалительными процессами при их отсутствии. Обязательно лечение носителей возбудителя так как они могут быть источниками заражения. Эффективными средствами лечение трихомоноза являются препараты группы нитроимидазолов.

Методы лечения:

Метронидазол (трихопол, флагил):

- по 0,25 г 2 раза на день, 10 дней;

- первые 4 дня по 0,25 г 3 раза в день, затем 4 дня - по 0,25 г 2 раза в день;

- 1-й день по 0,5 г 2 раза, 2-й - по 0,25 г 3 раза, в 3-следующих и 4-й, 5-й - по 0,25 г 2 раза на день;

- 1- й день по 0,75 г 4 раза, 2-й - по 0,5 г 4 раза, продолжительность лечения - 2 дня (рекомендованна при свежем трихомонозе с небольшой продолжительностью заболевания);

- по 0,5 г 4 раза в день на протяжении 5-7 дней (рекомендовано при хроническом, осложненном трихомонозе);

- 100 мл раствора, которые содержат 500 мг метронидазола (метрагил), внутривенно 3 раза в сутки, 5-7 дней (при хроническому трихомонозе не поддающемся лечению).

Тинидазол (фазижин):

- по 2 г однократно;

- по 2 г внутрь 1 раз в сутки курсовой дозой 6 г (при хроническом, осложненному трихомонозе).

Орнидазол (тиберал):

- по 0,5 г 2 раза в сутки, 5 дней (при неосложненном трихомонозе);

- по 0,5 г 2 раза в день, 10 дней (при хроническом, осложненном трихомонозе).

Новые препараты для лечения трихомонозу.

- атрикан 250 - по 1 капсуле внутрь 2 раза на день, 4 дня;

- наксоджин (ниморазол) - 4 таблетки внутрь однократно;

- макмирор - по 2 таблетке внутрь 3 раза в день, на протяжении 7 дней.

Местная терапия при трихомонозе может быть дополнительным, но не самостоятельным методом лечения (учитывая значительное распространение трихомонад в различных отделах урогенитального тракта).

Для местного лечения применяют:

Клион-Д вагинальные таблетки (во влагалище 1 раз в день, 10 дней);

флагил (метронидазол) – вагинальные порошки по 0,5 г (во влагалище 1 раз в день, 6-10 дней);

макмирор вагинальные свечи (во влагалище 1 раз в день, 10 дней) и др.

При хроническом трихомонозе рекомендована специфическая вакцина - солкотриховак, которую можно вводить одновременно с химиотерапией; повторная вакцинация через год.

Лечение беременных рекомендуется проводить после окончания первого триместра противотрихомонадными средствами (метронидазол 2 г внутрь однократно, тиберал, атрикан 250 по указанной выше схеме и др.).

Контроль лечения у женщин проводят через 7-10 дней после окончания курса. В дальнейшем обследование проводят 3 раза после каждой менструации при выполнении вышеперечисленных методов диагностики.

Генитальный кандидоз

Наиболее часто возбудителями мочеполовых микозов есть дрожжеподобные грибы рода Candida (C. albicans, C. tropicalis). При отсутствии патогенных факторов, способствующих инфицированию, при нормальном функционировании иммунной и гормональной систем, они занимают свою «экологическую нишу» среди нормальной флоры половых органов, и не вызывают патологических изменений. Пусковым моментам являются нарушение биоциноза влагалища вследствие применения антибиотиков, кортикостероидов, эндокринные заболевания и др.

Классификация. Выделяют три клинические формы мочеполового кандидоза:

- неосложненный кандидоз без патологического фона (возникает под влиянием экзогенных факторов);

- неосложненный кандидоз, обусловленный эндогенными причинами;

- осложненный восходящий урогенитальный кандидоз на фоне снижения защитных сил организма.

Клиника

Неосложненный кандидоз без патологического фона характеризуется мягким течением с клиническими проявлениями вульвовагинита, возникает в связи с влиянием внешних факторов. Лечение может проводиться препаратами местного действия. Желательно лечение полового партнера.

Неосложненный кандидоз, обусловленный эндогенными причинами, часто сопровождается мочеполовой инфекцией (хламидиоз, гонорея), эндокринной патологией (сахарный диабет), иммунодефицитом. Имеет хроническое течение с рецидивами, которые сопровождаются выраженными клиническими проявлениями (вульвовагинит, уретрит). Местное лечение вызывает временное улучшение, лечение без устранения патологического фона невозможно. Обязательно лечение полового партнера.

Осложненный восходящий урогенитальный кандидоз возникает на фоне иммунодефицита, характеризуется персистенцией и хроническим течением с временным улучшением. Требует обязательного применения системных антимикотических средств и имуномодуляторов. Обязательно лечение полового партнера.

Методы диагностики.

1. Клинико-диагностические исследования. Выявление дрожжеподобных грибов в исследуемом материале при исследовании нативного препарата.

2. Выявление дрожжеподобных грибов в исследуемом материале, окрашенном 1% водным раствором метиленового синего, фуксина, генцианового фиолетового.

3. Культуральное исследование.

Лечение.

При выборе метода лечения необходимо учитывать клиническую форму урогенитального кандидоза.

Препараты системного действия:

- Кетоконазол (низорал) - по 0,2 г 2 раза в сутки во время еды 2 недели, затем 1 раз в сутки до достижения клинического эффекта (не больше 6 месяцев).

- Флуконазол (дифлюкан, дифлазон, медофлюкон) - однократно в дозе 150-300 мг. Затем для предотвращения рецидивов применяют по 150 мг один раз в неделю на протяжении продолжительного времени (4-12 месяцев). При стойких формах генитального кандидоза принимают препарат внутрь по 150-300 мг в день на протяжении 7 суток.

- Микосист - при остром мочеполовом кандидозе в дозе 200 мг 2 раза в сутки 1 день, затем по 200 мг один раз в сутки на протяжении 3-х дней. При хроническом урогенитальном кандидозе - по 200 мг 1 раз в сутки на протяжении 6 дней, затем на протяжении 3 менструальных циклов по 100 мг один раз в день в первый день цикла. При хроническом, осложненном, рецидивирующем течении - по 0,1 г 2 раза в сутки на протяжении 6 дней, затем на протяжении 3-6 менструальных цикла по 0,1 г в первый день цикла.

Местное лечение

Для местного лечения применяют разные препараты в виде вагинальных таблеток, порошков, супозиториев, иногда кремов, которые вводят во влагалище на ночь: клотримазол (канестен, кандибене, гинолотримин), миконазол (гино-дактариш, гинозол), эконазол (декалин, гино-певарил), изоконазол, (гино-травоген), тиоконазол (гино-трозид), омомиказол (микогал).

Для местного лечения половых партнеров (мужнин) используют препараты в виде кремов (экзодерил, ламизил, низорал и др.).

Борьба с микотичной инфекцией включает соблюдение правил личной гигиены, эффективно лечение половых партнеров, адекватную имунотерапию.

Контроль излечения проводится путем трехразового обследования больных на протяжении 3 месяцев.

При хроническом кандидозе показано обследование с целью выявления других мест поражения грибами.

Бактериальный вагиноз

Бактериальный вагиноз характеризуется изменениями экосистемы влагалища, которое состоит в замещении доминирующих в микрофлоре влагалища микроорганизмов рода Lactobacillus ассоциацией разных бактерий, в том числе Gardnerella vaginalis, анаэробов (Bacteroides, Prevotella, Porphyromonas, Peptostreptococcus, Mobiluncus), Mycoplasma hominis и др. Все перечисленные микробы являются представителями нормальной флоры влагалища, но при бактериальному вагинозе резко повышается их количество, поднимается соотношение аэробов и анаэробов (в норме 1:5, при бактериальному вагинозе 1:100). Следствием резкого уменьшения или отсутствия лактобацил - повышение PH вагинальноq среды, которая также оказывает содействие развитию разных условно-патогенных микробов.

Клиника. Клинические проявления бактериального вагиноза не имеют характерных признаков, беспокоят значительные вагинальные выделение с неприятным запахом "гнилой рыбы". Признаки воспаления влагалища отсутствуют, что позволяет дифференцировать бактериальный вагиноз с вагинитом. Клиническое значение бактериального вагиноза заключается в том, что большое количество условно-патогенных микробов во влагалище является фактором риска возникновения восходящей инфекции, а также развития воспаления у полового партнера. Следствием бактериального вагиноза может быть хроническое воспаление верхних отделов полового тракта женщин; инфекционные осложнения после гинекологических операций, абортов; акушерские осложнения (самопроизвольные аборты, преждевременные роды, хорионамнионит, послеродовой эндометрит, внутриутробное инфицирование плода).

Методы диагностики.

1. Клинико-диагностические исследования. Определение PH во влагалищном секрете (> 4,5 ).

2. Выявление аминного запаха во влагалищном секрете (1 каплю 10% раствора гидроокиси калия добавляют к выделениям из влагалища, нанесенное на предметное стекло).

3. Бактериоскопические методы. Микроскопическое исследование препарата, окрашенного метиленовым синим, способом Грамма (выявление "ключевых клеток", которые являются следствием оседания на эпителиальные клетки стенки влагалища большого количества микробов, количество лейкоцитов не превышает норму.

4. Бактериологический методы исследования.

Лечение. Для достижения успеха лечения бактериального вагиноза должно проходить в 2 этапа: на первом проводится антибактериальное лечение половых партнеров, на втором - необходимо оказывать воздействие восстановление вагинального биоценоза у женщин.

I этап - применяют препараты имидазолов или антибиотики группы линкозамидов.

- Метронидазол - по 0,5 г 2-3 разы в сутки на протяжении 7 суток.

- Метронидазол-гель (0,75%) - интравагинально по 5,0 г в сутки, 7 дней.

- Далацин Ц (клиндамицина гидрохлорид) - по 300 мг 2 раза в сутки на протяжении 7 дней.

- Далацин, вагинальний крем (2%) - интравагинально по 5,0 г в сутки, - 6 дней

- Далацин, влагалищные супозитории - во влагалище 1 раз в сутки, 3-6 дней.

Половым партнерам назначают метронидазол или далацин внутрь по приведенной схеме.

II этап - применяют препараты, которые содержат лактобацилы; эубиотики, вакцины.

- Вагилак (леофилизованые лактобацилы) - по 1 капсуле во влагалище на ночь, 10 дней.

- Ацилак (влагалищные свечи) - 1-2 раза в день, 10 дней.

- Солкотриховак - вакцина со специальными штаммами лактобацил, по 0,5 мл 1 раз с интервалом 3 недели; повторная вакцинация через год - 0,5 мл.

Контроль лечения проводится после окончания второго этапа. Больную можно считать вылеченной при восстановлении вагинального биоценоза.

Генитальний герпес

Возбудителями генитального герпеса является 2 типа вируса простого герпеса Herpes Simplex I (ВПГ-1) и Herpes Simplex II (ВПГ-2). В 90% случаев заболевание вызывает ВПГ-2, в то время как ВГГ-1 - лишь 10%. Инфекция передается преимущественно при сексуальных контактах от больного или носителя ВПГ, который не имеет клинических симптомов. Риск неонатального инфицирования зависит от формы заболевания матери и составляет от 0,01% до 75%, в 5% может возникать внутриутробное инфицирование ВПГ-2.

Выделяют три формы герпетической инфекции:

- первичная инфекция, когда человек впервые, встречается с ВПГ и у него нет антител к нему;

- вторичная инфекция наблюдается у пациенток, которые уже имеют антитела одного из типов ВПГ. При этом чаще всего встречается вариант, когда человек уже имеет антитела к ВПГ-1, а впервые инфицируется ВПГ-2;

- рецедивирующая инфекция диагностируется у пациенток, которые имеют антитела к реактивному ВПГ. Факторами, которые способствуют рецидивам:

Снижение иммунологической реактивности, переохлаждение, интеркурентные заболевания, иивазивные манипуляции (аборт, введение ВМС, диагностическое выскабливание) и др.

Классификация согласно МКБ-10:

герпесвирусная инфекция генитальная и урогенитальная.

В зависимости от локализации и степени поражения выделяют три стадии:

1 стадия - поражение наружных половых органов;

2 стадия - поражение влагалища, цервикального канала, уретры;

3 стадия - поражение эндометрия, маточных труб, мочевого пузыря.

Клиника. Характерная локализация генитального герпеса - малые и большие половые губы, вульва, клитор, вагина, шейка матки. При рецидивах инфекция может проникать восходящим путем в эндометрий, придатки матки, мочевой пузырь и вызвать их специфическое поражение. Генитальный герпес характеризуется периодическим появлением на коже и слизистых половых органов очагов поражения с активным выделением ВПГ.

Выделяют следующие клинические формы:

- манифестная - характеризуется болью в зоне вульвы, раздражением, зудом. Затем появляются везикулезные элементы, которые могут сопровождаться болью, а также признаками общего недомогания, высокой или субфебрильной температурой. В дальнейшем на месте везикул образуются эрозии, которые постепенно эпителизируются, затем наблюдается бессимптомное слущивание эпителия, которое продолжается 2 недели.

Общая продолжительность клинических проявлений составляет до 5-6 недель;

- атипичная - характеризуется тем, что очаг поражения выглядят как трещины слизистой вульвы, иногда как отек вульвы. Трещины самостоятельно эпителизируются на протяжении 5-7 дней;

- абортивная форма наблюдается у пациенток, которые раньше получали противовирусную терапию. Очаг поражения минует стадии, характерные для манифестной формы, а выглядит как пятно или папула, которая беспокоит;

- субклиническая форма характеризуется микросимптоматикой: кратковременные проявления на наружных половых органах, которые быстро проходят.

Методы диагностики.

1. Цитологические методы.

2. Выделение и идентификация вируса герпеса.

3. Выявление вирусного антигена методом ИФА.

4. Серологические исследования (выявление антител).

5. Полимеразная цепная реакция (ПЦР).

Лечение.

Комплексное с использованием этиотропных противовирусных препаратов, иммуностимуляторов, физиотерапевтических средств.

Противовирусные препараты:

Ацикловир (зовиракс) - может применяться внутрь, внутривенно, местно.

Оральные препараты показаны при поражениях кожи и слизистых оболочек - таблетки по 200, 400, 800 мг и суспензии по 200-400 мг ацикловира на каждые 5 мл. Назначают одну из этих доз 5 раз в день, через каждые 4 часа, исключая ночную дозу, на протяжении 5-7-10 дней. Лечение нужно начинать как можно раньше после появления герпетичних поражений. У больных с частыми рецидивами проводят продолжительное лечение ацикловиром в дозе 400 мг 2 раза в день на протяжении 3-18 месяцев.

Внутривенные препараты показаны при осложненных формах герпесвирусной инфекции, а также пациентам с иммунодефицитом - ампулы по 250 мг ацикловира. Доза 5-10 мг/кг вводится капельно на протяжении одного часа каждые 8 часов. Продолжительность курса - 5-10 дней. Такое же лечение применяют у беременных.

Ацикловир для местного применения в виде 5% крема наносят 5 раз в сутки на очаги поражения сразу после первых симптомов на протяжении 5-10 дней. Крем не следует наносить на слизистые оболочки влагалища, рта.

Валацикловир (вальтрекс) - назначается по 500 мг 2 раза в день или по 250 мг 3 раза в день на протяжении 5-10 дней. Для профилактики рецидивов - по 125 мг 2 раза в день продолжительное время.

Другие противовирусные препараты.

Рибамидил (виразол, рибавирин) - таблетки по 0,2 г 3 раза в день на протяжении 7-14 дней.

Для имунотерапии применяют преимущественно интерфероны или индукторы интерферонов.

Гропринозин - по 500 мг 4 раза в день после еды на протяжении 7 дней, после чего назначается ацикловир. Через 8 дней гропринозин повторяют в той же схеме.

Циклоферон - выпускается в ампулах по 2 мл (250 мг 12,5% раствора), вводится внутривенно или внутримышечно 1 раз в сутки на 1,2, 4, 6, 8, 10 и 12 день лечения.

Неовир - назначают по 250 мг, внутривенно с интервалом 18-36 часов.

Патогенетичная и симптоматическая терапия герпетических поражений включает стимуляцию неспецифичной реактивности организма (алоэ, витамины), антигистаминные препараты (супрастин, тавегил). В случае тяжелого течения с интоксикационным синдромом проводится внутривенная дезинтоксикационная терапия.