Боль при стенокардии

•КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

•Боль при стенокардии носит приступообразный характер, в типичных случаях локализуется за грудиной, обычно в области верхней и средней её трети. Реже боль возникает в области верхушки сердца (слева от грудины во втором–пятом межреберье), под левой лопаткой или даже в левой руке, ключице или в левой половине нижней челюсти (атипичная локализация боли).

•Боли при стенокардии обычно жгучие, сжимающие, давящие. Иногда больные описывают стенокардию как чувство дискомфорта в грудной клетке. Во время приступа стенокардии больные, как правило, немногословны и локализацию боли указывают ладонью или кулаком, прижатыми к грудине (симптом Левина).

•Боль нередко иррадиирует в левую руку, плечо, лопатку, ключицу, реже — в нижнюю челюсть слева, в эпигастральную область (особенно при ишемии заднедиафрагмальной стенки ЛЖ); ещё реже — в правую часть грудины и правую руку. Особенно часто отчётливую иррадиацию боли отмечают при тяжёлых приступах стенокардии. Она связана анатомической близостью в спинальных и таламических центрах афферентных путей иннервации сердца и областей, в которые иррадиирует боль.

Боль при стенокардии

•МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ

•стенокардию напряжения провоцирует не только физическая нагрузка (основной фактор), но и любые другие факторы, повышающие потребность миокарда в кислороде:

•статическая нагрузка;

•повышение АД;

•эмоциональное напряжение;

•воздействие холода;

•обильный приём пищи;

•переход больного из вертикального в горизонтальное положение.

Боль при стенокардии

•АНАМНЕЗ

•кратковременность боли (1–5 мин или не более 15 мин);

•локализация боли за грудиной с возможной иррадиацией в левое плечо, руку, лопатку;

•связь стенокардии с физической нагрузкой (независимо от того, что приступы стенокардии могут быть спровоцированы и другими факторами);

•быстрый и полный купирующий эффект нитроглицерина.

Боль при стенокардии

•ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

•результаты нагрузочных проб (велоэргометрия, тредмил-тест, фармакологические пробы),

•суточное холтеровского мониторирования ЭКГ,

•стресс-ЭхоКГ,

•нагрузочная сцинтиграфия миокарда,

•селективная КАГ

•и другие современные методы исследования

Боль при спонтанной

стенокардии

•Спонтанная стенокардия (вариантная, вазоспастическая, стенокардия Принцметала) — особая форма стенокардии покоя, возникающая внезапно (без действия видимых провоцирующих факторов) и характеризующаяся спазмом коронарных артерий, тяжёлым болевым ангинозным приступом и в большинстве случаев значительным преходящим подъёмом сегмента RS–Т на ЭКГ.

Боль при нестабильной

стенокардии

•впервые возникшая стенокардия нестабильного течения (в течение 1 мес после возникновения первого приступа стенокардии);

•прогрессирующая стенокардия напряжения (внезапное увеличение частоты, тяжести, продолжительности приступов стенокардии напряжения в ответ на обычную для данного больного физическую нагрузку, снижение эффективности нитроглицерина и других лекарственных средств, до этого с успехом применяемых больным);

•тяжёлые и продолжительные приступы стенокардии покоя (более 15–20 мин), в том числе тяжёлые случаи спонтанной (вариантной) стенокардии;

•ранняя постинфарктная и послеоперационная (например, после аортокоронарного шунтирования,

Боль при нестабильной

стенокардии

•впервые возникшая стенокардия нестабильного течения (в течение 1 мес после возникновения первого приступа стенокардии);

•прогрессирующая стенокардия напряжения (внезапное увеличение частоты, тяжести, продолжительности приступов стенокардии напряжения в ответ на обычную для данного больного физическую нагрузку, снижение эффективности нитроглицерина и других лекарственных средств, до этого с успехом применяемых больным);

•тяжёлые и продолжительные приступы стенокардии покоя (более 15–20 мин), в том числе тяжёлые случаи спонтанной (вариантной) стенокардии;

Боль при инфаркте миокарда

•Боль локализуется за грудиной, нередко распространяясь на всю прекардиальную область слева и справа от грудины и даже на эпигастральную область, иррадиирует в левую руку, левое плечо, лопатку, шею, реже — в межлопаточное пространство, нижнюю челюсть, в обе руки.

•Интенсивность и характер боли - как необычно сильную, мучительную, «жестокую» боль сжимающего, давящего, распирающего или жгучего характера, что нередко сопровождается страхом смерти. Боль возникает внезапно, быстро достигая максимальной интенсивности. Она не купируется при приёме нитроглицерина или изосорбида динитрата, поэтому часто необходимо введение наркотических анальгетиков (предельная или «морфинная» боль). Продолжительность боли в типичных случаях достигает 40–60 мин (иногда сохраняется часы и сутки, оправдывая своё название — status anginosus).

•Иногда возможно «волнообразное» изменение интенсивности болей: после 20–30 мин предельных по силе («морфинных») болей наступает кратковременное (на 10–15 мин) их ослабление, после чег с новой силой возникают предельные боли

Боль при инфаркте миокарда

•существенно большей и необычной для больного интенсивностью (предельные, «морфинные» боли);

•большей продолжительностью болей (более 30 мин);

•отсутствием купирующего эффекта нитроглицерина;

•более распространённой областью локализации боли;

•более широкой зоной иррадиации боли;

•более частым сочетанием с признаками острой сосудистой недостаточности, одышкой и удушьем, нарушениями ритма и проводимости и другими признаками дисфункции ЛЖ.

-лабораторно

•При ИМ характерно появление лабораторных признаков резорбционно-некротического синдрома, связанного с общей реакцией организма на всасывание (резорбцию) некротических масс в кровь (повышение температуры тела; лейкоцитоз, не превышающий обычно 12–15*10*9/л; анэозинофилия; небольшой палочкоядерный сдвиг формулы крови влево; увеличение СОЭ).

•Наиболее чувствительный и специфичный признак некроза кардиомиоцитов — появление тропонинов I и T. Содержание в сыворотке крови этих маркёров при трансмуральном ИМ увеличивается в течение 2–6 ч после ангинозного приступа и сохраняется на протяжении 10–14 дней после него.

•Исследование уровня активности КФК и MB-КФК целесообразно только в течение 1–2 сут, а АСТ — в течение 4–7 сут от предположительного начала заболевания.

•Если с момента ангинозного приступа прошло более 2 сут, для лабораторного подтверждения ИМ необходимо исследовать в динамике уровень активности ЛДГ