I. Введение
К мезенхимальным тканям относятся соединительная ткань и ее производные (жировая, хрящевая, костная), мышечная ткань (гладкомышечная и поперечнополосатая), нервная ткань (центральная и периферическая нервная система), кроветворная ткань.
Для новообразований из мезенхимальных тканей можно выделить два групповых признака: доброкачественные варианты крайне редко подвергаются малигнизации, а при некоторых разновидностях мезенхимальных опухолей, возникающих, например, из фиброзной, сосудистой или нервной ткани, трудно определить гистологическую границу между элементами паренхимы и стромы.
Мягкотканные новообразования традиционно обозначают как мезенхимальные опухоли, возникающие во внескелетных и неэпителиальных тканях, исключая паренхиму внутренних органов, оболочки мозга и лимфоретикулярную систему. Их классифицируют по тому тканевому типу (мышцы, жир, соединительная ткань, сосуды, нервы), который ими воспроизводится. Некоторые из этих новообразований не имеют тканевого аналога, однако обладают постоянными клинико-патологическими проявлениями, оправдывающими их классификационный статус. Истинную частоту мягкотканных новообразований оценить сложно, поскольку очень многие, если не большинство доброкачественных мезенхимальных опухолей, не подвергаются хирургическому удалению.
. В настоящее время в США ежегодно распознают около 5700 мягкотканных сарком, что составляет 0,8 % всех злокачественных опухолей. На эти саркомы приходится до 2 % всех случаев смерти от злокачественных новообразований.
Этиология большинства мягкотканных опухолей неизвестна. Правда, прослежена взаимосвязь между лучевой терапией, редкими случаями химических и тепловых ожогов, а также травм, с одной стороны, и последующим развитием саркомы - с другой. В некоторых случаях определенную этиологическую роль играют факторы окружающей среды, в частности воздействия на организм феноксигербицидов и хлорфенола. Увеличение заболеваемости саркомой Капоши при СПИДе и среди пациентов с подавленным иммунитетом также свидетельствует о том, что в качестве причины, по-видимому, могут быть и вирусы, и нарушенная иммунокомпетенция. Почти все опухоли мягких тканей встречаются в виде спорадических новообразований, но незначительное их количество связано с генетическими синдромами. Среди последних следует отметить нейрофиброматоз I типа, или болезнь Реклингхаузена (F. D. von Recklinghausen; злокачественная шваннома), синдром Гарднера (E. J. Gardner; фиброматоз) и синдром Ослера - Вебера - Рендю (W. Osler, F. P. Weber, H. J. L. Rendu; телеангиэктазия). У некоторых больных с опухолями мягких тканей идентифицированы нарушения в определенных туморсупрессорных генах, таких как р53 и ген ретинобластомы. Однако молекулярные механизмы развития большинства этих опухолей остаются неизвестными.
Опухоли мягких тканей могут иметь различную локализацию. Примерно 40 % опухолей возникают в нижних конечностях (особенно в области бедра),20 % - в верхних конечностях, 10 % - в области головы и шеи, 30 % - в туловище и забрюшинном пространстве.
Как и при других новообразованиях, размер опухолей мягких тканей существенно влияет на прогноз (чем крупнее, тем хуже). Важными прогностическими признаками являются форма опухолевых клеток (веретеновидная, круглая, полигональная) и их строение (палочковидное, лимфоцитоподобное, эпителиоидноклеточное). К сожалению, нередко эти признаки могут быть недостаточными для отличия одной формы саркомы от другой (особенно при низкодифференцированных и агрессивных опухолях). В таком случае главные дифференциально-диагностические критерии основываются на данных иммуногистохимического, ультраструктурного, цитогенетического и молекулярно-генетического анализа.
Независимо от тканевого типа степень гистологической дифференцировки мягкотканной саркомы тоже имеет весьма важное прогностическое значение. Градация по степени (I-III) в большинстве случаев основывается на уровне дифференцировки самих опухолевых клеток, числе фигур митозов, плотности расположения клеток (так называемой целлюлярности), величине зон некроза. Единой точки зрения о важности каждого из перечисленных признаков нет, однако величину некроза считают особенно существенной. Следующим крайне важным прогностическим критерием служит стадия роста (распространения) опухолей мягких тканей. По системе TNM обозначают:
стадия Т1 - опухоли диаметром 5 см или менее;
стадия Т2 - опухоли более 5 см, но без поражения костей, магистральных кровеносных сосудов и нервов;
стадия Т3 - саркомы, распространяющиеся на кости, сосуды и нервы;
N1 - метастазы в региональных лимфатических узлах;
М1 - отдаленные гематогенные метастазы.
II. Мезенхимальные опухоли
1. Доброкачественные
Фиброма. Несмотря на широчайшее распространение соединительной ткани в организме человека, места локализации фибром поразительно немногочисленны, а фибросаркомы являются одними из самых редких мягкотканных новообразований. Многие поражения, называвшиеся ранее фибромами, были позднее переименованы в фиброматоз. Чаще всего фибромы возникают в яичниках или формируются в виде нейрофибром вдоль нервных стволов. Четко ограниченные узелки, тоже относящиеся к фибромам, образуются в полости рта возле зубов. Как правило, фибромы - маленькие плотные инкапсулированные опухоли, жемчужно-серые на разрезе. Независимо от локализации эти новообразования всегда построены из типичных веретеновидных фибробластов, располагающихся в слабо или, наоборот, сильно развитом коллагене. Фигуры митоза встречаются редко, поэтому отличить такие фибромы от фибросарком трудно.
Дерматофиброма - опухоль в виде небольшого узла, на разрезе желтого или бурого цвета; встречается чаще на коже ног. Состоит из множества капилляров, между которыми располагается соединительная ткань в виде ритмичных структур, содержащая клетки типа фибробластов, гистиоцитов-макрофагов и фиброцитов. Характерны крупные и многоядерные гигантские клетки, содержащие липиды и гемосидерин (клетки Тутона). В зависимости от преобладания в клетках липидов или гемосидерина выделяют липидную, сидерофилическую и смешанную формы.
Наиболее распространенной доброкачественной мезенхимальной опухолью является лейомиома. Предполагают, что независимо от локализации она развивается из околососудистых элементов типа перицитов. Опухоль встречается в матке, желудочно-кишечном тракте, мочевом пузыре, коже, половых органах и др. Лейомиома матки, которую из-за двухкомпонентного состава называют фибромиомой, является одной из самых частых опухолей человека. Обычно она множественная. Макроскопически ее размеры варьируют от микроскопической до громадной. Форма почти всегда круглая. Опухоль возникает во всех слоях матки, но самые важные в клиническом отношении субмукозные узлы, вызывающие кровотечения, встречаются реже интрамуральных или субсерозных. Микроскопически опухоль построена из пучков длинных гладкомышечных и фибробластоподобных клеток, а также соединительнотканных волокон, переплетающихся во всевозможных направлениях (тканевый атипизм). При постепенном нарушении кровоснабжения в "старых" или быстро растущих фибромиомах могут появиться очаги некроза, а затем обызвествления. В клетках таких опухолей обнаруживают полиморфизм и гиперхроматоз ядер.
Еще одной частой доброкачественной мезенхимальной опухолью является липома. Она возникает везде, где есть жировая ткань, но преимущественно в дерме. Опухоль бывает множественной. Макроскопически четко ограниченные узлы имеют дольчатое строение. Микроскопически жировые дольки разной величины радиально разделены тонкими или толстыми прослойками фиброзной ткани (тканевый атипизм). Размеры липоцитов в дольках колеблются от мелких до крупных, но ядра этих клеток мономорфны. Как правило, липома доброкачественна. В большинстве случаев она растет медленно, иногда почти не увеличиваясь в течение многих лет.
Гибернома - редко встречающаяся опухоль типа бурого жира. Имеет вид узла с дольчатым строением, состоит из ячеек и долек, образованных круглыми или полигональными клетками с зернистой или пенистой цитоплазмой из-за наличия жировых вакуолей (мультилокулярные жировые клетки).
Рабдомиома - опухоль из клеток поперечно-полосатых мышц, напоминающих эмбриональные мышечные волокна и миобласты. Часто возникает на почве нарушения развития ткани и сочетается с другими пороками развития. Это касается, например, рабдомиом миокарда, возникающих обычно при нарушениях развития головного мозга (так называемом туберозном склерозе).
Зернистоклеточная опухоль (опухоль Абрикосова) бывает обычно небольших размеров, имеет капсулу, локализуется в языке, коже, пищеводе. А.И. Абрикосов, впервые описавший эту опухоль в 1925 г., полагал, что она развивается из миобластов (миома из миобластов). Однако в последние годы высказывается мнение о ее гистициоцитарном или нейрогенном происхождении. Опухоль состоит из компактно расположенных округлой формы клеток, цитоплазма которых мелкозерниста, но жира не содержит.
Гемангиома. Это широко распространенная опухоль. У новорожденных детей она составляет около 7 % всех доброкачественных новообразований. Пока неизвестно, является ли гемангиома истинной доброкачественной опухолью или следствием порока эмбрионального развития ткани (гамартома). Различают три клинико-морфологических варианта опухоли.
Капиллярная гемангиома построена из кровеносных сосудов, напоминающих капилляры, что и определило ее название. Встречается в коже, подкожных тканях, слизистой оболочке полости рта и губ, реже в печени, селезенке и почках. Диаметр опухоли колеблется от 2-3 мм до нескольких сантиметров. Опухоль представляет собой темно-красный или синеватый узелок, не возвышающийся или слегка приподнятый над поверхностью кожи или слизистой оболочки и покрытый интактным эпителием. Встречаются и грибовидные варианты роста на тонкой или толстой ножке. Более редкий ювенильный тип капиллярной гемангиомы кожи новорожденных отличается быстрым ростом в первые несколько месяцев и постепенным исчезновением к 5-летнему возрасту (у 80 % детей). Под микроскопом капиллярная гемангиома представляет собой четко ограниченное, неинкапсулированное скопление тесно лежащих тонкостенных капилляров, как правило, заполненных кровью и разделенных тонкими прослойками соединительной ткани.
Кавернозная гемангиома характеризуется крупными кавернозными (пещеристыми) сосудистыми полостями. Опухоль возникает в детстве, локализуется в основном в коже головы и шеи, в слизистых оболочках, а также во многих внутренних органах - печени, селезенке, поджелудочной железе. Кавернозная гемангиома - темно-красная с синюшным оттенком опухоль диаметром 1-2 см, на разрезе представляет собой сочную, губчатую массу. Изредка встречаются гигантские формы, поражающие подкожные ткани лица или туловища. Гистологические отличия от капиллярной гемангиомы выражаются только в большей ширине сосудистых полостей, представляющих собой паренхиму опухоли.
Пиогенная гранулема. Термин "пиогенная", т.е. вызывающая нагноение, явно неудачен, но общепринят наряду с другим названием - "гемангиома типа грануляционной ткани". Эта опухоль расценивается как особая (полиповидная) форма капиллярной гемангиомы и представляет собой красные узелки, экзофитно растущие в коже или слизистой оболочке десен и полости рта. Нередко эти узелки имеют изъязвления. Отмечено, что 1/3 таких опухолей развивается после травмы и за несколько недель их диаметр достигает 1-2 см. Под микроскопом капилляры разделены прослойками стромы с выраженным отеком и воспалительным инфильтратом, напоминающим грануляционную ткань. После удаления пиогенные гранулемы не рецидивируют.
Лимфангиома. Она является аналогом гемангиомы. Простая (капиллярная) лимфангиома - слегка приподнятая над поверхностью кожи, иногда растущая на ножке опухоль, в диаметре достигающая 1-2 см. Кавернозная лимфангиома (кистозная гигрома) встречается главным образом у детей, локализуется на шее, в подмышечной ямке, иногда за брюшиной. Может вырастать до крупных размеров (15 см). Обе формы отличаются от соответствующих гемангиом отсутствием форменных элементов крови в лимфатических структурах, выстланных эндотелием и разделенных прослойками стромы.
Остеома. Это медленно растущая опухоль. Ее клиническое значение невелико, за исключением тех случаев, когда она вызывает обструкцию синусов, прорастает в ткань головного мозга или глаза, нарушает функцию органов полости рта или создает косметические проблемы. Остеома не превращается в остеосаркому.
Остеома - бугристая, округлая или овальная опухоль на широком основании, выступающая над поднадкостничной или эндостальной поверхностями коркового слоя. Поднадкостничная остеома чаще всего возникает на костях черепа, например в придаточных пазухах или лицевых костях. Обычно это одиночное новообразование, появляющееся у лиц среднего возраста, как правило у мужчин. Они представляют собой комбинации из грубоволокнистой и пластинчатой кости, нередко определяются в кортикальном слое и содержат системы, напоминающие центральные (гаверсовы) каналы. Некоторые из таких вариантов опухоли содержат участки губчатой кости, в которой межбалочные пространства заполнены кроветворным костным мозгом.
Хондрома - опухоль, возникающая из гиалинового хряща. Наиболее частая локализация - кисти и стопы, позвонки, грудина, кости таза. Опухоль может достигать больших размеров, плотная, на разрезе имеет вид гиалинового хряща. Если опухоль локализуется в периферических отделах кости, ее называют экхондромой, в центральных отделах кости - энхондромой. Хондрома построена из беспорядочно расположенных зрелых клеток гиалинового хряща, заключенных в гомогенного вида базофильном основном веществе.