Задача 11

Беременная Н., 19 лет, поступила в родильное отделение с беременностью 34 недели с начавшейся родовой деятельностью. Родовая деятельность выражена умеренно, схватки через 2-3 минуты, по 45 сек., умеренно болезненные.

Настоящая беременность первая, нежеланная. Из данных обменной карты выяснено: первая явка в женскую консультацию в 28 недель беременности. В прерывании беременности отказано в связи с большим сроком гестации. Наблюдалась нерегулярно. В анализе мазка из влагалища: лейкоциты – густо в поле зрения, трихомонады. Анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты не сдала. При ультразвуковом исследовании в 28 недель (при первой явке) в матке имеется 1 плод, размеры плода соответствуют гестационной норме, отмечается многоводие, утолщение плаценты.

Наследственность не отягощена. В анамнезе: хронический бронхит курение с 14 лет по 20 сигарет в день. Половая жизнь с 17 лет, без контрацепции, частая смена половых партнеров.

Объективно: правильного телосложения. Кожные покровы обычной окраски. Отеков нет. Температура тела 36,4 С.Пульс 76 уд. в мин. АД 115/80 мм рт ст. Тоны сердца ритмичные, звучные. В легких дыхание жесткое, с рассеянными сухими хрипами. Печень по краю реберной дуги, безболезненная. Живот увеличен в объеме за счет беременной матки, шаровидной формы. ОЖ -90 см, ВДМ – 35 см. Размеры таза: Distantia spinarum – 25 см, Distantia cristarum – 28 см, Distantia trochanterica – 31 см, Conjugata externa – 20 см. Положение плода продольное, предлежит головка, малым сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение плода не прослушивается.

При влагалищном исследовании : влагалище емкое, шейка матки сглажена, края мягкие, раскрытие 8 см, плодный пузырь цел, вскрылся на высоте схватки. Излилось около 2,5 л бурых околоплодных вод. Головка плода во входе в малый таз, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок у лона слева. Мыс крестца не достигается.

Анализ крови: эритр.- 3,5 х10¹²/л, гемоглобин- 111 г/л, ц.показатель-0,88; лейкоциты-6,3 х10⁹/л; СОЭ-28 мм/час, микрореакция на сифилис 4 +.

Анализ мочи: цвет- с/желтый, удельный вес-1018, белок- не определяется, сахар - отр, лейкоциты – ед. в поле зрения зрения, эритроциты – 0-1 в п/зр.

При ультразвуковом исследовании (после излития вод) определяется 1 плод в головном предлежании, сердцебиение отсутствует, контуры внутренних органов нечеткие, размеры плода соответствуют 31 неделе гестации. Количество вод снижено, плацента по передней стенке и в дне, толщина 54 мм, структура III ст. зрелости.

1. Диагноз?

2. Возможные причины развившихся акушерских осложнений. Прогноз для плода и новорожденного при данном заболевании.

3. Ведение беременных с сифилисом. Профилактика внутриутробного инфицирования плода.

4. Обследование беременных в условиях женской консультации для раннего выявления трансмиссивных инфекций. Профилактика внутрибольничного и профессионального инфицирования персонала.

5. План дальнейшего ведения родов и послеродового периода у данной пациентки.

Задача 11

Диагноз: Роды 1, преждевременные при беременности 34 нед., 1 период, положение плода продольное, предлежание головное, 1 позиция, передний вид. Lues. Трихомонадный кольпит. Хронический бронхит курильщика. Антенатальная гибель плода.

До 18 недель беременности впервые выявленный сифилис лечится также, как у небеременных в соответствии со стадией заболевания. После 18 недель – пенициллины короткого действия (новокаиновая, натриевая соли прокаин пенициллин)

У беременных ранее пролеченных по поводу сифилиса с положительными серологическими реакциями, у беременных, заразившихся сифилисом в течение настоящей беременности, у новорожденных без признаков врождённого сифилиса от нелеченных матерей, от больных при поздно начатом (>32 недели) специфическом лечении, при отсутствии профилактического лечения матери – проводится профилактическое лечение матери или плода. Будущим мамам, у которых после проведенного до беременности лечения сохранились положительные результаты анализов крови на сифилис, а также всем, кто проходил лечение во время беременности, дополнительно назначается профилактический курс лечения с целью предупреждения врожденного сифилиса. Такой курс назначается в 20 недель беременности или сразу после основного курса (если его не успели закончить к 20-й неделе).

Лечение проводят солями ПЕНИЦИЛЛИНА или ЭРИТРОМИЦИНОМ (в случае непереносимости пенициллина). Такое лечение необходимо не только матери, но и плоду и безопасно для последнего.

После рождения всем детям, родившимся от больных матерей, которые не прошли полные курсы лечения и профилактики, также проводят профилактический курс лечения — им вводят антибактериальные препараты.

Диагностика: при подозрении на сифилис проводят микроскопическое и серологическое исследования. Микроскопию проводят в темном поле. Исследуют отделяемое твердого шанкра или эрозивных папул.

При отрицательном результате микроскопии проводят нетрепонемные тесты: реакцию преципитации инактивированной сыворотки с кардиолипиновым антигеном и реакцию преципитации плазмы с кардиолипиновым антигеном. Более специфичны трепонемные тесты: реакция иммунофлюоресценции-абсорбции и реакция иммобилизации трепонем. Ложноположительные результаты наблюдаются менее чем в 1% случаев.

При своевременном лечении беременность протекает без особенностей.

Лечение:

1. Для лечения первичного, вторичного и третичного сифилиса применяют бензатинбензилпенициллин.

2. При аллергии к пенициллинам назначают эритромицин, 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 14 сут при первичном и вторичном сифилисе и в течение 15-30 сут - при третичном. Тетрациклин беременным противопоказан.

Лечение матери до 16-й недели беременности предотвращает врожденный сифилис у ребенка. Лечение, начатое после 16-й недели беременности, устраняет инфекцию, однако у ребенка могут наблюдаться изменения, характерные для врожденного сифилиса.

После 28-й недели беременности при достаточно зрелой для индукции родов шейке матки противопоказания к родовозбуждению отсутствуют. Препараты выбора — мизопростол и окситоцин.