29.Диагностика латентного тб. Туберкулиновая проба и Диаскинтест. Igra-тесты (Quantiferon, tb spot).

1)Туберкулиновая проба - представляет собой внутрикожную или накожную пробу, направленную на выявление наличия специфического иммунного ответа на введение туберкулина.

Наличие выраженной кожной реакции свидетельствует о наличии напряжённого иммунитета, то есть, что организм активно взаимодействует с возбудителем.

Реакция Манту — это иммунологический тест, который показывает, есть ли в организме туберкулёзная инфекция.

Применяется для диагностики туберкулёзной инфекции на основании появляющейся местной индурации (уплотнения кожи), а также для определения местоположения аллергии (перед прививкой БЦЖ) и для контроля конверсии (Инверсии) после прививки.

При исследовании окружения используется проба Манту, которая, при наличии базисного значения, проводится через 6—8 недель после возможного контакта с возбудителем болезни. Необходимость проведения пробы определяется лечащим врачом.

Выполнение туберкулиновой пробы Манту: для внутрикожной пробы используется препарат «TUBERCULIN PPD RT 23 SSI» Государственного института сывороток, Копенгаген, Дания.

Проба практически безболезненна. Раствор вливается посредством одноразового впрыскивания исключительно интрадермально (в кожу) с ладонной или дорсальной стороны (изнутри или снаружи) предплечья. Для этого впрыскивается раствор, разбавленный до необходимой концентрации. На месте инъекции на некоторое время появляется волдырь. Позднее на этом месте может образоваться индурация (очерченное или расплывчатое уплотнение тканей).

Убедительность туберкулиновой пробы Манту повышается, если имеется базисное значение поражённого пациента. Это базисное значение устанавливается двумя этапами (двухэтапный метод).

Первое выполнение пробы служит для определения исходного значения, вторая проба ограничивает эффект бустера.

Вторая проба должна производиться в течение 3—4 недель после проведения первой пробы в случае, если индурация составляет меньше 10 мм.

Проверка результата пробы производится не ранее чем через 48 часов, лучше всего на третий день, самое позднее — через одну неделю после аппликации. Индурация отмечается, измеряется, документируется и оценивается.

Оценка:

• Индурация < 5 мм в основном не имеет значения;

• 10 мм указывает на возможное заражение туберкулёзом в группах риска и при контакте с пациентами с открытыми формами туберкулёза

• при индурации 15 мм или язвенной реакции кожи (образование гнойников) очень вероятно заражение туберкулёзом.

Туберкулиновая проба Манту не даёт сведений о распространении, инфекциозности или локализации заболевания, однако показывает реакцию организма — антиген-антитело на возбудителя туберкулёза. Позитивная реакция кожи показывает, что исследуемый пациент имел контакт с возбудителями туберкулёза. Это, однако, не означает, что данный пациент болен туберкулёзом.

2)Диаскинтест - является дополнительным методом диагностики туберкулеза. Он позволяет определить наличие или отсутствие микобактерий tbc (туберкулеза) в организме.

Диаскинтест является более специфичным тестом, поскольку в его состав входят белки, вызывающие иммунную реакцию в организме только на микобактерии, вызывающие туберкулез.

Тест по сравнению с реакцией Манту позволяет определить не только наличие возбудителя, но и активность микобактерий, вызывающих само заболевание. Диаскинтест не исключает и не заменяет постановку реакции Манту, а только дополняет ее.

Диаскинтест делают на любую руку внутрикожно в области предплечья (пространство между запястьем и локтем). Если человек правша, пробу стараются ставить на левую руку (и наоборот, левше – на правую), как менее активную, чтобы минимизировать возможное внешнее механическое раздражение.

Проверяют на 3-4 день после постановки.

Отрицательный результат:

• След от укола;

• возможный 1-2-миллиметровый синяк на месте укола;

• бесцветное уплотнение диаметром не более 1 см в месте постановки пробы («пуговка», «лимонная корочка»).

• Таким образом, диаскин тест не должен быть с покраснением или папулой.

Ложноположительный результат:

• Наличие покраснения без образования папулы.

• При ложноположительном диаскинтесте человек должен быть направлен на дальнейшую консультацию в противотуберкулезный диспансер, где он сдает дополнительные анализы, флюорографию, а также проходит повторный диаскин тест через 2 мес.

Положительный результат:

Присутствует воспалительная папула любого размера – это значит инфицирован туберкулезной палочкой.

У взрослого

При положительном диаскинтесте у взрослого размер папулы не имеет значения, важен сам факт ее наличия. Для целей классификации были установлены условные размеры припухлости места укола:

До 5 мм. – слабое;

до 9 мм. – умеренное;

более 10 мм. – выраженное.

Чем больше в организме возбудителя, тем больший размер имеет воспалительный процесс в месте укола.

У ребенка

Потребуется провести дополнительные анализы для того, чтобы определить в латентной или в активной форме находится болезнь. В любом случае будет назначено как минимум 3-месячное лечение, например, Изониазидом.

Осложнения и побочные эффекты

Очень редко побочное действие диаскинтеста может проявляться в виде симптомов общей интоксикации:

Повышение температуры;

недомогание;

головная боль;

Гиперергическая реакция: называют положительный результат с образованием крупной папулы более 15 мм, раздражением и воспалением ткани вокруг нее.

3)Квантиферон - Набор реагентов (QuantiFERON-TB Gold) предназначен для определения клеточного ответа к пептидным антигенам ESAT-6, CFP-10 и TB7.7(p.4) по уровню продукции интерферона гамма (IFN-γ) в образцах цельной гепаринизированной крови. Для стимулирования клеточного ответа используются антигены возбудителя, не содержащиеся в бацилле Calmette-Guérin (BCG). Таким образом, использование данного теста может гарантировать отсутствие перекрестных реакций и как следствие ложноположительных случаев диагностики как в случае использования кожного туберкулинового теста.

Шаг 1)В 3 специальные пробирки (положительный контроль, отрицательный контроль и тестовая пробирка) собирается по 1 мл крови. В процессе инкубации крови в пробирках, происходит распознавание микобактериальных антигенов лимфоцитами.

Этот процесс распознавания включает образование и секрецию цитокина IFN-g. Далее после инкубации этих пробирок в течении 16-24 ч, плазма методом ИФА исследуется на наличие в ней гамма-интерферона, образующегося в качестве иммунного ответа на антигены. Наличие положительно и отрицательного контроля постановки позволяет работать с такими сложными группами населения как ВИЧ-инфицированные, пациенты с низким уровнем иммунитета (на иммуносупрессорной терапии ингибиторами ФНО-альфа, принимающие стероидные гормональные средства).

Шаг 2). В основе теста QuantiFERON®-TB Gold лежит стандартный метод ИФА, для выполнения которого необходимо только стандартное оборудование, которое есть в любой ИФА-лаборатории.

4)T-SPOT.TB - это иммунологический способ диагностики туберкулеза. Способ во многом похож на квантифероновый тест, он занимает 3-4 дня. Для его проведения нужна кровь исследуемого.

Расшифровка - литера T обозначает T-лимфоциты, клетки крови, на основе ответа которых производится исследование. Слово SPOT это перевод с английского языка, означающий "пятно". В результате лабораторного опыта в лунке образуются пятна, каждое из которых маркирует Т-лимфоцит. TB это сокращенное международное обозначение туберкулеза.

В каких случаях:

• у детей, привитых БЦЖ, у которых выявлено ложноположительная реакция Манту. В этом случае ценно сделать это малоинвазивное исследование до рентгенографии легких.

• у лиц с аллергическими и аутоимунными заболеваниями;

• у медицинских работников, людей, которые много путешествуют, военных, беременных;

• у заключенных или прибывших из мест заключения;

• у больных наркоманиями;

• у лиц, контактирующих с туберкулезными больными;

• у пациентов, проходящих терапию подавляющую иммунитет, как например, глюкостероидная или лучевая терапия, лечение с замещением функции почек;

• при наличии хронических заболеваний, сопровождающихся снижением или истощением иммунитета, как например, сахарный диабет, уже упоминавшийся ВИЧ, или пневмокониозы;

• при подозрении на внелегочные формы туберкулеза.

Трактовка результатов:

Отрицательный - организм не инфицирован туберкулёзом

Положительный - организм инфицирован туберкулёзом

Сомнительный - довольно редкий вариант ответа. Необходимо наблюдение в динамике, понадобится повторная сдача анализа или дополнительные методы обследования, например, ПЦР или антитела к туберкулёзу с консультацией фтизиатра.

———————————————————————————————————————————