Учебник по топке

Наружный слуховой проход отделяется от среднего уха барабанной перепонкой, membrana tympani.

Кровоснабжение ушной раковины обеспечивается ветвями наружной сонной артерии. Область треугольной и ладьевидной ямок кровоснабжается из поверхностной височной артерии ( a.temporalis superficialis ),а завиток,

ладья,полость раковины –из задней ушной артерии (a.auricularis posterior).

Вены впадают в поверхностную височную вену, наружную яремную вену и верхнечелюстную вены.

Чувствительная иннервация осуществляется за счет ветвей ушно-

височного нерва ( n.auriculotemporalis),от нижнечелюстного нерва

(n.mandibularis) и большого ушного нерва – из среднего отдела шейного сплетения).Малый ушной нерв осушествляет иннервацию верхней части задней поверхности ушной раковины. Иннервацию кожи лальи, полости раковины,задней стенки слухового прохода обеспечивает блуждающий нерв.

Операции на ушной раковине

При выполнении операций на ушной раковине обычно достаточно местного обезболивания.

Раствор анестетика (новокаин, лидокаин) вводится, начиная с верхнего отдела заушной складки, ткани инфильтрируются в направлении мочки уха.

Затем анестезируют основание завитка и мочки по передней поверхности ушной раковины. Заканчивают обезболивание введением раствора анестетика в углубления ушной раковины.

При ушивании раны в области ушной раковины всегда сшивается только кожа. Обычно первый шов накладывают по краю завитка ушной раковины, а затем накладываются узловые швы на задней и передней поверхности раковины. Небольшой кожный дефект (не более 1 см) может быть ликвидирован путем наложения швов на края раны после их мобилизации .

Если из ушной раковины иссекается целый сегмент, содержащий все слои, после ушивания краев может наступить деформация за счет выпячивания избытка здоровых тканей. Избыток ткани становится хорошо виден при ушивании раны, его следует иссечь .

Нередко приходится удалять различные патологические образования на ушной раковине: опухоли, рубцы, бородавки и др. При этом в процесс может быть вовлечен хрящ.

После удаления новообразования образуется дефект, который следует устранить путем кожной пластики. Обычно пересаживается лоскут кожи во всю толщу кожи, взятый с задней поверхности ушной раковины здоровой стороны. Здесь же иногда берется кожный трансплантат для пластики дефектов кожи лица.

Патологические образования на мочке уха иссекаются из разрезов,

выполненных параллельно свободному краю ушной раковины или, если такое образование находится вблизи края мочки, иссекается участок клиновидной формы .

Необходимо зашивание ран с обязательным укрытием обнаженного хряща кожей, иногда для этого приходится использовать расщепленный кожный лоскут. При невыполнении этого условия может возникнуть некроз хряща с последующей деформацией ушной раковины.

При восстановлении первоначальной формы в качестве ориентиров используют складки ушной раковины.

Рану зашивают послойно мелкими стежками, хрящ ушивают рассасывающимся шовным материалом.

Затем на ушную раковину с двух сторон накладывают влажные марлевые салфетки и давящую повязку для профилактики гематомы.

ОБЛАСТЬ СОСЦЕВИДНОГО ОТРОСТКА,

REGIO MASTOIDEA

Область сосцевидного отростка располагается позади ушной раковины и прикрыта ею.

Границы ее соответствуют очертаниям сосцевидного отростка,

который хорошо прощупывается. Сверху границу образует линия,

являющаяся продолжением кзади верхней границы скулового отростка височной кости.

Кожа в переднем отделе области (ближе к ушной раковине) более тонка, чем в заднем отделе.

В подкожной клетчатке проходит задний ушной сосудисто-нервный пучок - задние ушные артерия и вена,a. et v. auriculares posteriores, задняя ветвь большого ушного нерва, n.auricularis magnus (чувствительная ветвь от шейного сплетения), а также задний ушной нерв, n. auricularis posterior (ветвь лицевого нерва).

На собственной фасцией,являющейся продолжением фасции грудино-

ключично-сосцевидной мышцы, расположены сосцевидные лимфатические узлы, nodi mastoideae. Они собирают лимфу от лобно-теменно-затылочной области, с задней поверхности ушной раковины, от наружного слухового прохода и барабанной перепонки.

Под фасцией и мышцами, начинающимися от сосцевидного отростка

(m. sternocleidomastoideus, заднее брюшко m. digastricus и m.splenitis), в

борозде на медиальной стороне отростка проходит затылочная артерия, a. occipitalis, направляющаяся к мягким тканям затылочной области.

Надкостница прочно сращена с наружной поверхностью сосцевидного отростка, за исключением гладкой треугольной площадки,где надкостница легко отслаивается.

Этот участок выделяют под названием трепанационный треугольник Шипо,который вычерчивается на передней поверхности сосцевидного от-

ростка следующими линиями :

1)- передняя линия треугольника — это линия, проведенная от ости над слуховым отверстием (spina suprameatum) к вершине отростка,

2) - задняя линия проходит по crista mastoidea,

3)- верхняя линия продолжением скуловой дуги по верхнему краю

наружного слухового протока

4)– высота - линия из вершины треугольника к середине его основания

изатем высота делится пополам .

5)горизонтальная линия, проведенной из середины высоты параллельно основанию треугольника.

В результате проведения линий образуются 4 квадранта-передне-

верхний,переднее-нижний,заднее-верний.задне-нижний.

Сосцевидный отросток височной кости состоит из воздухоносных костных ячеек, выстланных слизистой оболочкой. По мере углубления размер ячеек увеличивается. Примерно на глубине 1,5-2 см они сливаются в одну самую крупную ячейку сосцевидной области - сосцевидную пещеру

(antrum mastoideum), сообщающуюся с полостью среднего уха через канал— aditus ad antrum. Сосцевидная пещера в среднем имеет размеры12 х 7 мм и выполняет резонирующую функцию. Верхняя стенка отделяет пещеру от средней черепной ямки. Спереди от пещеры располагается нижний отдел канала лицевого нерва. К задней стенке близко подходит сигмовидный венозный синус.

Ее вскрытие пределах треугольника Шипо применяют при гнойном мастоидите — осложнении воспаления среднего уха.

Внутрикостные образования проецируются на поверхность в четырех квадрантах . На передневерхний квадрант проецируется пещера, antrum mastoideum, на передненижний — костный канал лицевого нерва, canalis facialis, на задневерхний — задняя черепная ямка ина задненижний квадрант проецируется сигмовидный венозный синус.

У задней границы треугольника Шипо находится сосцевидное отверстие, foramen mastoideum, через которое в полость черепа проходит сосцевидная эмиссарная вена, связывающая поверхностные вены с сигмовидным синусом твердой мозговой оболочки.

При трепанации следует учитывать близкое расположение важных анатомических образований, таких как сигмовидный синус (sinus sigmoideus),

лицевой нерв, задняя черепная ямка.

Их случайное повреждение может привестик необратимым последствиям.

Помимо указанных анатомических образований при грубом проведении трепанации возможна травма полукружных каналов внутреннего уха, перфорация верхней стенки барабанной полости с проникновением в среднюю черепную ямку.

Антромастоидотомия-трепанация сосцевидного отростка

Показанием выполнения антромастоидотомии является ограниченный гнойный процесс в области сосцевидного отростка и пещеры .

Анестезия — эндотрахеальный наркоз, в некоторых случаях и местная инфильтрационная.

Техника операции

1)Разрез мягких тканей заушной области производится на расстоянии

0,5 см от заушной складки, начиная от верхнего края ушной раковины до верхушки сосцевидного отростка.

2) Распатором отсепаровывают мягкие ткани сосцевидного отростка вместе с надкостницей вверх до височной линии и книзу до верхушки сосцевидного отростка. Тщательно обнажают задне-верхний край слухового прохода.

3)Ранорасширителем Янсена разводят края раны вместе с надкостни-

цей, визуализируют место нахождения spina suprameatum . 4)Обозначают маркером треугольник Шипо.

5)Желобоватым долотом, ставя его практически перпендикулярно,

делают две-три зарубки на кости чуть ниже linea temporalis.

6)Далее, ставя долото полого к поверхности кости в области верхушки по направлению к начальным зарубкам, снимают кость тонкими слоями.

Вскрывают периантральные ячейки, расположенные под кортикальным слоем, расширяя операционное поле таким образом, чтобы получилась широкая пологая воронка, верхушкой направленная к пещере.

По ходу операции костную рану контролируют пуговчатым зондом,

ощупывая стенки вскрытых костных ячеек.

Пещеру обнаруживают на глубине примерно 1,5—2 см от кортикального слоя.

При этом необходимо иметь в виду, что лицевой нерв после выхода из пирамиды над верхним краем окна преддверия идет кзади по нижней стенке входа в пещеру (горизонтальное колено). Вблизи ампулы горизонтального полукружного канала лицевой нерв поворачивает книзу (вертикальное колено) и идет в основании задней костной стенки, затем выходил через шилососцевидное отверстие вблизи переднего края верхушки сосцевидного отростка. Эти особенности расположения лицевого нерва в среднем ухе необходимо строго учитывать при операции на ухе, т.к. повреждение его вызывает стойкий паралич мышц соответствующей половины лица.

7) С помощью зонда идентифицируют вход в пещеру по направлению к барабанной полости, наличие костных навесов, участков деструкции и т.д.,

которые удаляют, расширяя тем самым антрум.

8) Далее, последовательно вскрывают ячейки по направлению к верхушке сосцевидного отростка, удаляются перифациальные, перисинусные ячейки, костные навесы и перемычки, костно-деструктивный процесс,

грануляции до здоровой кости. Правильно вскрытый сосцевидный отросток после антромастоидотомии представляет собой гладкую полость почкообразной формы, на дне которой располагается пещера,а сзади и снизу приподнятое костное возвышение, образованное сигмовидным синусом.

Обычно сохраняется задняя костная стенка наружного слухового прохода.

Послеоперационная рана остается открытой, тампонируется марлевой турундой с антибиотиком или мазью. В дальнейшем полость выполняется грануляциями, которые покрываются эпидермисом.

ОСНОВАНИЕ ЧЕРЕПА

Внутреннее основание черепа, basis cranii interna

Внутренняя поверхность основания черепа, basis cranii interna,

разделяется на три ямки, из которых в передней и средней помещается большой мозг, а в задней — мозжечок.

Границей между передней и средней ямками служат задние края малых крыльев клиновидной кости, между средней и задней — верхняя грань пирамид височных костей .

Передняя черепная ямка,fossa crania anterior, образована глазничными частями лобной кости, решетчатой пластинкой решетчатой кости, лежащей в углублении, малыми крыльями и частью тела клиновидной кости.

В передней черепной ямке располагаются лобные доли полушарий мозга. По бокам от crista galli располагаются laminae cribrosae, через которые проходят обонятельные нервы, nn. olfactorii (I пара) из полости носа и a. ethmoidalis anterior (из a. ophthalmica) в сопровождении одноименных вены и нерва (из I ветви тройничного нерва).

Средняя черепная ямка,fossa cranii media образована клиновидной костью и височными костями.

В ней выделяют среднюю часть, образованную верхней поверхностью тела клиновидной кости (область турецкого седла), и две боковые. Они образованы большими крыльями клиновидной кости, передними поверхностями пирамид и отчасти чешуями височных костей.

Центральная часть средней ямки занята гипофизом, а боковые — височными долями полушарий.

Кпереди от турецкого седла, в sulcus chiasmatis, располагается перекрест зрительных нервов, chiasma opticum.

По бокам от турецкого седла лежат ,важнейшие в практическом отношении, синусы твердой мозговой оболочки — пещеристые, sinus cavernosus, в которые впадают верхняя и нижняя глазные вены, а внутри кавернозных синусов лежат кавернозные части внутренних сонных артерий.

Средняя черепная ямка сообщается с глазницей через зрительный канал, canalis opticus, и верхнюю глазничную щель, fissure orbitalis superior.

Через канал проходит зрительный нерв, n. opticus (II пара), и глазная артерия, a. ophthalmica (из внутренней сонной артерии), а через щель — глазодвигательный нерв, n. oculomotorius (III пара), блоковый, n. trochlearis (IVпара), отводящий, n. abducens (VI пара) и глазной, n.ophthalmicus (1 ветвь

V пары) нервы и глазные вены.

Средняя черепная ямка сообщается через круглое отверстие, foramen rotundum, где проходит верхнечелюстной нерв, n. maxillaris (II ветвь тройничного нерва), с крыловидно-небной ямкой. С подвисочной ямкой она связана через овальное отверстие, foramen ovale, где проходит нижнечелюстной нерв, n. mandibularis (III ветвь тройничного нерва), и

остистое, foramen spinosum, где входит в полость черепа средняя менингеальная артерия, a. meningea media.

Увершины пирамиды располагается неправильной формы отверстие

—foramen lacerum, в области которого находится внутреннее отверстие сонного канала, откуда в полость черепа вступает внутренняя сонная артерия, a. carotis interna.

Задняя черепная ямка,fossa cranii posterior, наиболее глубока и отделена от средней черепной ямки верхними краями пирамид и спинкой турецкого седла. Она образована почти всей затылочной костью, частью тела клиновидной кости, задними поверхностями пирамид и сосцевидными частями височных костей, а также задними нижними углами теменных костей.

В центре этой ямки расположено большое затылочное отверстие,

спереди от него находится скат Блюменбаха, clivus [Blumenbach].

На задней поверхности каждой из пирамид лежит внутреннее слуховое отверстие, porus acusticus internus; через него проходят лицевой, n. facialis

(VII пара), промежуточный, n.intermedins, и преддверно-улитковый, n. vestibulocochlearis (VIII пара), нервы.

Между задними поверностями пирамид височных костей и боковыми частями затылочных костей находятся яремные отверстия, foramina jugularia,

через которые проходят языкоглоточный, n. glossopharyngeus (IX пара)

,блуждающий, n. vagus (X пара), и добавочный, n. accessorius (XIпара),

нервы, а также внутренняя яремная вена, v. jugularis interna.

Центральную часть задней черепной ямки занимает большое затылочное отверстие, foramen occipitale magnum, через которое проходят продолговатый мозг с его оболочками и позвоночные артерии, аа. vertebrales.

В боковых частях затылочной кости имеются каналы подъязычных нервов, canalis n. hypoglossi (XII пара). В области средней и задней черепных ямок особенно хорошо представлены борозды синусов твердой мозговой оболочки.

В сигмовидной борозде или рядом с ней находится v. emissaria mastoidea, связывающая затылочную вену и вены наружного основания черепа с сигмовидным синусом.

Наружное основание черепа, basis cranii externa

Наружное основание черепа, basis cranii externa, слагается из нижних поверхностей как лицевого (без нижней челюсти), так и мозгового черепа.

Наружное основание черепа разделено на три отдела: передний,

средний и задний.

Передний отдел состоит из твердого неба, palatum osseum, и

альвеолярной дуги верхней челюсти; в задней части твердого неба заметен

поперечный шов, sutura transversa, на месте соединения образующих его нёбного отростка челюсти и горизонтальной пластинки небной кости; по средней линии проходит шов, sutura mediana, соединяющий парные части твердого неба и на своем переднем конце сливающийся с foramen incisivum.

В задней части твердого неба, вблизи альвеолярной дуги, расположено foramen palatinum majus, представляющее собой выход canalis palatinus major;

еще более кзади на нижней поверхности пирамидального отростка находятся отверстия малых небных каналов.

Средний отдел простирается от заднего края твердого неба до переднего края большого затылочного отверстия.

На передней границе этого отдела находятся отверстия носовой полости, choanae.

В заднем отделе основания черепа находится большое затылочное отверстие и яремное отверстие — foramen jugulare, через которое проходят

IX, X и XI черепные нервы, и от него начинается яремная вена.

Следующим слоем после костей свода черепа является твердая оболочка головного мозга, dura mater cranialis (encephali). Она рыхло связана с костями свода и плотно сращена с внутренним основанием черепа. В норме никакого естественного пространства между костями и твердой мозговой оболочкой нет. Однако при скоплении здесь крови (гематоме) выявляется пространство, называемое эпидуральным.

Твердая оболочка головного мозга продолжается в твердую оболочку спинного мозга.

Твердая оболочка головного мозга отдает внутрь черепа три отростка.

Один из них — серп большого мозга, falx cerebri, располагается посредине, в сагиттальном направлении, и разделяет полушария большого мозга. Второй -серп мозжечка, falx cerebelli, -разделяет полушария мозжечка и третий — намет мозжечка, tentorium cerebelli, - отделяет большой мозг от мозжечка. Задний отдел falx cerebri соединяется с наметом мозжечка.