Билеты к экзамену

2.Ревизия плевральной полости и выделение легкого из сращений. Вскрыв плевральную полость, хирург тщательно проводит визуальную и пальпаторную ревизию ее. Затем начинает выделять легкое из сращений. В зависимости от количества и плотности плевральных сращений их разделение производят с помощью тупфера или тупфера и длинных ножниц.

3.Выделение элементов корня легкого. Специальными щипцами для захватывания легкого отводят верхнюю долю кзади, открывая доступ к корню. Выделение элементов корня легкого производят, как правило, тупфером и ножницами. Для этого сестра готовит хирургу маленькие тугие шарики, зажатые в корнцанге или зажиме Микулича. Таких тупферов должно быть подготовлено несколько, их следует часто менять. Как только шарик пропитается кровью, он начинает скользить и хуже разделяет ткани. Пока хирург выделяет из окружающих тканей элементы легкого, ассистенты помогают удерживать в нужном положении доли легкого и осуществляют гемостаз. В этот период операции ассистентам нужно подавать тупферы больших размеров из малых салфеток или не скрученных в тугой комок шариков.

Как только выделен один сосуд, хирург подводит под него диссектор, а сестра подает крепкую шелковую лигатуру №5 или 6 длиной 50 см, конец которой зажат в кончике длинного зажима типа Бильрота. Проведя лигатуру под сосуд, ее слегка натягивают и подводят вторую такую же лигатуру. Теперь завязывают проксимальную лигатуру. Для сдвигания ее как можно ближе к перикарду надо подать вилку для спускания лигатуры (палочка Виноградова). После завязывания обеих лигатур подать хирургу иглодержатель с иглой и шелковой нитью №3, которой он прошьет сосуд ближе к проксимальной лигатуре. Подобным же образом обрабатывают и другие сосуды.

4.Обработка бронха. После прошивания бронха аппаратом надо подать хирургу острый брюшистый скальпель для пересечения его. Перед пересечением на дистальный отдел главного бронха накладывают мощный зажим для бронха (если его нет, то можно использовать зажим Федорова для почечной ножки). Это предупреждает попадание бронхиального секрета в плевральную полость и ее инфицирование. Хирург пересекает главный бронх между аппаратом и зажимом. Удалив из полости плевры легкое, не снимая аппарата с бронха, смазывают бронхиальную культю настойкой йода. Теперь надо подать хирургу другой зажим для бронха, после чего ассистент осторожно снимает аппарат. Второй зажим для бронха должен быть подан хирургу до снятия сшивающего аппарата на тот случай, если вдруг по какой-либо причине он не сработает и бронх окажется не прошитым. Убедившись в герметичности швов на культе бронха, зашивают медиастинальную плевру над бронхиальной культей непрерывным швом (шелк № 4 или хромированный кетгут).

5.Промывание плевральной полости. Для промывания плевральной полости и проверки герметичности шва на бронхиальной культе следует заранее приготовить 1,5 л теплого изотонического раствора натрия хлорида или лучше раствора антисептика. По просьбе хирурга сестра подает сразу 500 мл этого раствора, который он выливает в плевральную полость. Если из культи бронха не выделяются пузырьки воздуха, значит шов герметичен. Раствор удаляют электроотсосом. Промывание повторяют 2-3 раза, что способствует удалению остатков крови и дезинфицирует плевральную полость.

6.Дренирование плевральной полости после пульмонэктомии обычно не производится, если во время операции не произошло ее явного инфицирования гноем. В этом случае дренаж устанавливают, как правило,

ввосьмом-девятом межреберье по задней подмышечной линии.

7.Зашивание торакотомной раны.

Удаление доли легкого (лобэктомия).

1.Торакотомия.

2.Ревизия плевральной полости и выделение из сращений легкого. После вскрытия плевральной полости хирург начинает постепенно выделять легкое из сращений. Если их немного и они не очень плотные, то достаточно тугого маленького тупфера. Если же сращения мощные, то хирург нередко прибегает к помощи длинных изогнутых ножниц. После выделения всего легкого разделяют сращения по междолевой борозде для выделения удаляемой доли от остающейся части легкого. При наличии большого количества плотных сращений, при разделении которых реальна опасность разрыва легочной ткани, хирург не выделяет легкое полностью. На тот случай, если из разделенных сращений возникает значительное паренхиматозное кровотечение, у сестры должен быть приготовлен один-два флакона горячего изотонического раствора натрия хлорида. По просьбе хирурга сестра, соблюдая осторожность, чтобы не обжечь ни себя, ни хирургов, ни больного, должна намочить большую салфетку и дать хирургу для укладывания на кровоточащую поверхность. Вслед за этим подать сухую салфетку для изоляции окружающих органов и тканей от горячего раствора.

При выделении доли по междолевой щели нередко возникают мелкие разрывы висцеральной плевры остающейся доли легкого, из которых начинает поступать воздух. Если их не зашить, то в последующем это может препятствовать расправлению легкого и привести к образованию бронхоплевральных свищей. Для ликвидации этих разрывов следует приготовить тонкие лавсановые нити на атравматических иглах разных размеров и подавать на длинном иглодержателе по требованию хирурга.

3.Выделение элементов корня доли, перевязка сосудов. Выделив долю, хирург приступает к выделению

иперевязке элементов ее корня. Весь период выделения легкого и доли ассистентам надо подавать большие тупферы для осушения плевральной полости, а также прямые и изогнутые щипцы для захватывания и удержания легкого.

4.Обработка бронха.

5.Промывание плевральной полости. Промывание повторяют 2-3 раза, что способствует удалению остатков крови и дезинфицирует плевральную полость.

6.Дренирование плевральной полости. В отличие от пульмонэктомии, при которой в плевральную полость вводят один дренаж или ее вовсе не дренируют, после лобэктомии вводят два дренажа. Если все же применяют один дренаж, то его вводят там же, где и после пульмонэктомии, но внутри плевральной полости оставляют более длинный конец трубки. Ее проводят по задней стенке полости так, чтобы свободный конец доставал купол плевры. Сестра заранее должна знать какой способ дренирования будет применен. При длинном дренаже надо сделать больше отверстий на всем отрезке трубки, оставляемой в плевральной полости. Методика подготовки дренажных трубок и установки нижнего дренажа описана выше.

Верхний дренаж устанавливают при помощи таких же приемов, как и нижний, во втором межреберье по срединно-ключичной линии. Часть трубки верхнего дренажа, оставляемая в плевральной полости, как правило, не превышает 10-12 см, поэтому и количество отверстий на ней должно быть невелико. Так как кровь и экссудат удаляют в основном через нижний дренаж, а через верхний - воздух, то для верхнего дренажа можно использовать резиновые трубки несколько меньшего диаметра.

8. Расправление легкого. После зашивания операционной раны последовательно через оба дренажа аспирируют из плевральной полости воздух и скопившуюся кровь. Одновременно анестезиолог создает повышенное давление в дыхательных путях для расправления легких. Трубки пережимают зажимами, пока больного везут в палату. В палате необходимо немедленно соединить дренажи с аспирационной системой и снять зажимы.

Билет 23.

1) Кафедра оперативной хирургии УГМА – А.Т.Лидский, В.Д. Чаклин , В.К.Шамарин , И.А.Письменов , Н.Л.Кернесюк.

А. Т. Лидский, видный советский хирург, заслуженный деятель науки, член-корреспондент АМН

СССР.Он является автором оригинальных операций (артродез голеностопного сустава, позадилонная внепузырная простатэктомия, операция восстановления тазового дна и другие). Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии организована в 1933 году основателем хирургической школы Урала, академиком Аркадием Тимофеевичем Лидским.

Затем кафедру возглавил основатель травматологической школы Урала, академик В.Д. Чаклин. Он же — основатель института травматологии СНИИТО.

В 1936 году заведующим кафедрой избрали известного уролога В.К. Шамарина,

С1966 по 1980 год кафедрой руководил профессор И.А. Письменов. Под его руководством выполнены три кандидатские диссертации, созданы экспериментально-морфологическая база и лаборатория, экспериментально-операционный блок, организованы виварий, хранилище трупных материалов.

С1983 по 2008 год кафедру возглавлял Кернесюк Николай Леонтьевич, доктор медицинских наук, профессор. В 1989—2000 годах возглавлял научное общество молодых ученых и студентов вуза, был ответственным редактором 10 сборников научных публикаций молодых ученых и студентов.

Начиная с 1980-х годов кафедра разрабатывает комплексные научные темы:

—изучение возрастной хирургической анатомии и оперативной хирургии органов живота и таза;

—теоретическое и экспериментальное обоснование микрохирургии многофункциональных перистальтирующих органов.

На кафедре разработаны:

—технологии операций на сосудах (Ж.А. Лернер, Л.Ф. Сысоева, Ф.Е. Лурье);

—технологии изготовления биологических сосудистых протезов, комбинированных коллагеновых препаратов (В.Л. Барсуков, Е.Ю. Левчик);

—техника микрохирургических операций на мочевыводящих путях и органах желудочнокишечного тракта (Н.Л. Кернесюк, Е.Ю. Левчик, А.В. Гетманова).

Начиная с середины 1980-х годов, кафедра проводит исследования по научной организации учебного процесса (опубликовано свыше 40 работ, издано шесть учебно-методических пособий, в том числе пособие по практическим навыкам выдержало четыре издания). В 2003 году указанные исследования подытожены изданием учебника «Общая оперативная хирургия и топографическая анатомия» (Н.Л. Кернесюк).

2) Топография кисти. Фасциальные ложа и клетчаточные пространства. Флегмоны кисти – классификация, происхождение, пути распространения гноя, оперативное лечение, опасности Анестезия при операциях на кисти.

Кисть. Отграничена от предплечья линией, проведенной на 2 см выше шиловидного отростка луча. Кисть состоит из области запястья, пясти и пальцев

Область запястья:

Перед:

Собственная фасция

Расщепления:

У латерального края гороховидной кости – локтевой канал

СНП – мед-нерв, лат – артерия

Локтевой сгибатель запястья

С лучевой стороны:

Влагалище лучевого сгибателя запястья

По срединной линии – длинная ладонная

Удерживатель сгибателей – образует канал запястья – расщепление

Мышцы +срединный нерв

Зад:

Собственная фасция – удерживатель разгибателей - образует 6 костно-фиброзных каналов

Локтевого разгибателя запястья

Разгибатель мизинца

Разгибатель пальцев и указательного пальца

Разиб.большого пальца

Лучевых разгибателей кисти

Приводящей длинной и разгибающей короткой большой палец

.Ладонная поверхность:

?Средняя поперечная кожная складка запястья — проекционная линия лучезапястного сустава.

?Ладонная впадина соответствует расположению aponeurosis palmaris.

?Кожная складка, ограничивающая thenar, — проекционная линия наружной межмышечной перегородки.

Кожа на ладонной поверхности кисти толстая, малоподвижная.

Поверхностная фасция тяжами вплетается в кожу и апоневроз, придавая подкожной клетчатке ячеистое строение. В области фаланг тяжи поверхностной фасции вплетаются в надкостницу или сухожильное влагалище. Такое строение клетчатки не дает возможности гнойному процессу распространяться вширь.

? Латеральное ложе (thenar) ограничено

спереди собственной фасцией,

сзади — глубокой фасцией и I пястной костью,

медиально — латеральной межмышечной перегородкой,

латерально — местом прикрепления собственной фасции к I пястной кости.

? Медиальное ложе (hypothenar) ограничено

спереди и медиально собственной фасцией, прикрепляющейся к V пястной кости,

сзади — V пястной костью,

латерально — медиальной межмышечной перегородкой. В медиальном ложе располагаются мышцы пятого пальца: m. abductor digiti minimi, т. opponens digiti minimi et m. flexor digiti minimi.

Клетчаточная щель прилежит к медиальной межмышечной перегородке.

? Срединное ложе образовано

спереди ладонным апоневрозом,

сзади — глубокой фасцией,

латерально и медиально — соответствующими межмышечными перегородками.

Тыл кисти. Кожа тонкая, содержит волосяные мешочки и сальные железы — источник развития фурункулов. Поверхностная фасция представлена тонкой пластинкой. Подкожная клетчатка рыхлая, легко может отекать. Собственная фасция хорошо выражена.

Гнойные заболевания кисти.

На кисти различают следующие флегмоны:

—флегмона возвышения I пальца;

—флегмона возвышения V пальца;

—подапоневротическая (поверхностная) флегмона срединного фасциального ложа;

—глубокая (подсухожильная) флегмона срединного фасциального ложа;

—комиссуральная флегмона (мозольный абсцесс, ?намин?);

—перекрестная (U-образная) флегмона;

—межпальцевая флегмона;

—подкожная флегмона тыльной поверхности;

—подапоневротическая флегмона тыльной поверхности.

Лечение:

- Разрезы на пальцах:

На середине между ладонной и дорсальной поверхностях пальца

У межфаланговых складок и параллельно им

Избегают – над пястно-фаланговыми и межфаланговыми суставами

Разрез кожи ладонной области – у ладонных складок и параллельно им

Анестезия – местная инфильтрационная

Анестезия пальцев по Оберсту — Лукашевичу.

После обработки операционного поля на основание пальца накладывается жгут. В качестве жгута используется ниппельная резиновая трубка или тонкий резиновый катетер. Затем по боковой поверхности пальца тонкой иглой вводят 3 - 4 мл 0,5—1 % раствора новокаина. Иглу вводят до кости, где по боковой поверхности основной фаланги проходит сосудисто-нервный пучок. Такую же инъекцию делают с другой стороны фаланги. Анестезия болезненна из-за чувства распирания. Обезболивание наступает в среднем через 10 мин. При необходимости можно добавить 2—3 мл новокаина в мягкие ткани фаланги непосредственно в месте разреза. После операции жгут снимается.

- разрезы на ногтевой фаланге

Дугообразный или г-образный через медиальную и латеральную поверхности

3) Хирургическая анатомия толстого кишечника. Колостомия, виды, показания. Резекция толстой кишки. Право- и левосторонняя гемиколэктомия, особенности.

Толстая кишка является конечным отделом пищеварительного тракта.

Толстую кишку делят на три части: слепую (сесum), ободочную (со1оn), сигмовидную (sigmoideum) и прямую кишки (rectum).Ободочная кишка П-образно окружает петли тонкой кишки и подразделяется на восходящую, поперечную, нисходящую и сигмовидную отделы. Место перехода восходящей ободочной кишки в поперечную выделяют как правый ободочный изгиб, место перехода поперечной ободочной кишки в нисходящую - как левый ободочный изгиб.

Толстая кишка отличается рядом анатомических признаков, позволяющих отличить ее во время операций от тонкой кишки. Основные отличия следующие.

1)Диаметр толстой кишки больше, чем тонкой, причем он постепенно уменьшается в дистальном направлении.

2)Толстая кишка отличается от тонкой по цвету. Для толстой кишки характерен сероватый, пепельный оттенок, а для тонкой - розоватый, более яркий.

3)Продольные мышцы образуют три отдельные мышечные ленты (тении), идущие вдоль кишки.

Слепая кишка (сесum) представляет собой участок толстой кишки, который располагается ниже верхнего края подвздошной кишки у места ее впадения. В нижнезадней периферии слепой кишки, ближе к этой заслонке, имеется отверстие, ведущее в червеобразный отросток - аррепdiх vermiformis. Оно прикрыто складкой слизистой оболочки.

Червеобразный отросток, или аппендикс, является рудиментарным продолжением слепой кишки и начинается от медиально-задней или медиальной стороны слепой кишки.Червеобразный отросток со всех сторон покрыт брюшиной и имеет обычно хорошо выраженную брыжейку, в которой проходят сосуды и нервы.

Восходящая ободочная кишка располагается в правой боковой области живота и является непосредственным продолжением слепой кишки до правого подреберья, где она переходит в правый изгиб. Правый изгиб ободочной кишки располагается в правом подреберье и представляет собой сегмент толстой кишки, соответствующий переходу восходящей ободочной кишки в поперечную ободочную, чаще под углом, открытым книзу и кпереди, реже - под острым.

Поперечная ободочная кишка (со1оn transversum), начавшись в правом подреберье, переходит в собственно надчревную и пупочную области, а затем достигает левого подреберья, где переходит в левый изгиб ободочной кишки.

Благодаря различной высоте брыжейки поперечная ободочная кишка обладает большой подвижностью и может занимать в брюшной полости высокое или низкое положение. Левый изгиб ободочной кишки представляет собой переход поперечной ободочной кишки в нисходящую ободочную и располагается в левом подреберье на уровне IX реберного хряща или восьмого межреберного промежутка.

Нисходящая ободочная кишка располагается в левой боковой области живота.

Нисходящая ободочная кишка отделена от мышц рыхлой забрюшинной и околоободочной клетчаткой.

Сигмовидная кишка (sigmoideum) находится в левой подвздошной и лобковой областях. Сигмовидная кишка со всех сторон покрыта брюшиной, имеет хорошо выраженную брыжейку и

обла­дает значительной подвижностью. Взаимоотношения сигмовидной кишки с соседними органами непостоянны и зависят от высоты ее брыжейки, длины кишки и ее формы.

Кровоснабжается из двух сосудистых магистралей: верхней брыжеечной артерии, и нижней брыжеечной артерии.

Венозное русло слагается из внутристеночных (интраорганных) и внестеночных (экстраорганных) венозных сосудов.

Источниками вегетативной иннервации являются верхнее брыжеечное сплетение, нижнее брыжеечное сплетение и межбрыжеечное сплетение, связывающее предыдущие, к которому подходят парасимпатические волокна от блуждающего нерва.

Колостомией называют хирургическое вмешательство, в ходе которого ободочная кишка, самая длинная часть толстого кишечника, выводится наружу через переднюю брюшную стенку. Операция показана при длительной непроходимости ободочной кишки, препятствующей перемещению ее содержимого в прямую, повреждение прямой и ободочной кишки,

Виды:

1)Пристеночная колостома - наружный свищ, сформированный на одной из стенок, чаще в противобрыжеечном крае, ободочной кишки.

2)Двуствольная (петлевая) колостома - выведение на кожу обоих концов ободочной кишки в виде двух губовидных свищей с созданием между ними «шпоры» или без нее.

3)Одноствольная концевая колостома формируется, как правило, после резекции или экстирпации прямой кишки с запирательным аппаратом (постоянная концевая сигмостома).

В большинстве случаев резекцию толстой кишки производят при ра-дикальном удалении раковой опухоли.

-с обеих сторон от опухоли должно быть резецировано минимум 10 см неизмененной части кишки;

-линия резекции должна проходить через хорошо подвижный, со всех сторон окруженный брюшиной отрезок толстой кишки;

-по возможности радикально удаляют цепочку лимфатических узлов и прилежащие к ним сосуды;

-наличие критических зон кровоснабжения.

Право- и левосторонняя гемиколэктомия Операция гемиколэктомия проводится под общей анестезией. Обычно это интубационный наркоз с применением миорелаксантов.

1.Разрез. Проводится срединный разрез или боковой правоили левосторонний параректальный.

2.Ревизия брюшной полости.

3.Мобилизация кишечника. Мобилизовать кишку – это значит выключить ее из кровоснабжения путем перевязки сосудов и придать ей подвижность путем пересечения брыжейки и тупого отделения от забрюшинной клетчатки на местах, не покрытых брюшиной.

4.Непосредственно резекция. На поперечно-ободочную кишку накладывается два зажима, между которыми кишка пересекается. Пересеченные концы кишки обрабатываются антисептиком.

5.Создание анастомоза. При правосторонней гемиколэктомии накладывается анастомоз между подвздошной кишкой и поперечно-ободочной кишкой по типу «бок в бок» или «конец в бок».

6.На месте анастомоза устанавливается дренаж. Рана ушивается.

Билет 24

1) Роль и заслуги В.Н. Шевкуненко в развитии отечественной хирургии.

Научная деятельность В. Н. Шевкуненко посвящена вопросам типовой и возрастной анатомии человека.

Предложено и обосновано понятие анатомической «нормы»

Разработана и принята классификация типов телосложения

Результатом учения В. Н. Шевкуненко стало обоснование ряда оперативных доступов к различным органам

Большой вклад в изучение венозной и периферической нервной систем.

2) Топография, проекционные линии артерий верхних конечностей. Хирургическое лечение острой артериальной непроходимости. Эмболэктомия прямым и непрямым путем (по Фогарти, Р.Р. Вредену).

Подключичные артерия, вена и пучки плечевого сплетения (a.v.subclavia et trunci plexus brachialis) проецируются по середине ключицы или их проекция соответствует желобку между дельтовидной и большой грудной мышцами.

Подмышечные артерия, вена и пучки плечевого сплетения (a.v.axillarеs et trunci plexus brachialis) проецируются на границе между передней и средней третью ширины подмышечной ямки. По Н.И. Пирогову проекция этих образований соответствует переднему краю роста волос.

Плечевая артерия и срединный нерв (a.brachialis et n.medianus) проецируются по линии, соединяющей нижнюю точку проекционной линии подмышечной артерии с серединной локтевой ямки. Эта линия соответствует положению медиальной борозды плеча.

Лучевая артерия (a.radialis) проецируется по линии, проведенной от середины локтевой ямки к внутреннему краю шиловидного отростка лучевой кости.

Локтевая артерия (a.ulnaris) в верхней трети предплечья проходит от середины локтевой ямки до точки, расположенной на границе верхней и средней трети проекционной линии локтевого нерва, а в средней и нижней третях – соответствует проекции локтевого нерва.

Острая артериальная непроходимость

Эта патология опасна, так как развивается за считанные минуты, и коллатерали не успевают включиться в обходной кровоток. Существенную роль играет и возникающий при этом артериоартериальный рефлекс. Острая артериальная непроходимость может быть вызвана тремя причинами - эмболией, тромбозом или спазмом артерии.

При лечении ОАН вследствие эмболии применяется операция эмболэктомии:

1)Прямая эмболэктомия. Применяется доступ, позволяющий обнажить сосуд в месте эмболии. Пережимают отводящий и приводящий концы сосуда, после чего последний рассекают непосредственно над эмболом.

2)Непрямая эмболэктомия. Может быть ортоградной (когда катетер проводится по ходу кровотока) и ретроградной (когда он вводится против кровотока).

3)Топография передней брюшной стенки. Области живота. Слабые места брюшной стенки. Особенности строения пупочного кольца. Операции при пупочных грыжах у детей и взрослых (пластика по Мейо, Сапежко, Лексеру).

Передняя брюшная стенка ограничена рёберной дугой сверху, нижним краем симфиза, паховыми складками и гребнем подвздошных костей снизу. Боковые границы передней брюшной стенки проходят по средним подмышечным линиям.

Различают следующие слои передней брюшной стенки:

1.Поверхностный слой: кожа (тонкая,подвижная и эластичная ткань), подкожная жировая клетчатка (за исключением области пупка, где жировой ткани практически нет) и поверхностная фасция.

2.Средний слой: брюшная мускулатура с соответствующими фасциями(спереди парными прямыми мышцами живота, а латеральнее — тремя слоями мышц: наружной косой, внутренней косой и поперечной)

3.Глубокий слой: поперечная фасция, предбрюшинная клетчатка и брюшина.

Области живота.

1)Подреберная область (подреберье), Находится с латеральной стороны от среднеключичной линии.

2)Надчревная область (надчревье), Расположена с медиальной стороны от среднеключичной линии.

3)Боковая область, Расположена с латеральной стороны от среднеключичной линии.