Билеты к экзамену
.pdfоперации. Блокируя передачу нервных импульсов от места хирургической травмы тканей достигается анестезия болевой чувствительности.
2. Принципы выбора уровня ампутации. Ампутации бедра и голени двухлоскутным способом. Особенности ампутаций в военное время, у детей, у больных с заболеваниями сосудов.
Выбор уровня ампутации.
Раньше были особые схемы рекомендуемых и нерекомендуемых уровней ампутаций, что было связано, главным образом, с несовершенством протезного дела. Теперь огромные успехи протезирования определили общее правило при всех видах ампутаций - максимальное сохранение каждого сантиметра конечности. Разумеется, при злокачественных опухолях границы ампутации определяются распространенностью процесса и правилами радикальных онкологических операций. При сосудистых заболеваниях, особенно при диабетической гангрене, уровень ампутации зависит от проксимальной границы поражения сосудов, что устанавливается ангиографически или на операционном столе с помощью гистаминной пробы. Если внутрикожное введение раствора гистамина (1:1000) вызывает покраснение кожи, то значит на этом уровне еще есть капиллярный кровоток; если нет покраснения, то это соответствует зоне полной ишемии. Таким образом, при сосудистых заболеваниях уровень ампутации не должен ограничиваться некрэктомией, удалением только омертвевших тканей. При гангрене дистальных отделов стопы наихудшие результаты получены при дистальных трансметатарзальных ампутациях, наилучшие - при ампутациях на уровне верхней 1/3 голени (смертность 10%) или нижней 1/3 бедра (смертность 28%). У детей предпочтительны не ампутации, а экзартикуляций, поскольку последние не нарушают рост костей.
Миодез - сшивание мышц-антагонистов после ампутаций. При плановых операциях миодез считается обязательным. Нередко мышцы дополнительно фиксируют к краям надкостницы. Миодез особенно важен для создания хорошо функционирующих биопротезов верхних конечностей, работающих по сигналам биотоков мышц. Иногда для укрепления мышечных сухожилий в кости просверливают специальные отверстия.
Ампутация бедра двухлоскутным кожно-фасциальным способом
Уровень ампутации бедра определяется локализацией травмы: чем длиннее культя, тем лучше ее функция. Наименьшая длина культи, пригодная для протезирования с активной подвижностью в тазобедренном суставе, составляет 4-6 см, считая от седалищного бугра. При высоких повреждениях бедра следует производить вычленения в тазобедренном суставе.
Техника операции.Ногу отводят в сторону. Намечают уровень ампутации. Выкраивают два кожно-фасциальных лоскута: передний более длинный и задний более короткий. Сумма длины обоих кожных лоскутов должна быть равна диаметру бедра на данном уровне с добавлением 3-4 см на их сократимость. На 3-4 см ниже основания кожных лоскутов мышцы пересекают круговым разрезом и сильно оттягивают ретрактором кверху; по краю оттянутых мышц надсекают скальпелем надкостницу. Распатором сдвигают надкостницу книзу и, немного отступя от верхнего ее края, перепиливают кость. Средним долотом скалывают нижний участок шероховатой линии бедра (lineaaspera) и рашпилем обрабатывают опил бедра.
На разрезе мышц находят бедренные сосуды, перевязывают их и усекают седалищный нерв. Толстыми кетгутовыми нитками сшивают над костным опилом края разреза собственной
фасции. Шелковыми швами соединяют передний и задний кожные лоскуты. В углы раны вводят на 2 дня резиновые дренажи.
Фиксация культи бедра гипсовой лонгетой не нужна. Для предотвращения сгибательной контрактуры в тазобедренном суставе достаточно предупредить больного, чтобы он держал культю выпрямленной, и подложить под таз подушку: культя, свешиваясь в силу своей тяжести, будет находиться в нормальном положении.
Ампутация голени в средней трети двухлоскутным
Общая длина обоих лоскутов должна равняться диаметру поперечного сечения на уровне опила костей (1/3 окружности голени) с добавлением 2—4 см на сократимость кожи. Передний лоскут выкраивают длиннее заднего и длина его должна составлять 2/3 диаметра. Граница между лоскутами снаружи должна проходить вдоль малоберцовой кости, а изнутри — несколько кзади от внутреннего края большеберцовой кости (рис. 184). Лоскуты, включающие в себя кожу с подкожной клетчаткой и собственной фасцией, отпрепаровывают в проксимальном направлении. На 3—4 см дистальнее основания лоскутов разрезают мышцы. Проникая обоюдоострым ножом между костями, рассекают мышцы, располагающиеся здесь, и межкостную мембрану. С помощью linteum bifissum оттягивают мягкие ткани возможно выше. Надкостницу разрезают скальпелем круговым разрезом, распатором сдвигают к периферии и перепиливают обе кости голени. При этом малоберцовую кость следует перепилить на 2 см выше большеберцовой. Спиливают или сбивают долотом передний угол большеберцовой кости с целью избежать возникновения пролежней и рашпилем сглаживают края костного опила. Перевязывают переднюю и заднюю большеберцовые артерии, а также малоберцовую артерию. Усекают большеберцовый, поверхностный и глубокий малоберцовые нервы. Кетгутом сшивают края собственной фасции. Накладывают шелковые швы на кожные лоскуты. В углы раны помещают резиновые выпускники. Конечность фиксируют гипсовой лонгетой.
3.Хирургическая анатомия пищевода. Особенности кровоснабжения и лимфооттока. Операции Добромыслова-Торека. Пластика пищевода по Ру-Герцену-Юдину. Показания. Техника выполнения. Осложнения.
Отделы: шейный, грудной и брюшной. Сужения: в начальном отделе, на уровне бифуркации трахеи. при переходе через диафрагму. Скелетотопия: от С6 до Th 11 (шейная часть простирается до вырезки грудины). Синтопия: Спереди пищевода лежат перстневидный хрящ и трахея; сзади - позвоночник и длинные мышцы шеи: по бокам - нижние полюсы боковых долей щитовидной железы и общие сонные артерии. В пределах шеи пищевод отклоняется влево от срединной линии, образуя с трахеей желобок, в котором проходит левый возвратный нерв, вдоль которого располагаются лимфатические узлы. Правый возвратный нерв проходит позади трахеи, по боковой поверхности пищевода. Кровоснабжение: ветви нижней щитовидной артерии. Иннервация: ветви обоих возвратных нервов.
Операция Добромыслова-Торека
Показания: расположение опухоли в средней трети пищевода.
Доступ– правосторонний, трансплевральный.
Техника: резекция пищевода, погружение нижней культи в желудок, а проксимальной культи на шею; создание гастростомы.
Резекция нижней трети пищевода с наложением анастомоза или замещением его желудочной стенкой по большой кривизне (операция Гаврилова); анастомоз с тонкой кишкой.
При кардиоспазме (ахалазия) – экстамукозная кардиопластика по Геллеру-Петровскому желудком или диафрагмой.
При атрезии пищевода(облитерация с замещением части или всего пищевода фиброзномышечным тяжом) производят шейную эзофагостомию, операцию наложения прямого анастомоза или двойную эзофагостомию (по Баирову).
При врождённых или приобретенных пищеводно-трахеальных свищах грудного отдела посредством правосторонней заднебоковой торакотомии производят разделение свища с ушиванием дефектов узловыми шелковыми двухрядными швами.
Пластика пищевода по Ру-Герцену-Юдину
Тонкокишечнаяпластика пищевода по Ру (1906) заключалась в том, что из начального отдела тонкой кишки формировался трансплантат, который проводился через подкожный тоннель до яремной вырезки. При этом отводящий конец кишки анастомозировался с желудком. Питание больного осуществлялось через зонд, проведенный в верхний конец трансплантата, в последующем выделялся шейный отдел пищевода, он пересекался и накладывался эзофагоэнтероанастомоз.
Толстокишечнаяпластика пищевода применяется, если требуется создать трансплантат большой длины. При этом может быть использована правая или левая ее половина, располагать которую можно изо- и антиперистальтически.
В настоящее время толстокишечная эзофагопластика применяется в случаях невозможности использования желудка для этих целей — его резекция или гастрэктомия в анамнезе, заболевания желудка, сформированная без учета особенностей выкраивания желудочного трансплантата гастростома.
Для формирования толстокишечного трансплантата слепую, восходящую и сигмовидную кишки мобилизуют рассечением переходной складки брюшины по фланкам, печеночный угол — пересечением толстокишечно-почечной и толстокишечно-двенадцатиперстной связок, селезеночный угол — пересечением толстокишечно-диафрагмальной связки, поперечную ободочную кишку — отделением ее от желудочно-толстокишечной связки. Этап мобилизации завершают выполнением аппендэктомии. Толстую кишку выводят в рану, осматривают ее сосуды и выбирают наиболее подходящий участок для выкраивания трансплантата.
Все способы формирования желудочноготрансплантата делятся на три группы:
1.Пластика пищевода целым желудком
2.Пластика пищевода антиперистальтическим желудочным трансплантатом
3.Пластика пищевода изоперистальтическим желудочным трансплантатом.
билет 36
1. Топография нервов нижних конечностей. Обнажение седалищного нерва. Показания. Шов нерва.
Поясничное нервное сплетение
Поясничное сплетение благодаря своим коллатеральным ответвлениям обеспечивает двигательную иннервацию мышц проксимального отдела нижней конечности. Тремя своими корешками на уровне поясничных позвонков L2, L3 и L4 оно дает начало двум главным нервам - бедренному и запирательному.
Бедренный нерв Он иннервирует практически все мышцы таза и особенно - мышцы передней поверхности бедра: четырехглавую, портняжную, одну из приводящих мышц - длинную приводящую мышцу. Это нерв, разгибающий коленный сустав. Он также содержит чувствительные волокна - очень длинный подкожный нерв (nervus saphenus), обеспечивающий чувствительность передневнутренней поверхности нижней конечности, вплоть до стопы.
Запирательный нерв Он иннервирует одну-единственную мышцу таза - наружную запирательную мышцу. Однако очень значимо его участие в иннервации приводящих мышц, т.е. это приводящий нерв. Он обеспечивает чувствительность внутренней поверхности бедра.
Крестцовое нервное сплетение Крестцовое сплетение состоит из трех первых корешков и имеет обширный анастомоз с поясничным сплетением, образуя пояснично-крестцовый нервный ствол, образованный ответвлениями от нервных узлов четвертого и пятого поясничных позвонков L4, L5. Его коллатеральные ветви участвуют в двигательной иннервации таза, в частности ягодичных мышц. Он образует два больших нервных ствола на задней поверхности бедра - задний кожный нерв бедра и седалищный нерв.
Задний кожный нерв бедра
Он дополняет двигательную иннервацию таза, в частности воздействуя на большую ягодичную мышцу. Таким образом, он является нервом, разгибающим тазобедренный сустав. А также обеспечивает чувствительность задней поверхности бедра и верхней половины голени.
Седалищный нерв Благодаря своим коллатеральным ответвлениям иннервирует мышцы задней поверхности бедра, т.е. является нервом, сгибающим коленный сустав. Также он иннервирует мышцы внутреннего анатомического отделения бедра, что делает его участником приведения. Он оканчивается двумя большими нервами - большеберцовым и общим малоберцовым.
Большеберцовый нерв (или внутренний подколенный седалищный нерв, SPI) своими коллатеральными ветками обеспечивает двигательную иннервацию мышц заднего отдела голени. Таким образом, он является разгибателем голеностопного сустава и сгибателем пальцев стопы. Оканчивается двумя веточками: медиальный подошвенный нерв; латеральный подошвенный нерв; которые делят между собой иннервацию подошвенных мышц для осуществления сгибания и бокового смещения пальцев стопы. Отходящий от него нерв голени обеспечивает чувствительность задней поверхности голени и подошвы стопы.
Общий малоберцовый нерв (наружный подколенный седалищный нерв, SPE) обеспечивает иннервацию мышц передней и передненаружной поверхности голени и малоберцовых мышц. Таким образом, под его влиянием происходит сгибание и боковое смещение голеностопного сустава, а также разгибание пальцев стопы. Он оканчивается ножным нервом (нервом мышцы, разгибающей пальцы стопы). Это единственная мышца тыльной стороны стопы. Общий малоберцовый нерв обеспечивает чувствительность передней и наружной поверхностей голени. А также тыльной стороны стопы.
Обнажение седалищного нерва (n. ischiadicus)
Показаниями к обнажению нервов нижней конечности служат повреждения нерва (разрывы, пулевые ранения), а также рубцовые спайки вокруг нерва, невромы и др.
Обнажение судалищного нерва в верхней трети бедра.
По линии проекции проводят разрез, начиная несколько выше седалищной складки, идут книзу через толстую кожу и толстый слой подкожной клетчатки, пока не увидят идущий наискось нижний край большой ягодичной мышцы (m. gluteus maximus).
По рассечении мышечной фасции обнаруживают мышцы бедра и в области разреза находят наружный край двуглавой мышцы бедра (m.biceps femoris), спускающийся далеко книзу от седалищного бугра, несколько наискось и латерально. Этот мышечный край оттягивают кнутри и под ним находят заложенный в рыхлой соединительной клетчатке .
Разрез кожи, подкожно-жировой клетчатки и поверхностной фасции длиной 10 – 14 см проводят по проекционной линии в средней трети бедра. Края раны разводят и обнажают широкую фасцию бедра, между листками которой в продольном направлении проходит задний кожный нерв бедра (n.cutaneus femoris posterior). Широкую фасцию рассекают по желобоватому зонду сбоку от нерва в направлении кожного разреза. После рассечения фасции в ране видны прилегающие друг к другу с латеральной стороны двуглавая мышца бедра (m. biceps femoris), с медиальной – полусухожильная и полуперепончатая мышцы (m. semitendinosus et m. semimembranosus).
Межмышечный промежуток тупо раздвигают. В глубине раны в виде белесоватого тяжа толщиной около 1 см виден седалищный нерв, лежащий на большой приводящей мышце бедра. Тупым путем нерв выделяют из окружающей его жировой клетчатки.
ШОВ НЕРВА
Принцип операции сшивания концов поврежденного нерва состоит в том. чтобы сблизить имеющие нормальную структуру его центральный и периферический отрезки. При этом растущие с центрального конца нерва аксоны проникают в оболочки его периферического конца. При этом в периферическом конце нерва аксоны и их миелиновые оболочки постепенно подвергаются валлеровскому перерождению. При первичной хирургической обработке раны с наличием в ней поврежденного нерва имеются показания для наложения первичного нервного шва.
Техника наложения первичного шва нерва.
В свежей ране без признаков инфицирования находят концы пересеченного нерва. Лезвием безопасной бритвы или острым скальпелем освежают его концы. На расстоянии 2—4 мм от края нерва атравматической иглой прошивают наружную оболочку нерва (эпиневрий) сначала на одном, затем на другом конце. Концы нитей провизорно связывают одним узлом и берут на зажим. В зависимости от поперечника нерва накладывают 2-4 тонких шва, затем хирург и его ассистент, одновременно потягивая нить, сближают концы нерва оставляя между ними расстояние в 1—2 мм, и связывают узлом.
2. Топография плевры. Взаимоотношения плевры и внутригрудной фасции. Синусы плевры. Плевральная пункция, показания, техника, осложнения. Хирургическое лечение острой эмпиемы плевры (торакоцентез троакаром, микроторакотомия по Н.Н. Петрову, дренирование по В.Ф. Войно-Ясенецкому). Принципы торакоскопии.
Топография плевры
Полость плевры, cavitas pleuralis, в виде щелевидного пространства образована серозной оболочкой - плеврой, pleura,состоящей из висцеральной плевры, pleura visceralis, и париетальной плевры, pleura parietalis.
Висцеральная плевра плотно сращена с тканью лёгкого. Она отделяет доли лёгкого друг от друга. Охватывая лёгкое со всех сторон, висцеральная плевра по корню лёгкого продолжается в париетальную плевру. По нижнему краю корня лёгкого серозные листки передней и задней поверхностей корня соединяются в одну складку, lig. pulmonale, которая прикрепляется к диафрагме.
Париетальная плевра срастается со стенками грудной полости. Между париетальной плеврой и внутренней поверхностью грудной стенки, представленной внутригрудной фасцией, fascia endothoracica- клетчатка, называемой параплевральной (СНП к плевре, фиксирующие ее плеврореберные и плевро-позвоночные связки).
Передние границы плевры, соответствующие линии перехода рёберной части плевры в средостенную.
Справа передняя граница от купола плевры спускается к грудино-ключичному сочленению и направляется вниз позади рукоятки грудины к середине ее соединения с телом грудины (на уровне хряща II ребра). Далее - вниз левее средней линии до уровня прикрепления хряща VI ребра к грудине, переходит в нижнюю границу полости плевры.
Слева - позади грудино-ключичного сочленения, затем косо и вниз к средней линии. На уровне IV ребра она отклоняется латерально, оставляя расположенный здесь треугольный участок перикарда не покрытым плеврой. Затем передняя граница париетальной плевры спускается параллельно краю грудины до хряща VI ребра, где отклоняется латерально вниз, переходя в нижнюю границу.
Правая и левая передние плевральные складки на уровне II-IV рёберных хрящей близко подходят друг к другу и частично фиксированы при помощи соединительнотканных тяжей. Выше и ниже этого уровня образуются верхний и нижний межплевральные промежутки
Верхний промежуток, обращенный вершиной книзу, располагается позади рукоятки грудины. К нему прилежит вилочковая железа или ее остатки в виде скопления клетчатки.
Нижний промежуток располагается позади нижней половины грудины и прилежащих к ней передних отделов четвертого и пятого левых межреберий. На этом участке к стенке грудной полости прилежит перикард.
Нижние границы плевральных полостей проходят по среднеключичной линии - по VII ребру, по средней подмышечной линии - по X ребру, по лопаточной линии - по XI ребру, по околопозвоночной линии - по XII ребру.
Задние границы от уровня остистого отростка 7 шейного до 12 грудного позвонков по указанной линии
Там, где лёгочные края не совпадают с плевральными границами, между ними остаются пространства, называемые синусами плевры. В них лёгкое заходит только в момент самого глубокого вдоха. Плевральные синусы образуются в местах перехода одной части париетальной плевры в другую.
Рёберно-диафрагмальный синус Сзади синус доходит справа до непарной вены, слева - до аорты. Лёгкие не заполняют рёберно-диафрагмальный синус даже при максимальном вдохе.
Диафрагмально-медиастинальный синус, идет в сагиттальном направлении.
Рёберно-медиастинальный синус, располагается у передней границы плевры
Позвоночно-медиастинальный синус, расположен у задней границы плевры.
В иннервации париетальной плевры принимают участие межрёберные и диафрагмальные нервы. Висцеральная плевра иннервируется ветвями лёгочного сплетения.
Между позвоночным и висцеральным отделами плевры в местах прилегания е к сосудам средостения и пищеводу также образуются углубления – позади- и предпищеводные синусы.
Плевральная пункция: определение, показания
Основным показанием к плевральной пункции служит наличие в ней жидкости, которую можно определить при УЗИ плевральной полости, либо при рентгенографии. Также можно определить уровень жидкости при перкуссии плевральной полости.
Показаниями к пункции плевральной полости являются также: плевриты, внутриплевральные кровотечения, эмпиема плевры, транссудат в плевральной полости при отеках.
Техника проведения плевральной пункции
Для выполнения исследования используют иглу длиной 9-10 см, диаметром 2,0 мм. Пунктируют плевральную полость в положении больного сидя с отведенной в сторону и размещенной на опоре рукой. В такой позиции задний реберно-диафрагмальный синус занимает нижние отделы плевральной полости.
Прокол грудной стенки выполняют в VII-VIII межреберье по задней подмышечной, или лопаточной линиям.
Осложнения: прокол легкого, диафрагмы, печени, селезенки, желудка, внутриплевральное кровотечение, воздушная эмболия сосудов головного мозга. При проколе легкого появляется кашель, а в случае введения в ткань легкого лекарственных средств ощущается их вкус во рту. При возникновении внутриплеврального кровотечения во время пункции в шприц проникает алая кровь, а при наличии бронхоплеврального свища возникает кровохарканье. Воздушная эмболия сосудов головного мозга может проявляться остро возникающей слепотой на один или оба глаза, в более тяжелых случаях — потерей сознания, судорогами. При попадании иглы в желудок через диафрагму в шприце могут быть обнаружены воздух и желудочное содержимое.
Лечение острой эмпиемы плевры
Острые эмпиемы осложняют течение пневмонии, экссудативного плеврита, гемоторакса, абсцессов легких. При развитии внутриплеврального нагноения обычно полость гнойника отграничивается спайками, редко гной заполняет всю плевральную полость. Лечениедренирование +сохранение герметичности грудной клетки.
Торакоцентез троакаром
Инфильтрация МТ новокаином
Линейный разрез кожи на 1 ребро ниже токи пункции параллельно краю ребра
Вводт торакар
Вынимают мандрен троакара, черезчерез просвет проводят резиновую труюку.
Конец соединяют с электроотсосом
Микроторакотомия по Петрову
Положение на здоровом боку или спине с запрокинутой рукой
Анестезия
Разрез в 7-8 межреберье 3-5 см между задней подмышечной и лопаточной линиями.
Доп.анестезия
Вскрытие плевры
Плевральная полость ревизуется пальцем для убеждения во внутриплевральном расположении и отсутствии спаек.
Вводится резиновая трубка с отверстиями
Дренажная система
Вокруг трубки – матрацный шов на плевру и узловой на мт
Недостаток – вынужденное положение
Дренирование по Войно-Ясенецкому
Анестезия
Рассечение тканей над соответствующим ребром.
Надкостницу продольно рассекают, по краям разреза – поперечные насечки.
Смещают передний листок надкостницы ребра распаратором Фарабефа, задний – изогнутым реберным распаратором.
Ребро перекусывается и удаляется (4см).
После предварительной пункции задний листок надкостницы ребра вскрывается.
Торакоскопия
Интубационный наркоз с возможностью выключать оперируемое лёгкое из вентиляции.
Положение больного на столе: На здоровом боку, рука на стороне операции приведена к голове.
Техника выполнения: Как правило, при торакоскопии любой из зон плевральной полости первый торакопорт устанавливается в V или VI межреберье по задней подмышечной линии.
Разрез кожи 1-2 см длиной, торакопортом проникают в плевральную полость. В случае облитерации плевральной полости после разреза производится разведение межрёберных мышц тупым путём, пальцем проникают в плевральную полость и разделяют спайки, после этого вводят торакопорт. Торакоскоп вводится через торакопорт, производится осмотр плевральной полости. В зависимости от планируемого вмешательства и локализации патологических изменений выбирается место для постановки второго, третьего и так далее торакопортов, что производится под визуальным контролем. Как правило, торакопорты располагают в виде равностороннего треугольника. Через дополнительные торакопорты вводится эндоскопический инструментарий. Производится основной этап видеоторакоскопического вмешательства, после окончания которого в места стояния торакопортов устанавливаются дренажи.
3. Топография поджелудочной железы. Синтопия, кровоснабжение. Операции при кистах поджелудочной железы (цистогастральные и цистэнтеральные анастомозы). Оперативное лечение рака поджелудочной железы (панкреодуоденэктомия, панкреодуоденальная резекция).
Поджелудочная железа проецируется на переднюю брюшную стенку в пределах собственно надчревной и левой подреберной областей. Железа расположена в забрюшинном пространстве поперечно на уровне тел I–II пояс-ничных позвонков.
В поджелудочной железе выделяют следующие части: головка, тело и хвост. Головка расположена справа от тела I поясничного позвонка и окружена сверху, справа и снизу, соответственно, верхней горизонтальной, нисходящей и нижней горизонтальной частями 12перстной кишки. Она имеет:
переднюю поверхность, покрытую париетальной брюшиной, к ко-торой выше брыжейки поперечной ободочной кишки прилегает антральная часть желудка, а ниже — петли тонкой кишки;
заднюю поверхность, к которой прилегают правая почечная артерия и вена, общий желчный проток и нижняя полая вена, воротная и верхняя брыжеечные вены.
Тело железы расположено спереди от тела I поясничного позвонка и имеет:
переднюю поверхность, покрытую пристеночной брюшиной задней стенки сальниковой сумки, к которой прилегает задняя стенка желудка;
заднюю поверхность, к которой прилегают аорта, селезеночная и верхняя брыжеечная вена;
нижнюю поверхность, к которой снизу прилегает 12-перстно-тощекишечный изгиб.
Хвост имеет:
переднюю поверхность, к которой прилегает дно желудка;
заднюю поверхность, прилежащую к левой почке, ее сосудам и надпочечнику.
Слева хвост соприкасается с воротами селезенки.
Проток поджелудочной железы (ductus pancreaticus, вирсунгов проток) проходит вдоль всей железы, ближе к задней поверхности ее, и открывается на слизистой оболочке нисходящей части 12-перстной кишки совместно с общим желчным протоком на большом сосочке. Реже проток поджелудочной железы открывается в 12-перстную кишку самостоятельно, при этом место впадения его располагается ниже устья общего желчного протока. Часто на-блюдается добавочный проток поджелудочной железы (ductus pancreaticus accessories или санториниев проток), который ответвляется от основного протока и открывается на слизистой оболочке 12перстной кишки несколько выше (примерно на 2 см) главного протока на papilla duodeni minor.
Брюшина и связки
Головка и тело поджелудочной железы покрыты брюшиной только спе-реди, т. е. расположены ретроперитонеально, хвост железы расположен меж-ду листками селезеночно-почечной связки и лежит интраперитонеально.
Выделяют следующие связки поджелудочной железы: желудочно-поджелудочная связка, привратниково-желудочная связка (см. выше).
Кровоснабжение
Головка поджелудочной железы имеет общее кровоснабжение с 12-перстной кишкой. Передние и задние верхние панкреатодуоденальные артерии (aa. pancreaticoduodenales superiores anterior et posterior) отходят от желу-дочно-дуоденальной артерии, располагаясь между головкой поджелудочной железы и верхней горизонтальной и нисходящей частями 12-перстной кишки. Передняя и задняя нижние панкреатодуоденальные артерии (aa. pancreaticoduodenales inferi-ores anterior et posterior) отходят от верхней брыжеечной артерии, располага-ясь между головкой поджелудочной железы и нижней горизонтальной и нис-ходящей частями 12-перстной кишки.
Тело и хвост поджелудочной железы кровоснабжаются поджелудоч-ными ветвями селезеночной артерии (rr. pancreatici).
Венозный отток от поджелудочной железы осуществляется по одно-именным венам, впадающим в верхнюю брыжеечную и селезеночную вены.
Иннервация
Иннервация железы осуществляется ветвями чревного, печеночного, се-лезеночного, брыжеечного и левого почечного сплетений. Ветви от чревного и селезеночного сплетений направляются к железе у верхнего края ее. Ветви от верхнего брыжеечного сплетения идут к поджелудочной железе со сторо-ны нижнего края. Ветви почечного сплетения вступают в хвост железы.
Лимфоотток
Вначале лимфоотток от поджелудочной железы происходит в пило-рические, верхние и нижние панкреатодуоденальные и селезеночные лим-фатические узлы. Затем лимфа направляется в чревные узлы.
Среди предлагавшихся способов хирургических вмешательств наибольшее распространение в настоящее время получили:
операция вскрытия и ушивания кисты;
операция наружного дренирования кисты (марсупиализация);
операция внутреннего дренажа кисты;
операция удаления кисты.
Операция вскрытия и ушивания кисты
иногда применяется при осумкованных гематомах и эхинококках поджелудочной железы, когда излечение больного может быть достигнуто простым опорожнением кистозной полости. Техника такой операции заключается в обнажении дна образования, после чего его вскрывают и содержимое ее удаляют аспиратором. Частично иссеченную стенку ушивают непрерывным кетгутовым швом таким образом, чтобы ввернутые внутрь края соприкасались своими поверхностями, покрытыми брюшиной. Брюшную полость зашивают наглухо. Во избежание рецидива рекомендуют производить электрокоагуляцию внутреннего слоя кисты или смазывать ее спиртом.
Операция наружного дренажа
наиболее оправдана при наличии ложных кистах травматического или воспалительного происхождения, в случаях опухолевых кистозных образований, которые нельзя удалить, и для случаев, когда тяжелое состояние больного затрудняет проведение более сложных методов лечения.