Бланк+107-1-у+по+приказу+4н+от+14.01.19
..pdfМинистерство Здравоохранения Российской Федерации
Наименование (штамп) медицинской организации
Наименование (штамп) индивидуального предпринимателя (указать адрес, номер и дату лицензии, наименование органа государственной власти, выдавшего лицензию)
Задание № ____
Код формы по ОКУД Код учреждения по ОКПО
Медицинская документация
Форма № 107-1/у
Утверждена приказом Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 14 января 2019 г. № 4н
РЕЦЕПТ УЧЕБНЫЙ (взрослый, детский – нужное подчеркнуть)
«____» ___________________ 20____ г.
Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее – при наличии)
пациента__________________________________________________________________
Дата рождения ____________________________________________________________
Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее – при наличии)
лечащего врача (фельдшера, акушерки) ________________________________________
Руб. | Коп. | Rp.:
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
_________________________________________________________________________
Руб. | Коп. | Rp.:
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
_________________________________________________________________________
Руб. | Коп. | Rp.:
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
_________________________________________________________________________
Подпись и печать лечащего врача |
М.П. |
(подпись фельдшера, акушерки) |
|
Рецепт действителен в течение 60 дней, до 1 года (___________________________) (нужное подчеркнуть) (указать количество месяцев)
Министерство Здравоохранения Российской Федерации
Наименование (штамп) медицинской организации
Наименование (штамп) индивидуального предпринимателя (указать адрес, номер и дату лицензии, наименование органа государственной власти, выдавшего лицензию)
Задание № ____
Код формы по ОКУД Код учреждения по ОКПО
Медицинская документация
Форма № 107-1/у
Утверждена приказом Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 14 января 2019 г. № 4н
РЕЦЕПТ УЧЕБНЫЙ (взрослый, детский – нужное подчеркнуть)
«____» ___________________ 20____ г.
Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее – при наличии)
пациента _________________________________________________________________
Дата рождения ____________________________________________________________
Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее – при наличии)
лечащего врача (фельдшера, акушерки) _______________________________________
Руб. | Коп. | Rp.:
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
_________________________________________________________________________
Руб. | Коп. | Rp.:
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
_________________________________________________________________________
Руб. | Коп. | Rp.:
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
_________________________________________________________________________
Подпись и печать лечащего врача |
М.П. |
(подпись фельдшера, акушерки) |
|
Рецепт действителен в течение 60 дней, до 1 года (___________________________) (нужное подчеркнуть) (указать количество месяцев)
Задание № __________________________________________________ |
Задание № __________________________________________________ |
Фармакологическая группа: ____________________________________ |
Фармакологическая группа: ____________________________________ |
_____________________________________________________________ |
____________________________________________________________ |
_____________________________________________________________ |
____________________________________________________________ |
_____________________________________________________________ |
____________________________________________________________ |
Механизм действия: ___________________________________________ |
Механизм действия: ___________________________________________ |
_____________________________________________________________ |
____________________________________________________________ |
_____________________________________________________________ |
____________________________________________________________ |
_____________________________________________________________ |
____________________________________________________________ |
_____________________________________________________________ |
____________________________________________________________ |
_____________________________________________________________ |
____________________________________________________________ |
_____________________________________________________________ |
____________________________________________________________ |
_____________________________________________________________ |
____________________________________________________________ |
_____________________________________________________________ |
____________________________________________________________ |
_____________________________________________________________ |
____________________________________________________________ |
_____________________________________________________________ |
____________________________________________________________ |
_____________________________________________________________ |
____________________________________________________________ |
_____________________________________________________________ |
____________________________________________________________ |
_____________________________________________________________ |
____________________________________________________________ |
_____________________________________________________________ |
____________________________________________________________ |
_____________________________________________________________ |
____________________________________________________________ |
_____________________________________________________________ |
____________________________________________________________ |
_____________________________________________________________ |
____________________________________________________________ |
_____________________________________________________________ |
____________________________________________________________ |
_____________________________________________________________ |
____________________________________________________________ |
Показания к применению: ______________________________________ |
Показания к применению: ______________________________________ |
_____________________________________________________________ |
____________________________________________________________ |
_____________________________________________________________ |
____________________________________________________________ |
Противопоказания к применению: _______________________________ |
Противопоказания к применению: _______________________________ |
_____________________________________________________________ |
____________________________________________________________ |
_____________________________________________________________ |
____________________________________________________________ |
Побочные эффекты: ___________________________________________ |
Побочные эффекты: ___________________________________________ |
_____________________________________________________________ |
____________________________________________________________ |
_____________________________________________________________ |
____________________________________________________________ |
|
|