Бланк+148-1у-88+по+приказу+4н+от+14.01.19
..pdfМинистерство Здравоохранения Российской Федерации
Наименование (штамп) медицинской организации
Наименование (штамп) индивидуального предпринимателя (указать адрес, номер и дату лицензии, наименование органа государственной власти, выдавшего лицензию)
Задание № ____
Код формы по ОКУД 3105505 Медицинская документация
Форма № 148-1/у-88
Утверждена приказом Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 14 января 2019 г. № 4н
Серия |
|
|
|
|
|
|
|
№ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
«____» ___________________ 20____ г. |
|||||||||||||||||
РЕЦЕПТ УЧЕБНЫЙ |
(дата оформления рецепта) |
(взрослый, детский – нужное подчеркнуть)
Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее – при наличии) пациента__________________________________________________________________
Дата рождения ____________________________________________________________
Адрес места жительства или № медицинской карты амбулаторного пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях ____________________
Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее – при наличии)
лечащего врача (фельдшера, акушерки) ________________________________________
Руб. Коп. Rp.:
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
_________________________________________________________________________
Подпись и печать лечащего врача |
М.П. |
(подпись фельдшера, акушерки) |
|
Рецепт действителен в течение 15 дней |
|
Министерство Здравоохранения Российской Федерации
Наименование (штамп) медицинской организации
Наименование (штамп) индивидуального предпринимателя (указать адрес, номер и дату лицензии, наименование органа государственной власти, выдавшего лицензию)
Задание № ____
Код формы по ОКУД 3105505 Медицинская документация
Форма № 148-1/у-88
Утверждена приказом Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 14 января 2019 г. № 4н
Серия |
|
|
|
|
|
|
|
№ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
«____» ___________________ 20____ г. |
|||||||||||||||||
РЕЦЕПТ УЧЕБНЫЙ |
(дата оформления рецепта) |
(взрослый, детский – нужное подчеркнуть)
Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее – при наличии)
пациента _________________________________________________________________
Дата рождения ____________________________________________________________
Адрес места жительства или № медицинской карты амбулаторного пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях ___________________
Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее – при наличии)
лечащего врача (фельдшера, акушерки) _______________________________________
Руб. Коп. Rp.:
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
_________________________________________________________________________
Подпись и печать лечащего врача |
М.П. |
(подпись фельдшера, акушерки) |
|
Рецепт действителен в течение 15 дней |
|
Задание № __________________________________________________ |
Задание № __________________________________________________ |
Фармакологическая группа: ____________________________________ |
Фармакологическая группа: ____________________________________ |
_____________________________________________________________ |
____________________________________________________________ |
_____________________________________________________________ |
____________________________________________________________ |
_____________________________________________________________ |
____________________________________________________________ |
Механизм действия: ___________________________________________ |
Механизм действия: ___________________________________________ |
_____________________________________________________________ |
____________________________________________________________ |
_____________________________________________________________ |
____________________________________________________________ |
_____________________________________________________________ |
____________________________________________________________ |
_____________________________________________________________ |
____________________________________________________________ |
_____________________________________________________________ |
____________________________________________________________ |
_____________________________________________________________ |
____________________________________________________________ |
_____________________________________________________________ |
____________________________________________________________ |
_____________________________________________________________ |
____________________________________________________________ |
_____________________________________________________________ |
____________________________________________________________ |
_____________________________________________________________ |
____________________________________________________________ |
_____________________________________________________________ |
____________________________________________________________ |
_____________________________________________________________ |
____________________________________________________________ |
_____________________________________________________________ |
____________________________________________________________ |
_____________________________________________________________ |
____________________________________________________________ |
_____________________________________________________________ |
____________________________________________________________ |
_____________________________________________________________ |
____________________________________________________________ |
_____________________________________________________________ |
____________________________________________________________ |
_____________________________________________________________ |
____________________________________________________________ |
_____________________________________________________________ |
____________________________________________________________ |
Показания к применению: ______________________________________ |
Показания к применению: ______________________________________ |
_____________________________________________________________ |
____________________________________________________________ |
_____________________________________________________________ |
____________________________________________________________ |
Противопоказания к применению: _______________________________ |
Противопоказания к применению: _______________________________ |
_____________________________________________________________ |
____________________________________________________________ |
_____________________________________________________________ |
____________________________________________________________ |
Побочные эффекты: ___________________________________________ |
Побочные эффекты: ___________________________________________ |
_____________________________________________________________ |
____________________________________________________________ |
_____________________________________________________________ |
____________________________________________________________ |
|
|