Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Бланк+148-1у-88+по+приказу+4н+от+14.01.19

..pdf
Скачиваний:
16
Добавлен:
03.03.2021
Размер:
162.22 Кб
Скачать

Министерство Здравоохранения Российской Федерации

Наименование (штамп) медицинской организации

Наименование (штамп) индивидуального предпринимателя (указать адрес, номер и дату лицензии, наименование органа государственной власти, выдавшего лицензию)

Задание № ____

Код формы по ОКУД 3105505 Медицинская документация

Форма № 148-1/у-88

Утверждена приказом Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 14 января 2019 г. № 4н

Серия

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

«____» ___________________ 20____ г.

РЕЦЕПТ УЧЕБНЫЙ

(дата оформления рецепта)

(взрослый, детский – нужное подчеркнуть)

Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее – при наличии) пациента__________________________________________________________________

Дата рождения ____________________________________________________________

Адрес места жительства или № медицинской карты амбулаторного пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях ____________________

Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее – при наличии)

лечащего врача (фельдшера, акушерки) ________________________________________

Руб. Коп. Rp.:

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

_________________________________________________________________________

Подпись и печать лечащего врача

М.П.

(подпись фельдшера, акушерки)

 

Рецепт действителен в течение 15 дней

 

Министерство Здравоохранения Российской Федерации

Наименование (штамп) медицинской организации

Наименование (штамп) индивидуального предпринимателя (указать адрес, номер и дату лицензии, наименование органа государственной власти, выдавшего лицензию)

Задание № ____

Код формы по ОКУД 3105505 Медицинская документация

Форма № 148-1/у-88

Утверждена приказом Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 14 января 2019 г. № 4н

Серия

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

«____» ___________________ 20____ г.

РЕЦЕПТ УЧЕБНЫЙ

(дата оформления рецепта)

(взрослый, детский – нужное подчеркнуть)

Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее – при наличии)

пациента _________________________________________________________________

Дата рождения ____________________________________________________________

Адрес места жительства или № медицинской карты амбулаторного пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях ___________________

Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее – при наличии)

лечащего врача (фельдшера, акушерки) _______________________________________

Руб. Коп. Rp.:

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

_________________________________________________________________________

Подпись и печать лечащего врача

М.П.

(подпись фельдшера, акушерки)

 

Рецепт действителен в течение 15 дней

 

Задание № __________________________________________________

Задание № __________________________________________________

Фармакологическая группа: ____________________________________

Фармакологическая группа: ____________________________________

_____________________________________________________________

____________________________________________________________

_____________________________________________________________

____________________________________________________________

_____________________________________________________________

____________________________________________________________

Механизм действия: ___________________________________________

Механизм действия: ___________________________________________

_____________________________________________________________

____________________________________________________________

_____________________________________________________________

____________________________________________________________

_____________________________________________________________

____________________________________________________________

_____________________________________________________________

____________________________________________________________

_____________________________________________________________

____________________________________________________________

_____________________________________________________________

____________________________________________________________

_____________________________________________________________

____________________________________________________________

_____________________________________________________________

____________________________________________________________

_____________________________________________________________

____________________________________________________________

_____________________________________________________________

____________________________________________________________

_____________________________________________________________

____________________________________________________________

_____________________________________________________________

____________________________________________________________

_____________________________________________________________

____________________________________________________________

_____________________________________________________________

____________________________________________________________

_____________________________________________________________

____________________________________________________________

_____________________________________________________________

____________________________________________________________

_____________________________________________________________

____________________________________________________________

_____________________________________________________________

____________________________________________________________

_____________________________________________________________

____________________________________________________________

Показания к применению: ______________________________________

Показания к применению: ______________________________________

_____________________________________________________________

____________________________________________________________

_____________________________________________________________

____________________________________________________________

Противопоказания к применению: _______________________________

Противопоказания к применению: _______________________________

_____________________________________________________________

____________________________________________________________

_____________________________________________________________

____________________________________________________________

Побочные эффекты: ___________________________________________

Побочные эффекты: ___________________________________________

_____________________________________________________________

____________________________________________________________

_____________________________________________________________

____________________________________________________________