4. Кто в настоящее время проживает в семье вместе с ребенком

1. Мать 2. Отец 3. Сестра 4. Брат 5. Бабушка 6. Дедушка

7. Опекун

5. Кем по национальности считается ребенок?

Напишите _______________________

6. Основной род занятий родителей:

	Работает	Учится	Работает и учится	На пенсии и работает	На пенсии и не работает	Не работает и не учится	Другое (напишите)
матери	1	2	3	4	5	6
отца	1	2	3	4	5	6

7. Если родители работают, то есть ли вредные для здоровья условия труда

по месту работы	Не знаю	Нет	Есть	Укажите вредные условия
матери	1	2	3
отца	1	2	3

8. Образование родителей	Менее 8 кл.	8-9 кл.	10-11 кл.	ПТУ, профлицей	Техникум, колледж	ВУЗ
матери	1	2	3	4	5	6
отца	1	2	3	4	5	6

9. Основной род занятий ребенка:

1. Посещает детсад/ясли 2. Учится в школе 3. В основном находится дома (не посещает ясли, сад или школу, не работает) 4. Работает 5. Учится (профлицей, колледж, вуз) 6. Сочетает учебу с работой (имеет приработки).

10. Каков уровень благосостояния семьи, где живет ребенок?

1. Крайне низкий (денег не хватает даже на питание).

2. Низкий (денег хватает только на скромное питание).

3. Средний (хватает лишь на питание и товары первой необходимости).

4. Хороший (хватает на все необходимые покупки, но без роскоши).

5. Высокий (хватает на все что в семье считают нужным. Проблем нет).

11. Каковы жилищные условия семьи? 1. Отдельная квартира 2. Свой дом

3. Общежитие 4. Комната/комнаты в коммуналке 5. Интернатное учреждение

6. Другое _________________

12. А какие бытовые условия есть у ребенка в семье? 1. Отдельная комната. 2. У детей есть отдельная комната 3. Уголок в общей комнате

4. Особых условий нет.

13. Насколько часто обстоятельства жизни вовлекают ребенка в конфликты с другими людьми (в том числе родными), вызывают у ребенка раздражение?

1. Очень часто, почти ежедневно. 2. Такое бывает, но не часто (раз в неделю).

3. Такое бывает очень редко (раз в месяц). 4. Такое практически не бывает.

ВНИМАНИЕ: вопросы №14-17 – ТОЛЬКО о детях, которые РАБОТАЮТ / СОВМЕЩАЮТ УЧЕБУ С РАБОТОЙ

14. Каков преобладающий характер труда ребенка?

дайте 1 ответ в каждой строке

1. Ручной. 2. Механизированный. 3. Автоматизированный.

1. Однообразный, монотонный. 2. Творческий.

1. Труд очень напряженный. 2. Труд не очень напряженный.

15. Оказывают ли условия труда неблагоприятное влияние на здоровье

ребенка?

1. Да, оказывают. 2. Затрудняюсь ответить. 3. Нет, не оказывают

16. Если оказывают, то как? Напишите: _____________________________

__________________________________________________________________

17. Если ребенок работает (работал, сочетал работу с учебой), то к какой отрасли относится место его/ее работы? Напишите: ____________________

___________________________________________________________________

18. Курят ли члены семьи	Не курит вообще	Несколько сигарет в день	Около пачки	Курит, но сколько – точно не знаю
отец ребенка	1	2	3	4
мать ребенка	1	2	3	4
старший брат/сестра	1	2	3	4
сам ребенок	1	2	3	4