6 курс / Акушерство и гинекология / Книги / OPERATIVNAYA_GINEKOLOGIYA_okonch

кишечника может возбудить сократительную деятельность матки. Прогестерон действует на гладкомышечную ткань расслабляюще, также он ответственен и за снижение тонуса гладкой мускулатуры кишечника, а во время беременности его секреция значительно возрастает.

Таким образом, гипотоническое состояние кишечника при беременности можно расценивать как защитную реакцию, но ее следствием является нарушение эвакуаторной функции кишечника, его дискинезия. Это самая частая патология кишечника во время беременности, которую называют неврозом толстой кишки, раздраженной толстой кишкой, спастическим колитом, дисфункцией толстой кишки, слизистым колитом и т.д.

Различные функциональные нарушения толстой кишки могут вызвать эмоциональный стресс или патологию других органов. В настоящее время дискинезия толстой кишки рассматривается как нарушение двигательной активности органа, которое определяется психологическими факторами. Нервно-психический статус больных с дискинезией толстой кишки характеризуется депрессией, тревогой, эмоциональной лабильностью, особенно у женщин с невынашиванием беременности или длительным бесплодием в анамнезе. Помимо нервных влияний, определенную роль в развитии дискинезии кишечника играют аллергические, аутоиммунные процессы и нарушения эндокринной регуляции. Ввиду застойных явлений в малом тазу нередко развивается геморрой различной степени выраженности.

Еще одной часто встречающейся патологией пищеварительной системы является изжога - основной симптом гастроэзофагальной рефлюксной болезни, которая наблюдается приблизительно у 50-80% беременных. Многие акушеры считают изжогу при такой высокой частоте практически нормальным проявлением беременности, не требующим особого внимания. Однако некоторые исследователи предлагают выделять изжогу беременных как отдельный симптом, свойственный беременности, появляющийся на ее фоне и ею обусловленный, поскольку изжога начинается во время беременности и заканчивается вскоре после родоразрешения. Для лечения изжоги рекомендуется использовать: ренни по 1 таблетке 3 раза в день после еды.

Повышенное внутрибрюшное давление, обусловленное увеличением беременной матки, является другой важной причиной, способствующей желудочно-пищеводному рефлюксу. Кроме того, смещение желудка вверх по мере прогрессирования беременности на фоне снижения тонуса мышц диафрагмы, разрыхления ее соединительнотканной основы приводит не только к нарушению запирательной функции кардии, но и в некоторых случаях к развитию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Во время беременности нарушается также эвакуаторная функция желчного пузыря, и часто обостряется желчнокаменная болезнь.

251

Большинство исследователей склонны объяснять подобные нарушения не только анатомическими изменениями, происходящими в организме беременной и обусловленными ростом беременной матки, но и повышением уровня половых гормонов, в первую очередь - прогестерона (возможно, в комбинации с эстрогенами), достигающего пика в конце беременности и оказывающего релаксирующее действие па тонус гладкой мускулатуры всего организма, как указывалось выше.

После родов в пищеварительной системе происходит нормализация процессов, возникших во время беременности. Восстанавливается функция печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, кишечника. Нормализуются биохимические показатели, отражающие функцию желудочно-кишечного тракта и метаболических процессов (щелочная фосфатаза, холестерин, трансферрин, триглицериды, инсулин и т.д.).

В первые дни после родов у 6-10% женщин вследствие гипотонии гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта, ослабления мышц тазового дна, травмы тазового дна в родах и нередкого появления геморроидальных узлов наблюдается запор. Профилактике запора способствуют раннее вставание родильницы через 3-4 часа после родов и рациональное питание, включающее достаточное количество растительных и кисломолочных продуктов.

Важное значение имеет послеродовая гимнастика, которую следует начинать со 2-го дня после родов. Гимнастические упражнения направлены на установление правильного диафрагмального дыхания, укрепление мышц брюшного пресса, тазового дна, сфинктера и промежности, повышение тонуса мочевого пузыря и кишечника, нормализацию в них кровообращения, улучшение общего состояния. Полностью функция органов пищеварительной системы восстанавливается через 4-8 недель после родов.

При недержании кала вследствие разрыва наружного сфинктера заднего прохода или полного разрыва промежности, если после восстановления целости сразу после родов срашения не произошло, или имеется только разрыв наружного сфинктера, во время операции захватывают пулевыми щипцами или зубчатыми зажимами кожу у заднего края малых половых губ и широко раздвигают. Растянутые рубцово измененные ткани рассекают по границе перехода слизистой оболочки прямой кишки в слизистую оболочку влагалища. Второй разрез делают перпендикулярно по средней линии задней стенки влагалища. Края разрезов отсепаровывают преимущественно остро с помощью ножниц или скальпеля широко в стороны. Отсепарованные края наружного сфинктера заднего прохода прошивают 1-2 кетгутовыми нитями. Края раны прямой кишки соединяют узловатыми кетгутовыми швами, после чего завязывают швы на наружном сфинктере заднего прохода. Затем 2-3 кетгутовыми швами соединяют мышцы, поднимающие задний проход, и послойно

252

зашивают рану. Если при разорванном нефункционирующем наружном сфинктере имеется «мостик» сросшихся тканей, его следует рассечь и дальше операцию вести, как описано выше.

Оперативное лечение при прямокишечно-влагалищных свищах очень трудная задача. Существует несколько способов оперативного закрытия каловых свищей.

Кишечник до операции должен быть тщательно очищен. Операцию делают под спинномозговой анестезией, при которой наружный сфинктер заднего прохода полностью расслаблен, или под общим эндотрахеальным наркозом. По одной из общеизвестных методик делают очерчивающий разрез вокруг свищевого отверстия, тщательно отделяют стенку прямой кишки от окружающих тканей, и дефект в ней зашивают узловатыми кетгутовыми швами. Операционную рану над зашитым дефектом кишки зашивают послойно.

Свищевой ход можно закрыть и следующим способом: расширив задний проход, делают полуциркулярный разрез по границе кожи и слизистой оболочки прямой кишки, если свищевой ход открывается в кишку низко, и циркулярный если свищевой ход открывается на уровне средней трети влагалища.

Края кишки фиксируют зажимами; затем ее выделяют из окружающей околопрямокишечной клетчатки, подтягивают книзу так, чтобы свищевое отверстие оказалось выведенным за пределы заднего прохода. Кишку подшивают узловатыми шелковыми или кетгутовыми швами к краям операционной раны; избыток кишки иссекают. Дефект со стороны влагалища зашивают после иссечения рубцово измененных тканей послойно узловатыми кетгутовыми швами.

Уход за больной в послеоперационный период такой же, как и после больших влагалищных операций, но с еще большим ограничением диеты. Нужно следить за тем, чтобы у больной в течение 5-7 суток после операции не было стула. К концу 5-х суток можно дать слабительное (1520 г касторового масла). Вставать с постели больной разрешают на 8-е сутки, и выписывают ее из стационара на 14-й день с освобождением от работы на 1 месяц со дня выписки, если состояние здоровья не требует более длительного отдыха.

9.3. МОЧЕПОЛОВЫЕ СВИЩИ

ОПЕРАЦИИ МОЧЕВЫХ И КАЛОВЫХ СВИЩЕЙ Операции пузырно-влагалищных свищей

Показания: пузырно-влагалищный свищ с истечением мочи через влагалище.

Техника зашивания пузырно-влагалищных свищей может быть различной в зависимости от величины и расположения свища. Основное заключается в расщеплении стенок пузыря и влагалища.

253

При небольших и доступных свищах края влагалищного отверстия их очерчивают круговым разрезом и освежают, после чего накладывают узловые швы кетгутом в продольном направлении. После завязывания швов края пузырного отверстия сближаются и срастаются.

Такой способ (освежение) ненадежен, а потому после освежения следует расщепить края свища для отделения стенки мочевого пузыря от влагалища и наложить кисетный шов на отсепарованную стенку пузыря. Рану влагалища зашивают узловыми кетгутовыми швами.

При более глубоких и менее доступных свищах значительной величины выгодно пользоваться крестообразным или якорным разрезом по Д. H. Атабекову.

Крестообразный разрез применяют при свищах, расположенных ближе к уретральному жому, а якорный – при свищах, открывающихся вблизи переднего свода.

Далее пользуются методом расщепления, причем стенка пузыря должна быть освобождена настолько, чтобы при зашивании ее лембертовским швом (с погружением внутрь краев стенки) не получилось никакого натяжения. Влагалище может быть зашито менее тщательно непрерывным или узловым кетгутовым швом.

ОПЕРАЦИЯ ВОЛКОВИЧА-КЮСТНЕРА

Показания: обширные и малосмещаемые пузырно-влагалищные свищи.

Техника операции заключается в следующем. После низведения шейки широкими полулунными разрезами слизистой в горизонтальном направлении окружают свищевое отверстие. Мочевой пузырь отсепаровывают от шейки кверху. Свищевое отверстие освежают дугообразным разрезом близ края и расщепляют его на протяжении 1 см. Благодаря отсепаровке пузыря края стенки его сближаются и их нетрудно зашить, соблюдая осторожность, чтобы не захватить в шов мочеточники; иногда поэтому стенку пузыря не зашивают вовсе. Стенка влагалища зашивается легко, благодаря отсутствию натяжения, небольшим числом узловых кетгутовых швов.

ОПЕРАЦИИ ПУЗЫРНО-ШЕЕЧНЫХ (МАТОЧНЫХ) СВИЩЕЙ

Показания – те же, что и при пузырно-влагалищных свищах.

Техника операции заключается в отсепаровке мочевого пузыря от передней поверхности шейки матки и раздельном зашивании отверстия пузыря и разреза шейки.

Зеркалами обнажают шейку матки, которую низводят пулевыми щипцами. В переднем своде делают поперечный разрез с короткими переходами кверху или полулунный разрез (по Штрассману). Острым путем отделяют мочевой пузырь от шейки, доходя до уровня выше свищевого отверстия. Чтобы не надорвать область свищевого отверстия стенки пузыря, необходимо при отсепаровке держаться ближе к шейке.

254

Обнажив сверху и снизу свищевое отверстие, накладывают на пузырь лембертозские тонкие кетгутовые швы без захватывания слизистой пузыря. Лучше наложить два яруса таких швов. Свищевое отверстие в шейке матки можно не зашивать, если оно невелико; пои значительных размерах производят продольный разрез передней губы шейки с иссечением свища. На разрез шейки накладывают узловые швы из среднего кетгута, не прокалывая слизистой цервикального канала.

ОПЕРАЦИИ МОЧЕТОЧНИКОВО-ВЛАГАЛИЩНЫХ СВИЩЕЙ

Показания – те же.

Техника операции может быть разнообразной. По Макенродту производят овальный разрез слизистой влагалища, на 1 см отстоящий от края свища, и слизистую отсепаровывают на 0,5 см.

Далее делают поперечный разрез переднего свода и края его также отсепаровывают. Введенным в мочевой пузырь катетером выпячивают его, вскрывают и в полученное отверстие вшивают лоскут с мочеточниковым свищом. Разрезы влагалища зашивают.

При двусторонних мочеточниково-влагалищных свищах можно оперировать по способу А. Э. Мандельштама. Производят поперечные разрезы задней стенки влагалища, захватывающие область свищей, и лоскут отсепаровывают. Такой же узкий поперечный лоскут выкраивают из передней стенки влагалища. Обе фигуры освежения должны соприкасаться. В разрез передней стенки влагалища должен попасть мочевой пузырь, который широко вскрывают. Передний край вскрытого мочевого пузыря соединяют швами с освеженной задней стенкой влагалища. Погружные швы в два этажа соединяют мышечную стенку пузыря с задней стенкой влагалища. Края передней и задней стенок влагалища соединяют узловыми шелковыми швами. В мочевой пузырь вводят на четыре дня постоянный катетер. Операцию производят при отсутствии матки. Если матка не удалена, применяют брюшно-стеночные методы операции с пересадкой мочеточников в пузырь или кишку.

ПЕРЕСАДКА МОЧЕТОЧНИКОВ В МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ

Пересадка мочеточников (внутрибрюшная) может быть произведена в мочевой пузырь, что физиологично, или же в кишку, что может вызвать тяжелый пиелит.

При свежих ранениях мочеточника центральный его конец освобождается до полной подвижности с тем, чтобы он мог быть подведен без всякого натяжения ко дну мочевого пузыря. Конец мочеточника берут на лигатуру.

Тонким корнцангом проникают через уретру ко дну пузыря у места предполагаемой имплантации мочеточника, и концом инструмента выпячивают стенку пузыря, где и производят небольшой разрез. Носик корнцанга выводят через разрез и, захватывая лигатуру, втягивают конец мочеточника в пузырь. Затем накладывают фиксирующие мочеточник швы

255

тонким шелком, числом два-четыре, через мышечные слои пузыря и мочеточника без захватывания слизистых.

Пересадка мочеточников в пузырь может быть осуществлена несколько более сложным, но и более надежным способом по Сэмпсону. Конец мочеточника расщепляют пополам на протяжении 1 см и каждую половину подхватывают тонким шелком без захвата слизистой. После введения мочеточника в отверстие пузыря оба лоскута его фиксируют к внутренней стенке мочевого пузыря указанными лигатурами.

ПЕРЕСАДКА МОЧЕТОЧНИКОВ В КИШКУ

Показания: неоперабильные пузырно-влагалищные свищи, удаление мочевого пузыря или резекция пузырных концов мочеточников при запущенном раке шейки матки.

О. В. Проскура (1958) считает, что показаниями к пересадке мочеточников в кишку служат свищи, при которых края спаяны с костями таза и влагалища, свищи с обширными дефектами задней стенки мочевого пузыря, неоднократные попытки к закрытию которых путем пластических операций оказались неудовлетворительными. Пересадку мочеточников в кишку можно производить при условии, что прямая кишка в состоянии удержать не менее 150 мл жидкости при достаточной функции ночек. В случаях, когда пузырно-влагалищные свищи сочетаются с влагалищнопрямокишечными, сперва закрывают прямокишечно-влагалищные свищи, а после их заживления пересаживают раздельно мочеточники.

Техника операции. Современные способы пересадки мочеточников в кишку направлены к предупреждению образования восходящего пиелита, что достигается проведением мочеточника через канал, образованный между мышечным слоем и слизистой кишечника (способ Коффей и Мэйо, способ Н. В. Маркова). Большинство авторов в настоящее время предлагают производить пересадку мочеточника в нижний отдел сигмовидной кишки.

Операция пересадки мочеточников в кишечник по П. И. Тихову и А. И. Попову производится следующим образом.

Брюшную полость вскрывают з положении больной по Тренделенбургу. Над мочеточниками вскрывают брюшину на протяжении

4 см.

Мочеточник берут на лигатуру. Отсепаровывают брюшину медиально от мочеточника до стенки прямой кишки. Верхнюю часть обнаженного мочеточника пришивают двумя швами к прямой кишке. Ниже этих швов вскрывают на протяжении 2 см мышечный слой кишки до слизистой, причем в нижней части этого разреза делают отверстие в слизистой кишки.

Мочеточник пересекают у самого мочевого пузыря и конец его вшивают в стенку кишки следующим образом: конец мочеточника прошивают в кишку кетгутом, имеющимся на обоих концах иглы. Иглы эти проводят в кишку через сделанное в ней отверстие; иглы выкалывают

256

изнутри кнаружи через стенку кишки и лигатуры завязывают, фиксируя мочеточник. Разрез кишки зашивают.

По способу Коффей – Мэйо мочеточник проводят через «тоннель» между слизистой и мышечным слоем кишки.

Пересадку мочеточников в кишку по Н. В. Маркову производят так: после высвобождения и пересечения нижнего конца мочеточника конец его рассекают и захватывают лигатурой. Отступя от конца на 3-4 см, фиксируют мочеточник тремя шелковыми швами к стенке кишки. Ниже фиксирующих швов вскрывают серозно-мышечный слой кишки, не касаясь слизистой, на протяжении 3 см, а в нижнем конце этого разреза проделывают небольшое отверстие в слизистой.

Затем проводят мочеточник через «тоннель» между слизистой и мышечным слоем кишки, погружают его конец в отверстие слизистой и выводят с помощью иглы концы лигатуры мочеточника через все слои кишки ниже его-сквозного отверстия, после чего лигатуры завязывают.

Рану кишечной стенки зашивают узловым шелком. М. Н. Зильберман считает, что лучшим методом восстановления мочеточника, если он поврежден в предпузырном отделе, не далее 5-6 см от мочевого пузыря, является соединение пересеченных концов, или уретероцистонеостомия.

При несвежем повреждении мочеточника со сформированным свищом (мочеточнико-влагалищным) лучшим оперативным методом следует считать операцию Боари. Операция состоит в образовании лоскута мочевого пузыря, которым обертывают центральный конец неперерезанного мочеточника.

ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ РЕКТО-ВАГИНАЛЬНЫХ СВИЩЕЙ

Показания: свищи во влагалище или на промежности с выделением через них кала.

Техника операций ректо-вагинальных и ректально-промежностных свищей различна в зависимости от величины и расположения их.

Небольшие ректо-вагинальные свищи, расположенные в нижней части влагалища близ анального отверстия, оперируют путем рассечения промежности продольным разрезом с иссечением свища. Стенку прямой кишки и влагалища расслаивают и разрез зашивают, как при разрыве промежности третьей степени. Недостатком этой операции является необходимость рассечения промежности.

При свищах, расположенных глубже во влагалище, операцией выбора является способ Шаута, который заключается в следующем. Приподнимают заднюю стенку влагалища зажимом Кохера и выкраивают треугольный лоскут, как при перинеопластике. После отсепаровки лоскута свищ находится в центре освеженной поверхности. Стенки кишки после осторожного иссечения рубцов зашивают узловыми швами из тонкого кетгута без захватывания слизистой. Поверх этого шва захватывают погружными лигатурами леваторы и накладывают остальные швы, как при

257

задней пластике. При этой операции наблюдаются хорошие последующие результаты.

При больших ректо-вагинальных свищах оперируют по Сегону. Техника операции Сегона: сфинктер прямой кишки расширяют

пальцами и производят циркулярный разрез слизистой прямой кишки на 2- 4 мм выше границы ее с кожей. Переднюю стенку прямой кишки отсепаровывают до уровня выше свищевого отверстия, а заднюю только на 4 см и кишку низводят.

Затем стенку прямой кишки резецируют и удаляют вместе со свищом. Край прямой кишки подшивают узловыми шелковыми швами к слизистой ануса, в заднюю часть раны вводят тонкий резиновый дренаж. После освежения зашивают влагалищную часть свища. В прямую кишку на двачетыре дня вводят дренажную трубку, обернутую марлей.

Промежностно-ректальные свищи оперируют обычно по методу рассечения по желобоватому зонду мостика между свищом и анусом. В легких случаях (свищ самого ануса) рану оставляют заживать вторичным натяжением. При более отдаленном от ануса расположении свища необходимо после рассечения мостика зашить отдельно стенку кишки и ануса кетгутовыми лигатурами, на кожу наложить узловые шелковые швы.

ОПЕРАЦИИ ЗАКРЫТИЯ ШЕЕЧНО-ВЛАГАЛИЩНЫХ СВИЩЕЙ

Шеечно-влагалищные свищи возникают чаще всего при абортах, когда изгнание плода происходит через разрыв в задней стенке шейки матки. Они создают условия для возникновения различных патологических процессов на шейке матки.

Принцип ушивания шеечно-влагалищных свищей заключается в расщеплении краев свища и послойном соединении тканей (модификация Вачнадзе). При больших размерах свища более целесообразно накладывать швы в поперечном направлении. Это не создает натяжения, и ткани лучше заживают.

Техника операции в модификации Вачнадзе. Шейку матки обнажают в зеркалах. Края свища берут тонкими зажимами и острым скальпелем расщепляют ткани таким образом, чтобы внутренний мышечный лоскут был не тоньше 5-6 мм. Перед началом расщепления свища расширяют канал шейки матки, пользуясь расширителями Гегара до № 7.

После того, как создалась достаточная подвижность тканей, на мышечный слой накладывают узловые кетгутовые швы, не прокалывая слизистую оболочку канала шейки матки. При завязывании каждого шва слизистую оболочку вворачивают внутрь канала. Второй ряд швов накладывают на слизистую оболочку влагалищной части шейки матки.

При обширных свищах, расположенных вблизи заднего свода, И. К. Вачнадзе применяет лоскутный метод операции: после расщепления рубца и выделения мышечного слоя на последний накладывают швы в

258

продольном направлении по отношению к оси шейки матки, а над ним создают второй ряд швов за счет мобилизованной слизистой оболочки заднего свода влагалища.

Наиболее благоприятный исход бывает в тех случаях, когда швы можно наложить в поперечном направлении. При этом удается избежать нежелательного натяжения тканей и редко наблюдается сужение канала шейки матки.

В послеоперационном периоде в канал шейки матки вводят на 7 дней тонкую поливиниловую трубку для постоянного дренирования.

Техника операции по Ельцову-Стрелкову. Шейку матки захватывают пулевыми щипцами за переднюю губу, максимально низводят ко входу во влагалище и отводят к лону. Шеечный канал между свищом и наружным маточным зевом расширяют дилататорами Гегара до № 8 или 9. Затем перемычку рассекают скальпелем или ножницами по средней линии. С помощью скальпеля осторожно расслаивают шейку матки от наружного зева до верхнего края свищевого отверстия. Внутренний слой тканей шейки при этом состоит из слизистой шеечного канала и части мышечной оболочки. Продолжают расслоение тканей шейки на 1-2 см выше верхнего края свища, но не заходя выше внутреннего зева матки.

Отсепарованный лоскут из внутренних слоев тканей шейки матки должен быть толщиной не менее 6 мм; более тонкий может подвергнуться некрозу.

На расширителе Гегара с помощью отдельных швов, не прокалывая слизистую оболочку шеечного канала, формируют из отсепарованного лоскута канал шейки матки. Затем на вновь образованную часть шейки матки, окружающую канал, накладывают капроновую сетку и фиксируют

кподлежащим тканям отдельными капроновыми швами.

Унаружного зева слизистую оболочку вновь образованного канала соединяют со слизистой оболочкой влагалищной части шейки матки отдельными швами, расположенными радиально. Края раны задней поверхности шейки матки соединяют отдельными швами. Капроновая сетка, полностью изолированная от внешней среды, прочно удерживает швы внутреннего слоя, принимая на себя эластическое противодействие, препятствует натяжению швов и расхождению краев ран внутреннего зева. При свищах больших размеров во время формирования канала шейки матки из-за дефекта тканей накладывают дополнительные поперечные швы. В случае резкого сужения шеечного канала с целью дренирования полости матки применяют хлорвиниловую трубку.

ЗАШИВАНИЕ ШЕЕЧНО-ВЛАГАЛИЩНЫХ СВИЩЕЙ

При выполнении этой операции могут быть использованы разные способы зашивания свищей. Один из них (модификация И. К. Вачнадзе) основан на расщеплении и послойном зашивании свища. Для этой цели, в зависимости от расположения свища, производится первоначальный

259

очерчивающий свищевое отверстие разрез слизистой наружной поверхности шейки в продольном или поперечном (по отношению к оси шейки) направлениях, а затем отделение от нее слизистой цервикального канала (расщепление слоев). В последующем производится раздельное наложение швов на мышечный и слизистый (наружный) слои кетгутом. Операцию лучше производить после предварительного расширения цервикального канала расширителями Гегара до № 7-9. В случаях, если отверстие свища располагается достаточно близко к наружному отверстию цервикального канала, то следует рассечь его и затем после иссечения краев свища вновь восстановить целостность шейки.

При невозможности достаточно мобилизовать слизистую, покрывающую шейку, для перекрытия швов, наложенных на мышечный слой, можно использовать метод, состоящий в высепаровывании стебельчатого лоскута слизистой из области влагалищного заднего свода и перемещении его поверх свища.

Во всех случаях для обеспечения хорошего оттока и нормальной эпителизации слизистой цервикального канала в просвет его полезно ввести на 7-9 дней полихлорвиниловую трубку.

Зашивание шеечно-влагалищных свищей по методике В. И. ЕльцоваСтрелкова основано на идее, предусматривающей предупреждение прорезывания накладываемых на свищ швов путем перекрытия их капроновой сеткой, которая как бы «поддерживает» и «укрепляет» канал. Метод, по мнению автора, способствует лучшему заживлению закрытого свища.

Методика операции состоит в последовательном выполнении ряда приемов.

Шейка матки обнажается при помощи зеркал и пулевыми щипцами максимально низводится. Канал шейки матки на отрезке между свищом и наружным зевом расширяют дилататорами Гегара до № 8-9 и по средней линии шейка рассекается ножницами или скальпелем.

Открытым путем слизистую оболочку канала шейки матки отделяют от подлежащих тканей до уровня верхнего края свищевого хода.

Отсепаровка лоскута производится таким образом, чтобы слизистая оболочка канала вместе с мышечным слоем была не тоньше 5-6 мм.

Вполость матки через внутренний зев вводят расширитель Гегара № 6-8 и на нем отдельными кетгутовыми швами, не прокалывай слизистой оболочки, формируют канал шейки матки. Вновь образованный канал окружают капроновой сеткой, которую фиксируют к подлежащим тканям отдельными капроновыми швами.

Вобласти наружного зева слизистую оболочку вновь образованного канала шейки матки соединяют с влагалищной частью отдельными кетгутовыми швами, располагая их в радиальном направлении. Отдельные кетгутовые швы накладываются и на края стенки влагалища.

260