6 курс / Акушерство и гинекология / Книги / OPERATIVNAYA_GINEKOLOGIYA_okonch

синтеза полипептидной цепи рецептора, или к появлению одиночных аминокислотных замен в гормоносвязующем или ДНК-связующем домене рецептора.

Заболевание передается как сцепленный с Х-хромосомой рецессивный признак. Следовательно, оно проявляется только у генетических мужчин, поскольку они гемизиготны по генам, локализованным на X-хромосоме. Гетерозиготные женщины здоровы, но являются носительницами гена; гомозиготы в большинстве случаев должны иметь летальный исход. Есть предположение о возможно доминантном типе Х-сцепленного наследования. Семейный анамнез имеют примерно 60% больных. При отсутствии семейного анамнеза случаи заболевания обусловлены новыми мутациями.

Лечение. Неполноценные тестикулы больных синдромом тестикулярной феминизации представляют потенциальную опасность озлокачествления. Опухолевый рост обнаруживается примерно в 33-50 % случаев. Поэтому неполноценные тестикулы обязательно удаляют. Операцию производят в возрасте 16-18 лет после завершения роста и развития вторичных половых признаков. В дальнейшем проводится циклическая гормонотерапия во избежание развития посткастрационного синдрома и предупреждения атрофии молочных желез, слизистой оболочки влагалища и вульвы.

Для установления причин первичной аменореи необходимо целенаправленное обследование больных. После сбора анамнеза, общего и гинекологического осмотра начинать следует с УЗИ органов малого таза, позволяющего определить размеры матки, яичников, их отсутствие и заподозрить пороки их развития. При отсутствии признаков полового созревания нецелесообразно сразу проводить гормональные функциональные пробы. Рекомендуется выполнить УЗИ или лапароскопию, при которых обнаруживаются резкое недоразвитие матки и тяжи на месте гонад. Особую диагностическую ценность имеет лапароскопия, позволяющая получить биоптат из ткани «гонад» для гистологического исследования. Дополнительное определение полового хроматина и кариотипа уточняет форму дисгенезии гонад. При симптомах вирилизации обязательным, помимо УЗИ, является проведение дексаметазоновой пробы с определением уровня тестостерона в крови или 17-КС в моче до и после пробы.

Наиболее сложной является диагностика причин задержки полового созревания. Информативное диагностическое значение имеют функциональные пробы с прогестероном, эстрогенами и прогестероном, гонадотропинами и гонадолиберином.

Вторичная аменорея, так же как и первичная, является симптомом многих заболеваний. Причин, которые могут вызвать вторичную аменорею, очень много.

301

Гипоталамо-гипофизарная форма: А.Гиперпролактинемия:

а) функциональная гиперпролактинемия; б) органическая гиперпролактинемия гипофиза).

Единая общепринятая классификация вторичной аменореи не разработана, однако признана целесообразность выделения вторичной аменореи в зависимости от уровня поражения репродуктивной системы.

Классификация вторичной аменореи (по Г. М. Савельевой)

I.Психогенная аменорея (стресс-аменорея).

II. Гипоталамическая форма аменорея на фоне потери массы тела.

III.

(пролактинома

B.Гипогонадотропная аменорея.

C.Послеродовой гипопитуитаризм (синдром Шиена). IV. Надпочечниковая форма:

A.Постпубертатный адреногенитальный синдром.

B.Вирилизирующая опухоль надпочечников. V. Яичниковая форма:

A.Синдром истощения яичников.

B.Синдром рефрактерных яичников.

C.Вирилизирующие опухоли яичников.

VI. Маточная форма:

A.Внутриматочные синехии (синдром Ашермана).

B.Специфический туберкулезный эндометрит.

Вторичная аменорея может возникнуть в результате длительных истощающих соматических заболеваний, употребления психотропных препаратов, длительного приема гормональных контрацептивов; является одним из симптомов таких нейроэндокринных синдромов, как поликистозные яичники, послеродовой и не связанный с беременностью нейроэндокринный синдром.

I. Психогенная аменорея (стресс-аменорея). Частота психогенной аменореи среди других форм вторичной аменореи составляет около 10 %. Возникает вследствие острых или хронических эмоциональнопсихических травм (например, вторичная аменорея военного времени). Под влиянием стресса происходит усиленное выделение эндорфинов, нейротрансмиттеров класса эндогенных пептидов. Это приводит к снижению образования дофамина и уменьшению образования и выделения гонадолиберинов, что, в свою очередь, вызывает уменьшение выделения гонадотропинов.

Клиническая картина. Наряду с вторичной аменореей отмечаются психопатоподобные нарушения, нередко способствующие развитию астеноневротического, астенодепрессивного или астеноипохондрического синдрома. При гормональных исследованиях обнаруживают монотонный

302

характер содержания в крови ЛГ и ФСГ, количество которых колеблется в пределах нижней границы базального уровня. Содержание эстрадиола в крови снижено, кариопикнотический индекс колеблется в пределах 25-30 % и также имеет монотонный характер. При гинекологическом бимануальном и ультразвуковом исследованиях размеры матки и яичников не изменены; при длительной аменорее размеры матки несколько уменьшаются.

Диагноз устанавливают на основании типичного анамнеза и клинической картины. Вовлечение гипоталамических структур подтверждается положительной пробой с гонадолиберином.

Лечение проводится совместно с психоневрологом. Обязательны нормализация условий жизни, устранение стрессов. Антидепрессанты и нейролептики, обычно назначаемые этим пациенткам, усиливают торможение гонадотропной функции гипофиза. Поэтому больные должны быть предупреждены, что данный метод лекарственной терапии не предусматривает быстрого восстановления менструального цикла. Нормализация менструальной функции и возобновление овуляторных циклов наступают после улучшения психического состояния больных. Показана также терапия витаминами группы А, Е и В.

Прогноз благоприятный.

II.Гипоталамическая форма вторичной аменореи

Аменорея на фоне потери массы тела развивается у девушек и молодых женщин, придерживающихся обедненной белками диеты с косметической целью. Частота среди других форм вторичной аменореи составляет от 10 до 12 %. Причиной является недостаточность гипофизотропной зоны гипоталамуса вследствие инфекционнотоксических воздействий в детском и пубертатном возрасте; разрешающим фактором может быть психоэмоциональный стресс. Определенную роль играет уменьшение объема жировой ткани – места внегонадного синтеза эстрогенов.

Клиническая картина характеризуется, прежде всего, снижением массы тела на 15-25 % от возрастной нормы, умеренной гипоплазией молочных желез, наружных и внутренних половых органов, резким снижением, а иногда отсутствием аппетита. Работоспособность и социальная активность высокие.

Диагноз несложен, благодаря типичному анамнезу и клинической картине. При гормональных исследованиях обнаруживается снижение количества гонадотропных гормонов до нижней границы базального уровня; кариопикнотический индекс снижен до 20-25 %. При УЗИ отмечается уменьшение размеров матки при нормальных размерах яичников.

303

Дифференциальная диагностика при полном отсутствии аппетита и отказе от пищи должна проводиться с нервной анорексией (диагноз устанавливает психиатр).

Лечение предполагает полноценное дробное питание, назначение ферментных препаратов (пепсин, абомин, желудочный сок), витаминов (В1, В6, С и Е), глутаминовой кислоты, настоя или отвара валерианы. Весьма эффективна психотерапия. Как правило, менструальный цикл восстанавливается по достижении массы тела, соответствующей возрастным нормативам.

Прогноз благоприятный, однако следует помнить, что у девушек, получающих лечение по поводу этой формы вторичной аменореи, менструальный цикл может носить неустойчивый характер.

III. Гипоталамо-гипофизарная форма вторичной аменореи ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИЯ – увеличение образования пролактина

впередней доле гипофиза и повышение его уровня в крови. Одна из частых причин нарушения репродуктивной и гормональной функции яичников, в том числе вторичной аменореи. Гиперпролактинемию диагностируют у 15-30 % пациенток, обращающихся по поводу вторичной аменореи, гипоили олигоменореи, и примерно у половины женщин, страдающих ановуляторным бесплодием.

Различают физиологическую и патологическую гиперпролактинемию. Физиологическая гиперпролактинемия наблюдается при беременности и в период лактации. Патологическая гиперпролактинемия развивается в результате анатомических или функциональных нарушений

всистеме гипоталамус-гипофиз и клинически может проявляться различными нарушениями гормональной, репродуктивной функции яичников и менструального цикла.

а) Функциональная гиперпролактинемия обусловлена функциональными нарушениями в системе регуляции синтеза пролактина. Основными причинами функциональной гиперпролактинемии могут быть:

дисфункция дофаминергических структур гипоталамуса и уменьшение образования дофамина, основного ингибитора синтеза пролактина;

гипотиреоз, вследствие которого усиливается образование и выделение тиреотропного гормона – стимулятора синтеза пролактина;

длительное применение лекарственных препаратов

(психотропных, нейролептиков, гормонов), эстроген- и гестогенсодержащих контрацептивов.

Кроме того, усиление образования пролактина наблюдается при хронических и острых стрессах, некоторых формах гиперандрогении, после операции и травм грудной клетки, а также после длительной лактации и абортов.

304

Повышение уровня пролактина любого генеза обусловливает понижение образования и выделения гонадотропинов, прежде всего ЛГ, что приводит к нарушению фолликулогенеза, созревания яйцеклетки, ановуляции и уменьшению образования гормонов в яичниках.

Клиническая картина функциональной гиперпролактинемии в 30 % случаев сопровождается вторичной аменореей и галактореей, причем последняя редко носит спонтанный характер и чаще выявляется при сдавлении сосков молочных желез.

Гиперпролактинемия почти всегда сопровождается изменением функции яичников. Эти нарушения могут проявляться в виде ановуляции, недостаточности лютеиновой фазы, нерегулярного менструального цикла или аменореи.

Наряду с патологической лактацией и нарушением менструальной функции отмечаются бесплодие, снижение либидо.

При функциональной гиперпролактинемии, обусловленной гипотиреозом, отмечается слабость, утомляемость, замедление психической реакции, зябкость, запор, сонливость, сухость кожи, ломкость ногтей. Иногда первым признаком скрытого гипотиреоза может быть спонтанная галакторея.

Для функциональной гиперпролактинемии, обусловленной приемом психотропных препаратов и нейролептиков, характерно универсальное ожирение. При гинекологическом осмотре пациентки с аменореейлактореей или с гиперпролактинемией без лактореи отмечается гипоплазия матки, снижение кариопикнотического индекса до 20-30 %. Молочные железы на фоне указанных симптомов гипоэстрогении не имеют признаков гипотрофии, при осмотре наблюдается даже их гиперплазия, а в некоторых случаях – слабо выраженное нагрубание.

б) Гиперпролактинемия органического характера обусловлена пролактиносекретирующей опухолью гипофиза – так называемой пролактиномой. Принято выделять микропролактиномы диаметром не более 10 мм и макропролактиномы диаметром более 10 мм. Характерным является нарушение зрения вследствие сдавления перекреста зрительных нервов, а также изменения на глазном дне и цветовых полей зрения.

Диагностика и дифференциальная диагностика

гиперпролактинемии направлены на выявление пролактином. Симптомами развития опухоли гипофиза могут быть: локальный или

тотальный остеопороз стенок турецкого седла при неизмененной структуре костей свода черепа, неровность участка внутреннего контура его костной стенки. При опухолях гипофиза величина турецкого седла может не превышать его нормальных размеров при микроаденомах (сагиттальный –до 11-12 мм, вертикальный – до 9-11 мм), быть на верхней границы нормы (сагиттальный – 12-15 мм, вертикальный 10-12 мм) или незначительно увеличиваться при небольших аденомах (сагиттальный –

305

15-17 мм, вертикальный – 12-14 мм). При больших аденомах размеры соответственно увеличиваются в большей степени (рентгенография позволяет обнаружить только макропролактиному).

Диагноз микропролактиномы устанавливается с помощью компьютерной томографии гипофиза, позволяющей определить опухоль диаметром менее 10 мм.

Пролактиномы с клинической картиной аменореи-галактореи составляют 40% всех опухолей гипофиза. Основная масса пролактином – это опухоли диаметром менее 10 мм. Поэтому большое значение приобретают компьютерная томография и диагностические тесты, позволяющие отличить функциональную гиперпролактинемию от органической.

Определение исходного уровня пролактина остается важным показателем в диагностике гиперпролактинемии. У 95% больных с неопухолевым генезом уровень пролактина не превышает 3 000 мЕД/л. При опухолевом генезе заболевания у 95% больных уровень пролактина превышает 4000 мЕД/л, а у 5% – колеблется в пределах 3 000-4 000 мЕД/л., следовательно, по исходному уровню пролактина в плазме можно предположить наличие опухоли гипофиза. Трудность для диагностики представляют больные с уровнем пролактина 3 000- 4 000 мЕД/л.

Для выяснения генеза гиперпролактинемии используют пробу с тиролиберином. Проба основана на способности тиролиберина стимулировать секрецию пролактина. Препарат вводят внутривенно в дозе от 200 до 500 мкг. Нормальной реакцией считается удвоение – по сравнению с исходным – уровня пролактина через 15 мин. после введения тиролиберина. При гиперпролактинемии неопухолевого генеза отмечается незначительное повышение пролактина в крови, а при наличии опухоли его уровень не меняется. Диагностическая ценность данного теста невелика.

Тест с церукалом (метоклопрамидом) – антагонистом дофамина – основан на способности церукала подавлять синтез дофамина и тем самым стимулировать образование пролактина. Через 1-2 ч. после внутривенного введения 10 мг препарата у здоровых женщин происходит 7-10-кратное повышение уровня пролактина в крови. При пролактиноме гипофиза уровень его практически не меняется, а при функциональной гиперпролактинемии – повышается в 1,5-2,0 раза.

Тест с парлоделом (бромокриптином) – антагонистом дофамина – основан на способности парлодела тормозить синтез пролактина. Препарат принимают утром натощак однократно в дозе 2,5 или 5,0 мг и исследуют уровень пролактина в течение первых 2-4 ч. В норме содержание пролактина резко снижается; при опухоли реакция отсутствует; при функциональной гиперпролактинемии уровень пролактина снижается до верхних границ нормы.

306

Вдиагностике синдрома галактореи-аменореи-гипотиреоза помогают клиническая картина гипотиреоза, а также сниженные уровни трийодтиронина, общего тироксина, повышение уровня тиреотропного гормона.

Лечение больных с гиперпролактинемией и различными нарушениями менструальной функции зависит от причины заболевания. При макроаденоме гипофиза и гиперпролактинемии лечение в основном направлено на разрушение или подавление активности аденомы гипофиза (хирургические и лучевые методы воздействия). При макроаденоме гипофиза применяют имплантацию радиоактивного итрия-90, дистанционное облучение аденомы рентгеновскими лучами и телегамматерапию. Изучают возможность использования «пучка протонов» для облучения аденомы гипофиза.

Хирургическое лечение – удаление опухоли – является сложной нейрохирургической операцией.

Для лечения функциональной гиперпролактинемии и различных нарушений менструальной и генеративной функций успешно используется парлодел (бромокриптин) – полусинтетический алкалоид спорыньи. Его биологическое действие соответствует дофамину, хотя эти соединения имеют различную структуру. Механизм заключается в стимуляции рецепторов дофамина и повышении его уровня. Парлодел восстанавливает циклическую секрецию гонадотропинов и гормонов яичников. Препарат назначают в непрерывном режиме в дозе от 2,5 до 7,5 мг в день, в зависимости от уровня пролактина в крови, под контролем тестов функциональной диагностики. Как правило, через 30-60 дней овуляторный менструальный цикл восстанавливается.

Втех случаях, когда препарат недостаточно эффективен и овуляции не происходит или развивается недостаточность желтого тела яичника, при лечении в течение 3-4 мес., на фоне приема парлодела используют кломифен – по 50-100 мг с 5 по 9 день менструального цикла. В случае отсутствия эффекта препарат комбинируют с хорионическим гонадотропином, который вводят по 1 500-3 000 ЕД на 2, 4, 6 день повышения базальной температуры.

Лечение больных с явлениями первичного гипотиреоза проводят тиреоидными гормонами: тиреоидином, трийодтиронином и тиреокомбом. Препараты способствуют улучшению состояния или исчезновению симптомов гипотиреоза, под их влиянием прекращается или снижается патологическая лактация, восстанавливается менструальная функция, у большинства больных наступает овуляция. Эти препараты блокируют секрецию эндогенного тиролиберина, уменьшают выделение пролактина.

Парлодел обладает также выраженным антипролиферативным действием и успешно применяется при пролактинсекретирующих аденомах гипофиза. Обычно назначают по 1,25-2,5 мг 3 раза в сутки.

307

Лечение продолжается до нормализации уровня пролактина, исчезновения патологической лактации и восстановления репродуктивной функции.

У некоторых больных препарат может вызвать гипотензию, тошноту, иногда рвоту. С целью предотвращения перечисленных явлений целесообразно начинать лечение с меньших доз – 1,25 или 0,75 мг с последующим повышением дозы. Признаки непереносимости могут исчезнуть самостоятельно через несколько дней после начала лечения.

Прогноз при пролактинсекретирующих аденомах относительно благоприятный и зависит от исходной величины опухоли. Больные обязательно наблюдаются у нейрохирурга.

ГИПОГОНАДОТРОПНАЯ АМЕНОРЕЯ характеризуется отсутствием самостоятельных менструаций, диспропорциональным телосложением, гипоплазией внутренних и наружных половых органов. Выделение этого симптомокомплекса стало возможным в результате внедрения в клиническую практику радиоиммунологических методов определения гормонов в крови. Для этой формы аменореи характерны низкие уровни гонадотропинов и эстрадиола, соответствующие нижней границе значений ранней фолликулярной фазы; нормальные концентрации пролактина, тестостерона и кортизола. Применение человеческих менопаузальных гонадотропинов и гонадолиберинов дает возможность стимулировать у больных овуляцию, тогда как восстановление генеративной функции у них ранее считалось невозможным.

Этиология и патогенез изучены недостаточно. У 19-25% больных отмечается патологическая наследственность: бесплодный брак у родственников второй, третьей степени родства, позднее менархе у матери, возраст родителей превышает 30 лет, осложненное течение беременности и родов у матери. В анамнезе – частые ангины, тонзиллоэктомии, стрессовые ситуации. Полагают, что основой патогенеза является врожденная недостаточность гипоталамо-гипофизарной системы, частота – 15-20% в структуре всех форм аменореи.

Исследования последних лет позволили выделить при вторичной гипогонадотропной аменорее две степени недостаточности гипоталамогипофизарной системы – легкую и умеренную. Это имеет значение для выбора оптимальных методов лечения. Разделение больных осуществляется путем оценки ответной реакции на последовательное проведение серии диагностических гормональных проб с прогестероном, кломифеном и гонадолиберином.

При легкой степени аменореи уровень гонадотропинов в крови составляет: ЛГ – 5,8 МЕ/л (3,6-9,3 МЕ/л); ФСГ – 2,6 МЕ/л (1,3-3,8 МЕ/л),

эстрадиола – 50 пмоль/л (25,7-75,3 пмоль/л). Пробы с прогестероном и люлиберином положительные. Применение клостильбегита в возрастающей дозировке неэффективно. Клинически больные характеризуются достаточно пропорциональным телосложением,

308

развитыми молочными железами с жировым замещением железистой ткани, рентгенологическими изменениями в костях черепа в виде гиперпневматизации основной пазухи, гиперостоза ретроклиновидных отростков и спинки седла; при этом турецкое седло имеет нормальные размеры. Размеры матки и яичников соответствуют возрасту 12-13 лет; менархе позднее, после периода олигоопсоменореи развивается стойкая вторичная аменорея.

При умеренной степени аменореи уровень гонадотропинов в крови может составлять: ЛГ – 2 МЕ/л (1,7-2,5 МЕ/л); ФСГ – 1,3 МЕ/л (1,1-1,6 МЕ/л); эстрадиола – 30 пмоль/л (22,8-37,2 пмоль/л). Проба с прогестероном отрицательная, с люлиберином – положительная. Клинически больные характеризуются диспропорциональным телосложением, молочные железы гипопластичны с жировым замещением железистой ткани желез, имеются рентгенологические изменения в костях черепа в виде гиперпневматизации основной пазухи, гиперостоза ретроклиновидных отростков и спинки седла; размеры турецкого седла уменьшены. Размеры матки и яичников соответствуют возрасту 10-11 лет; менархе позднее после 2-4 редких менструаций развивается стойкая вторичная аменорея.

Лечение. Восстановление менструальной функции при этой форме вторичной аменореи бесперспективно; менструальноподобную реакцию вызывают циклической гормонотерапией. Применение менопаузальных гонадотропинов (пергонал) в сочетании с хорионическим гонадотропином иногда позволяет стимулировать у этого контингента больных овуляцию и беременность.

Выделение названных двух групп по степени снижения уровня гонадотропинов позволяет оценить перспективность этих пациенток для лечения гонадотропинами. Во второй группе эффективность лечении пациенток выше, чем в первой. В последнее время появились весьма обнадеживающие данные о возможности стимуляции овуляции и наступления беременности при применении синтетических аналогов гонадолиберинов, вводимых внутривенно, в так называемом пульсирующем ритме (с интервалом 60 мин.) при помощи специального прибора в течение 2-3 недель. Препарат эффективен только при потенциально активном гипофизе.

АЛЬГОДИСМЕНОРЕЯ (АЛЬГОМЕНОРЕЯ) – болезненные менструации. Циклически повторяющийся патологический процесс. Основным симптомом является боль внизу живота, начинающаяся обычно за 1-2 дня до менструации и продолжающаяся в течение нескольких дней. Реже боль начинается с появлением менструации и продолжается до ее окончания. Боль бывает схваткообразной, иногда ноющей, распирающей, нередко иррадиирует в область прямой кишки, поясницы, бедер. Частота альгодисменореи колеблется от 10 до 30%, что связано с различным

309

болевым порогом и, следовательно, восприятием боли пациенткой. Циклически повторяющаяся боль истощает нервную систему, нередко приводит к возникновению астенического состояния, снижению трудоспособности в дни менструаций.

Различают первичную и вторичную альгодисменорею. Первичной альгодисменорею считают в том случае, если отсутствует ее связь с органическими заболеваниями половой системы, вторичной – если она возникает на фоне гинекологических заболеваний и этиологически связана с ними.

Первичная альгодисменорея. Частота составляет около 30%.

Наблюдается, как правило, у молодых девушек. Боль появляется примерно через год-полтора после менархе, совпадает со временем установления овуляторных циклов. Начинается в первый день цикла или за несколько часов до менструации, имеет схваткообразный характер, локализуется внизу живота, изредка иррадиирует по внутренней поверхности едер. Обычно первичной альгодисменореей страдают девушки и женщины астенического телосложения с пониженной массой тела, легко возбудимые, эмоционально лабильные, склонные к обморокам.

Патогенез. Схваткообразная боль возникает вследствие спастических сокращений матки, вызывающих ишемию миометрия. Основной причиной

спастических	сокращений	миометрия является	нарушение синтеза
(возможно,	деградации)	простагландинов,	тканевых	гормонов,

обладающих широким спектром биологического действия и, в том числе, вызывающих спазм миометрия, гладкой мускулатуры, сосудов. В ткани миометрия и менструальной крови больных первичной альгодисменореей отмечено повышенное содержание простагландинов. Определенную роль в патогенезе выполняет восприимчивость боли, обусловленная эндогенными опиатами, блокирующими болевые рецепторы в тканях ЦНС.

Клиническая картина. Помимо схваткообразной боли в первый день менструации, отмечаются и другие проявления спазма гладкой мускулатуры и сосудов: мигренеподобная головная боль, рвота, понос, ознобы. Боль проходит на 2-3 день цикла до окончания менструальных выделений.

Лечение. Весьма эффективно применение препаратов, тормозящих синтез простагландинов: напросин метиндол (индометацин), бруфен, ацетилсалициловая кислота (препараты перечислены по степени интенсивности подавления синтеза простагландинов). Прием лекарств начинают за 3 дня до начала менструации и в первый день цикла в дозе: напросин – по 250 мг 2 раза в день; индометацин – по 25 мг 3 раза в день; бруфен – по 300 мг 3 раза в день в течение 3-5 менструальных циклов. Дополнительно рекомендуется электрофорез новокаина на область солнечного сплетения через день (всего 8-10 процедур). Менее эффективно лечение эстроген-гестагенными препаратами (типа оральных

310