6 курс / Акушерство и гинекология / Книги / OPERATIVNAYA_GINEKOLOGIYA_okonch

ведущего (в случае летального исхода смертельного) осложнения; гипердиагностика заболеваний (ранений, повреждений) и их осложнений; неблагоприятные последствия диагностических мероприятий; прочие дефекты диагностики.

Дефекты лечения: несвоевременно (не в полном объеме) проведенное лечение; недостаточно активная тактика лечения (хирургического или другого); противопоказанное лечение; неправильное назначение лекарственных препаратов; неблагоприятные последствия лечебных мероприятий; избыточное медикаментозное лечение; проведение противопоказанного медикаментозного или хирургического лечения; неправильная методика проведения медикаментозного лечения (неадекватность типа и дозы воздействия, путей и порядка введения, недоучет возможности побочных реакций, несовместимости препаратов); необоснованность показаний к хирургическому вмешательству; технические дефекты на этапе подготовки к операции (неадекватное анестезиологическое пособие), в ходе самого оперативного вмешательства и в период послеоперационного лечения (неправильно производимые перевязки и другие хирургические манипуляции); прочие дефекты лечения.

Дефекты эвакуации: ранняя (непоказанная) эвакуация больного (раненого, пострадавшего); эвакуация не по назначению; поздняя эвакуация.

Прочие дефекты стационарного периода: дефекты ведения медицинской документации; неправильное формулирование диагноза, экспертного заключения; другие дефекты.

2.Причины дефектов.

2.1.Невнимательное отношение к больному (раненому, пострадавшему): отсутствие динамического наблюдения за больным (раненым, пострадавшим); отсутствие контроля за проведением назначенного лечения (процедур).

2.2.Нарушение деонтологических принципов в отношениях с больным (раненым, пострадавшим) и его родственниками (близкими).

2.3.Недостаточная квалификация медицинского работника: низкий уровень клинического мышления врача; неумение логически осмыслить выявленные данные; неумение сформулировать на основании клинических данных правильный диагноз; недостаточный уровень профессиональной (специальной) подготовки, включая маленький клинический опыт и незнание возможных последствий конкретных методов диагностики и лечения.

2.4.Позднее обращение за медицинской помощью.

2.5.Недостатки в организации профилактических, диагностических и лечебных мероприятий: непроведение активного выявления больных (пострадавших) ;многоэтапность при лечении больных (раненых,

291

пострадавших) ; устранение врача от осмотра и лечения больных (раненых, пострадавших); несоблюдение регламентированной системы диагностики (неполноценное обследование); несоблюдение регламентированной системы лечения; непроведение необходимых консультаций специалистов; невыполнение рекомендаций консультантов; несоблюдение больными (ранеными, пострадавшими) лечебного режима; отсутствие преемственности в обследовании и лечении; прочие недостатки в организации профилактических, диагностических и лечебных мероприятий.

2.6.Недостатки в проведении диспансерного обследования.

2.7.Недостатки в работе врачебных комиссий.

2.8.Объективные трудности в проведении лечебно-профилактических мероприятий: сложные условия оказания помощи в районе нахождения больного (раненого, пострадавшего); молниеносная форма или атипичное течение болезни (осложнения); отсутствие необходимых средств диагностики; отсутствие необходимых средств лечения; алкогольное (токсическое, медикаментозное, наркотическое) опьянение больного (раненого, пострадавшего); значительные топографо-анатомические изменения органов и тканей; крайне тяжелое (некорригируемое современными методами лечения в данный период времени и условиях данного лечебного учреждения) состояние больного (раненого, пострадавшего); ограниченные пределы диагностических возможностей конкретного метода обследования больного (раненого) при невозможности применения других методов; кратковременность пребывания больного (раненого) в лечебном учреждении; перегрузка лечебного учреждения больными (ранеными); прочие объективные трудности;

2.9.Прочие причины дефектов в оказании МП.

Таким образом, по характеру дефекты оказания медицинской помощи делятся на:

дефекты организации медицинской помощи нарушения правил,

норм и порядка предоставления МП в лечебно-профилактическом учреждении, которые регламентированы приказами Министерства здравоохранения, положениями, инструкциями и другими нормативными документами;

дефекты медицинской тактики позднее направление или необоснованный отказ в госпитализации; преждевременная выписка больного; неадекватный выбор места эвакуации; неправильно выбранный метод диагностики, лечения, их последовательности;

дефекты медицинской эвакуации неадекватный выбор сил и средств эвакуации, неправильная транспортировка больного или раненого;

292

дефекты профилактики допущение ошибок при проведении прививок: несоблюдение графика вакцинации; использование недоброкачественных вакцин; ошибки в технике проведения прививок; недоучет анамнеза пациента;

дефекты диагностики ошибочное или несвоевременное выявление патологического процесса у больного на различных этапах оказания МП;

дефекты лечения некачественное лечение, усугубившее имеющуюся патологию или приведшее к иному неблагоприятному исходу.

дефекты, связанные с различными нарушениями

санитарнопротивоэпидемического режима: внутрибольничное инфицирование пациента; прочие дефекты.

Причины дефектов медицинской помощи условно разделяют на

нарушения организации медицинского обслуживания;

недостаточность профессиональных и моральных качеств медицинских работников.

Причины, обусловившие возникновение дефектов, связанных с

нарушением организации медицинского обслуживания:

недостаточная квалификация руководства лечебно-

профилактического учреждения (недостаточные знания специфики деятельности лечебно - профилактического учреждения, профессиональные знания и навыки в области управления персоналом, способности к обучению и совершенствованию мастерства руководителя; отсутствие лидерских качеств и умений управлять изменениями; отсутствие в управлении материальнотехническим обеспечением, энергетическим и транспортным обслуживанием лечебно-профилактического учреждения; недостаточный контроль за качеством МП; нерациональное распределение финансовых и трудовых ресурсов; нарушение стандартов, норм, правил оказания МП; некачественная организация труда в лечебно-профилактическом учреждении);

недостаточный уровень медицинского обслуживания (отсутствие необходимых средств диагностики и лечения; некачественная

транспортировка больного; недостаточное качество питания и ухода за больными).

Сущность дефектов оказания МП, связанных с недостатками профессиональных и моральных качеств медицинских работников,

состоит в неоказании медицинской помощи больному; нераспознании основного заболевания, его осложнений, сопутствующего заболевания; запоздалой диагностике основного или сопутствующего заболевания; немотивированном отказе от госпитализации; запоздалой госпитализации; дефектах при проведении инструментальных методов обследования, назначении и проведении медицинских процедур; некорректном использовании лекарственных средств; непредоставлении или запоздалом

293

предоставлении, некачественной хирургической помощи; дефектах анестезии и реанимации; дефектах вакцинации.

Классификация дефектов оказания медицинской помощи, предложенная Ю.С. Зальмуниным (1949), подразделяет все дефекты на четыре основные группы:

1.Умышленные преступления медицинских работников, когда в основе дефекта лежит юридическая форма вины умысел, если лицо, его совершившее, сознавало опасный характер своего действия или бездействия, предвидело возможные последствия и желало их наступления (неоказание помощи больному).

2.Неосторожные действия медицинских работников, в основе

которых лежит другая форма вины лицо, совершившее правонарушение, предвидело опасный характер своих действий или бездействия, но безосновательно рассчитывало на их предотвращение либо не предвидело наступления опасных для здоровья и жизни последствии, хотя при достаточной квалификации и необходимой внимательности должно и могло их предвидеть (последствия недостаточного обследования больного, неосторожного выполнения медицинских манипуляций или нарушений официальных правил).

Оба эти дефекта являются преступлениями, они подробно и конкретно приведены в УК и ГК.

3. Врачебные (медицинские) ошибки это дефект в работе, который не относится к юридическим понятиям и не предусматривает юридической вины медицинского работника, что устанавливается в процессе специального профессионального разбирательства или судебного расследования.

4.Несчастные случаи (юридически соответствуют термину «казус») случаи действия врачей, когда существует объективная невозможность предвидеть их последствия (аллергические, токсические реакции при применении лекарственных средств или вакцинации, внезапную смерть от рефлекторной остановки).

При отсутствии признаков неосторожности эти дефекты не являются преступлениями, для решения необоснованности обвинения врачей проводится судебно-медицинская экспертиза.

5.Нарушения законодательства и прав граждан в области охраны здоровья - несоблюдение или неправильное понимание медицинским персоналом своих профессиональных и должностных обязанностей, пределов своей компетенции и прав; нарушение порядка подготовки и прав на занятия медицинской, фармацевтической деятельностью, в том числе на занятие частной медицинской практикой и целительством; отсутствие информации либо недостаточная или неправильная информация для граждан о факторах, влияющих на их здоровье, а также нарушения порядка и пределов предоставления информации пациенту о

294

состоянии его здоровья; несоблюдение санитарных норм, гигиенических нормативов и противоэпидемиологических правил; нарушение прав граждан, страдающих орфанными заболеваниями, на МП; нарушение прав семьи, беременной женщины и матери, несовершеннолетнего, военнослужащего, граждан пожилого возраста, инвалидов, задержанных и заключенных под стражу, а также прав граждан при чрезвычайных ситуациях и в экологически неблагоприятных ситуациях; несоблюдение оснований применения принудительных мер медицинского характера, в том числе относительно лиц, страдающих психическими расстройствами; нарушение прав граждан и пациента в сфере охраны здоровья, приведенных в статьях Закона об основах охраны здоровья; неправомерное разглашение сведений, составляющих врачебную тайну; несоблюдение порядка получения согласия на медицинское вмешательство, отказа от него или вмешательства, осуществляемого без согласия больного, а также неполное оформление полученных от больного сведений; нарушение правовых и нормативных документов по регулированию репродуктивной деятельности человека (искусственное оплодотворение и имплантация эмбриона, искусственное прерывание беременности и медицинская стерилизация); нарушение порядка организации охраны здоровья в оказании первичной, скорой, специализированной, паллиативной помощи и применения новых методов диагностики и лечения; нарушение правил обеспечения населения лекарственными средствами и медицинскими изделиями; продажа или иная сделка, связанная с изъятием или трансплантацией органов и тканей человека; нарушения медицинских мероприятий, осуществляемых в связи со смертью человека, осуществление или содействие больному в эвтаназии; несоблюдение порядка определения биологической смерти и прекращения реанимационных мероприятий без соблюдения требований соответствующей инструкции.

Судебный медик П. П. Щеголев распределяет все виды дефектов оказания МП на четыре группы:

неоказание медицинской помощи,

несвоевременное оказание медицинской помощи,

недостаточное оказание медицинской помощи,

неправильное оказание медицинской помощи.

Наиболее применимой к практике судебно-медицинской

экспертизы представляется классификация видов и обстоятельств неоказания и ненадлежащего оказания медицинской помощи Ю. Д.

Сергеева (1988) и С. В. Ерофеева (2001):

1. Неоказание помощи больному медицинским персоналом, обусловленное невыполнением: 1) профессиональной обязанности; 2) служебной обязанности.

295

2.Ненадлежащее оказание помощи больному медицинским персоналом, обусловленное обстоятельствами субъективного порядка: 1) запоздалое; 2) недостаточное; 3) неправильное: с нарушением медицинских стандартов; с нарушением нормативных документов, регламентирующих медицинскую деятельность; с нарушением общепринятых медицинских правил (канонов, обычаев).

3.Ненадлежащее оказание МП, обусловленное обстоятельствами объективного порядка.

4.Ненадлежащее оказание МП, обусловленное обстоятельствами организационного порядка: нарушение медицинских стандартов, нормативных документов, регламентирующих медицинскую деятельность, общепринятых медицинских правил (канонов, обычаев).

5.Ненадлежащее оказание МП, обусловленное обстоятельствами информационно-деонтологического порядка: нарушение медицинских стандартов, нормативных документов, регламентирующих медицинскую деятельность, общепринятых медицинских правил (канонов, обычаев).

ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1. Через какое время может			A. С		двусторонней
возникнуть кровотечение, если				перевязкой
влагалище, во время операции				мочеточников
экстирпации	матки	обшито	B. С		травмой	мочевого
кетгутом?				пузыря
A. 6-8 сутки			C. С		травмой	прямой
B. Через 24 часа				кишки
C. На 4-е сутки			D. С		аномалией
D. На 5-е сутки				мочеточников
E. На 2-е сутки			E. С травмой влагалища
2. На какие сутки снимают			4. На какие сутки после
провизорные лигатуры?			операции		возникает	парез
A. 12-14			кишечника?
B. 5-6			A.	2-3
C. 8-10			B.	4-5
D. 15-18			C.	7-8
E. 20			D.	10-12
			E.	13-14
3. С чем связано отсутствие
выделения	мочи	после	5.	Какая		степень
операции?			недостаточности функции почек
			при диурезе 200-500 мл./сутки на

296

фоне	максимальной
стимуляции?			8. Какой цианоз характерен
	A. Декомпенсированная		для	сердечно-сосудистой
	B. Несостоятельная		недостаточности?
	C. Удовлетворительная			A. Холодный, влажный
	D. Компенсированная			B. Теплый
	E. Нормальная			C. Сухой
				D. Тотальный
6. В течении скольких суток				E. С	разного	рода
длится		ранний		высыпаниями
послеоперационный период?
	A. 1-6		9.	В течении		какого
	B. 1-8		времени			течение
	C. 5-6		послеоперационного			периода
	D. 10-11		сопровождается		повышением
	E. 2-10		температуры тела до 38 0С?
				A. 4-5 дней
7.	Назовите метод	выбора		B. 1-2 дня
послеоперационного				C. 6-8 часов
обезболивания для пациенток с				D. 10-11 дней
высоким риском развития				E. Две недели
дыхательных осложнений?
	A. Эпидуральная		10.	На	какие	сутки
	аналгезия		скопившийся			гной
	B. Билатеральная	блокада	приподнимает		брюшную
	нервов	нейро	стенку?
	фасциального			A. 7-8
	пространства			B. 1-2
	C. Парацетамол			C. 2-4
	D. Нестероидные			D. 10-11
	противовоспалительны			E. 15
	е препараты
	E.

297

Глава XI. ДЕТСКАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ

11.1. НАРУШЕНИЯ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА У ДЕВУШЕК ПОДРОСТКОВ

Нарушение менструального цикла

Длительность кровянистых выделений для нормального менструального цикла составляет 5±2 дня, интервал между кровотечениями – 28±5 дней. Нарушениями цикла являются: аменорея – отсутствие менструаций более 3 мес.; олигоменорея – интервал между менструациями более 35 дней; полименорея – интервал менее 22 дней; гипоменорея длительность кровянистых выделений менее 3 дней; гиперменорея более 7-10 дней; меноррагия – кровянистые выделения продолжаются 10-14 дней и более. Кроме того, при различных нейроэндокринных заболеваниях бывает опсоменорея – редкие (интервал более 35 дней) и скудные (кровоотделение менее 3 дней) кровянистые выделения. Нарушения менструального цикла являются клиническими симптомами нейроэндокринных заболеваний, а также опухолей и заболеваний яичников и матки.

АМЕНОРЕЯ – отсутствие менструаций в течение трех и более месяцев. Как физиологическое явление аменорея отмечается во время беременности и лактации. Патологическая аменорея является симптомом многочисленных заболеваний, органических и функциональных нарушений на любом уровне репродуктивной системы. Выделяют

первичную и вторичную аменорею.

Первичная аменорея – отсутствие менструаций (менструаций никогда не было). В зависимости от уровня поражения репродуктивной системы первичную аменорею делят на церебральную, гипоталамическую, гипофизарную, надпочечниковую, яичниковую, маточную. Для практикующего врача рекомендуется выделение форм первичной аменореи в зависимости от клинической картины патологического процесса, на фоне которого возникает аменорея.

Клинические формы первичной аменореи (по Г. М. Савельевой)

1.Первичная аменорея при отсутствии признаков полового развития является следствием генетически обусловленного порока развития яичников, так называемой дисгенезии гонад, при которой из-за количественного или качественного дефекта половых хромосом не происходит развитие нормальной яичниковой ткани в процессе эмбриогенеза, и на месте яичников формируются соединительнотканные «тяжи».

2.Первичная аменорея при задержке полового созревания (недоразвитие вторичных половых признаков, половой инфантилизм)

обусловлена органической и функциональной патологией гипоталамо-

298

гипофизарной системы, при которой нарушается образование и выделение гонадолиберинов гипоталамуса, вследствие чего невозможна нормальная гонадотропная функция гипофиза и яичников. К этой форме относится гипогонадотропная аменорея с тяжелой степенью гипоталамогипофизарной недостаточности – уровни гонадотропинов в крови: ЛГ – 1,8 МЕ/л; (1,3-2,4 МЕ/л), ФСГ – ниже 1 МЕ/л. Пробы с прогестероном и люлиберином отрицательные. Клинически больные характеризуются евнухоидными чертами телосложения, молочные железы резко гипоплазированы с жировым замещением железистой ткани, в костях черепа рентгенологически определяются изменения в виде гиперостоза спинки седла и ретроклиновидных отростков, гиперпневматизации основной пазухи, турецкое седло «малое» или «прикрытое», размеры матки и яичников соответствуют возрасту 2-7 лет.

3.Врожденный адреногенитальный синдром – результат генетически обусловленного нарушения синтеза андрогенов в коре надпочечников.

4.При нормальном женском фенотипе обусловлена пороками развития матки, влагалища.

Синдром полной формы тестикулярной феминизации относится к первичной аменорее на фоне женского фенотипа, является наиболее часто встречающимся проявлением ложного мужского гермафродитизма (в общей популяции от 1+20 000 до 1+64 000 новорожденных мальчиков), однако редко диагностируется при рождении, так как строение наружных гениталий новорожденных почти не отличается от женских, а тестикулы нередко экстраабдоминально не пальпируются. До периода полового развития тестикулы могут быть обнаружены в грыжевом мешке при операции паховой грыжи, нередко сопровождающей заболевание. Синдром полной формы тестикулярной феминизации занимает по частоте третье место среди причин первичной аменореи у лиц с женским фенотипом после дисгенезии гонад и врожденной аплазии влагалища и матки (синдром Рокитанского-Кюстера).

Клиническая картина. Больных беспокоит отсутствие менструации, скудное половое оволосение.

Для пациентов характерно сочетание женского фенотипа, мужских гонад и кариотипа (46 ХY). Телосложение и распределение волос на теле и на волосистой части головы в пубертатный период приобретает вид, свойственный лицам женского пола. Гирсутизм на лице отсутствует. Рост нормальный или высокий. Высокорослость некоторых больных является следствием недостаточности общего пула половых гормонов (в условиях резистентности к андрогенам), обусловливающей позднее закрытие «зон роста» в пубертатном периоде, что характерно для большинства форм допубертатного гипогонадизма и не является специфичным для синдрома

полной формы тестикулярной феминизации. Молочные железы

299

развиваются своевременно и достаточно полно, хотя соски и околососковые кружки часто выглядят бледными и незрелыми. Интеллект не страдает. Психосексуальная ориентация женская. Подмышечное и лобковое оволосение отсутствует или представлено лишь пушковыми волосами (безволосые женщины), влагалище заканчивается слепо. Глубина влагалища варьирует от нормального до укороченного, вплоть до наличия вагинального углубления («ямки») 1-2 см по зонду. Отсутствие производных мюллерового протока (матки, маточных труб и верхней трети влагалища) объясняется тем, что в раннем эмбриогенезе (на 7 неделе) под влиянием Y-хромосомы гонады дифференцируются как яички, клетки Сертоли которых вырабатывают фактор регрессии мюллеровых протоков (антимюллеровый фактор) в нормальном количестве. Резистентность к андрогенам препятствует формированию мужского фенотипа (мужской уретры, предстательной железы, полового члена) и дериватов вольфового протока (придатка семенника, семявыносящего протока и семенных пузырьков), хотя иногда в паратестикулярных фасциях или в фиброзных тяжах, идущих от яичек, присутствуют остатки мюллеровых или вольфовых структур. Производные вольфовых протоков чаще всего встречаются в виде недоразвитых придатков семенника. Тестикулы могут локализоваться в брюшной полости (интраабдоминально), по ходу паховых каналов или в больших половых губах. Гистологически выявляются несколько уменьшенные в размерах семенные канальцы. Среди эпителия семенных канальцев встречаются единичные клетки Сертоли. В постпубертатном периоде отмечается прогрессирующий гиалиноз канальцев и гиперплазия клеток Лейдига. При внутрибрюшинной локализации яичек чаще встречается их опухолевое перерождение, в особенности после начала полового созревания. Риск малигнизации увеличивается с возрастом и составляет 3% у больных до 20 лет.

В патогенезе синдрома полной формы тестикулярной феминизации сочетаются резко сниженная чувствительность тканей к андрогенам, обусловленная либо снижением количества нормальных рецепторов, либо качественными изменениями рецепторов андрогенов, высокая чувствительность к эстрогенам и нарушение биосинтеза половых стероидов в тестикулах, характеризующиеся снижением продукции андрогенов при повышении относительно мужской нормы синтеза эстрогенов.

При проведении молекулярно-генетических исследований была выявлена мутация в гене рецептора андрогенов, локализованном в XcenХq 13-области, относящейся к гомологичным последовательностям X- и Y- хромосом человека. Нуклеотидная последовательность гена расшифрована. Он содержит более 90 000 нуклеотидов на Х-хромосоме. Мутации, как правило, точечные и приводят к появлению неправильных терминирующих кодонов, которые вызывают преждевременную остановку

300