3. Острая форма ибс. Ишемическая дистрофия миокарда: макро-, микроскопическая характеристика, осложнения, исходы.

Общая характеристика

Острая ишемия миокарда или острая очаговая дистрофия миокарда, развивается при стенокардии — относительно кратковременных эпизодах коронарного криза. Возникают характерные изменения на электрокардиограмме (ЭКГ), но ферментемия (повышение активности трансаминаз, лактатдегидрогеназы) отсутствует, что является одним из доказательств отсутствия некроза миокарда. Если смерть наступает при такой ишемии, то на вскрытии обычно миокард дряблый и бледный, в участках ишемии — иногда пестрый и отечный. В коронарной артерии нередко обнаруживают свежий тромб.

Макроскопическая диагностика: при помощи солей тетразолия, теллурита калия или люминесцентной микроскопии. В участках ишемии, где активность ОВ ферментов резко ослаблена, зерна формазана и восстановленный теллур не выпадают, поэтому участки ишемии выглядят светлыми на темном фоне неизмененного миокарда.

Микроскопически находят:

• паретическое расширение капилляров,

• стаз эритроцитов,

• отек интерстициальной ткани,

• кровоизлияния

• лейкодиапедез, скопления лейкоцитов по периферии зоны ишемии.

Мышечные волокна теряют исчерченность, лишены гликогена, они интенсивно окрашены эозином, фуксином, пиронином и реактивом Шиффа, что свидетельствует о некробиозе. Окрашенные акридиновым оранжевым, они дают в люминесцентном микроскопе не оранжевое, а зеленое свечение, что позволяет отличить зону ишемии от интактного миокарда.

Электронно-микроскопическое и гистохимическое исследование выявляют ум. количества гранул гликогена, снижение активности ОВ ферментов (особенно дегидрогеназ и диафораз), набухание и деструкцию митохондрий и саркоплазматической сети. В связи с нарушением тканевого дыхания, усилением анаэробного гликолиза и разобщением дыхания и окислительного фосфорилирования изменения появляются уже через несколько минут ишемии. Важная роль в первичных ишемических изменениях ультраструктур миокарда принадлежит освобождению катехоламинов и ионным сдвигам (потере магния, калия и фосфора, накопления натрия, кальция и воды), которые определяют гидропически деструктивные изменения ультраструктур в поздние сроки ишемии миокарда.

Частое осложнение: острая сердечная недостаточность и она же — непосредственная причина смерти.

4. Инфаркт миокарда. Классификация. Понятие острого, повторного, рецидивирующего инфарктов.

Инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда — это ишемический некроз сердечной мышцы, т.н. ишемический (белый) инфаркт с геморрагическим венчиком. Клинически для него характерна ферментемия + изменение ЭКГ.

Классификация

По времени возникновения, , распространенности и течению. Инфаркт миокарда — состояние, ограниченное во времени.

• Острый (первичный) инфаркт миокарда - занимает примерно 4 нед с момента приступа ишемии миокарда —

• Рецидивирующий инфаркт - инфаркт, развившийся в течение 4 нед существования первичного

• Повторный инфаркт - инфаркт миокарда, который развивается через 4 нед после первичного (острого),

По локализации в разных отделах сердца и сердечной мышцы

• Инфаркт миокарда возникает часто в области верхушки сердца, передней и боковой стенок левого желудочка и передних отделов межжелудочковой перегородки — это бассейн передней межжелудочковой ветви левой венечной артерии, которая функционально более отягощена и значительнее других ветвей поражена атеросклерозом.

• Реже инфаркт возникает в области задней стенки левого желудочка и задних отделов межжелудочковой перегородки — в бассейне огибающей ветви левой венечной артерии. Если атеросклеротической окклюзии подвержен основной ствол левой венечной артерии и обе его ветви, развивается обширный инфаркт миокарда.

• В правом желудочке и особенно в предсердиях инфаркт наблюдают редко.

Размеры инфаркта определяются степенью стенозирующего атеросклероза венечных артерий, возможностью коллатерального кровообращения и уровнем окклюзии (тромбоза, эмболии) артериального ствола; они зависят и от функционального состояния (нагрузки) миокарда. При гипертонической болезни, сопровождаемой гипертрофией мышцы сердца, инфаркт более распространен, выходит далеко за пределы бассейна артерии, которая обтурирована тромбом.

Инфаркт миокарда захватывает различные отделы сердечной мышцы, в зависимости от чего приобретает соответствующее название: субэндокардиальный — «субэндокардиальный», субэпикардиальный — «субэпикардиальный», среднюю часть — «интрамуральный» или всю толщу сердечной мышцы — «трансмуральный инфаркт миокарда».

По распространенности некротических изменений в сердечной мышце различают мелко-, крупноочаговый и трансмуральный инфаркт миокарда.