Вакцинация (1)

Перинатальная патология ЦНС долж­на обозначаться конкретными терминами. Острый период перинаталь­ных повреждений заканчивается в течение 1­го мес жизни, после чего могут иметь место стабильные или регрессирующие остаточные рас­стройства — в виде мышечной дистонии, запаздывания становления психических и моторных функций, нарушения периодичности сна и бодрствования. Обычно к ним причисляли беспокойство (чаще всего связанного с коликами), симптом Грефе (вариант нормы) или тремор подбородка (наследственный доминантный признак), а также расширение боковых желудочков мозга на УЗИ. Обобщать эти признаки термином «гипертензионно­гидроцефальный синдром» нет оснований при отсутствии признаков внутричерепной гипертензии. При направлении таких детей к неврологу следует ставить вопрос не о допустимости вакцинации (этот вопрос решает педиатр), а о наличии признаков прогрессирующей патоло­гии; отрицательный ответ дает педиатру основание привить ребенка в срок. Отвод правомерен только при наличии афебрильных судорог, гидроцефалии или другого прогрессирующего заболевания ЦНС.

Аллергия у ребенка является поводом для отвода от прививок только до окончания острых проявлений и выхода в ремиссию (правила их про­ ведения изложены ниже). При направлении к аллергологу следует ставить вопрос о степени активности процесса и необходимой терапии. Применение мазей со стероидами (а также с пимекролимусом — Элидел), стероидов в виде спреев или ингаляций не препятствует вакцинации.

Анемия алиментарного генеза не должна быть причиной отвода от при­вивки; после ее проведения ребенку следует назначить препарат железа. Тяжелая анемия (при уровне гемоглобина ниже 90 г/л) требует выяснения ее причины с последующим решением вопроса о характере терапии и вре­мени вакцинации.

Недоношенность не является противопоказанием к прививкам (в случае если ребенок весит менее 2 кг вакцинация БЦЖ откладывается).

Желтуха новорожденного, как и гипербилирубинемия, при благопри­ятном разрешении не могут быть поводом для отвода от прививки.

Увеличение тени тимуса на рентгенограмме (либо анатомический вариант, либо результат его послестрессовой гиперплазии) делает диагноз «тимомегалия» неправомерным. Такие дети нормально отвечают на прививку и должны прививаться в срок.

Поддерживающее лечение антибиотиками, эндокринными, сердечными и т.п. средствами, а также низкими дозами системных стероидов у больных с ремиссией хронического заболевания не может служить поводом для отвода от прививок.

Анамнестические данные о тяжелых заболеваниях не могут быть противопоказанием, как и указания на наличие в семейном анамнезе эпилепсии, осложнений вакцинации, аллергии любой формы, случаев смерти сибса в поствакцинальном периоде. Исключение — наличие в семье больного с иммунодефицитом требует обследования новорожденного до введения ему и замены ОПВ на ИПВ (в том числе на 2­м году жизни).

ДОГОНЯЮЩАЯ ВАКЦИНАЦИЯ

Догоняющая вакцинация - этот термин принят для обозначения лиц, не привитых в календарные сроки. Начало прививок в 2-3 мес имеет целью как можно раньше защитить грудных детей от инфекций, а также привить их в период наименьшей интеркуррентной заболеваемости. Нарушения сроков вакцинации возникают при заболевании ребёнка, однако, гораздо чаще они связаны с неуверенностью родителей и желанием "отсрочить неприятности", и это повышает не только риск заражения ребёнка, но и развития неблагоприятных событий во 2 полугодии за счёт респираторных инфекций.

Дети, не привитые в срок - вне зависимости от возраста, должны быть привиты по схемам и с интервалами, указанными в Календаре. Пропуск одной прививки из серии НЕ ВЛЕЧЁТ за собой повторения всей серии.

При введении отдельных вакцин существует ряд правил.

Вакцина от гепатита В - интервал между первой и второй дозой составляет 1 месяц, при его удлинении повторное введение 1 дозы НЕ нужно, а 3 доза вводится не ранее чем через 6 месяцев от начала иммунизации.

АКДС - интервалы между вакцинациями (V1-V2-V3) составляют 1,5 мес. 4 доза (1-я ревакцинация) не должна вводиться ранее чем через 12 мес после V3 (в возрасте > 18 мес). Поскольку цельноклеточная коклюшная вакцина не применяется в возрасте старше 4 лет, у детей 4-6 лет используются вакцины с бесклеточным коклюшным компонентом (АаКДС).

АаКДС (пентаксим, инфанрикс, инфанрикс гекса) - интервалы V1-V2-V3 составляют 1-2 мес, 4 доза не должна вводиться ранее чем через 12 мес после V3 (в возрасте > 18 мес). В возрасте 5-6 лет АаКДС вводят без хибкомпонента (гемофильной инфекции).

АДС - интервал V1-V2 - 1 мес, интервал V2-V3 - 6 мес, как после 2 доз АДС, так и после 2 доз АКДС. Дети старше 6 лет должны быть привиты АДС-М.

АДС­М - применяется в возрасте старше 6 лет как для ревакцинации привитых согласно Календарю, так и для первичной вакцинации ранее не привитых против дифтерии и столбняка: интервал V1-V2 - 1 мес, интервал V2-V3 - 6 мес.

С 4 до 6 лет прививку делают АДС - анатоксином (без коклюшного компонента), по достижения 6-летнего возраста используют АДС-М (уменьшенное содержание антигена). При высоком риске заражения коклюшной инфекцией, для того чтобы полностью привить ребенка от коклюша ревакцинирующую дозу можно провести через 6 месяцев от момента 3-й прививки. Далее в 7 лет осуществляют возрастную ревакцинацию по календарю прививок. Если ребенок переболел коклюшем, то вакцинация проводится АДСанатоксином (две вакцинации с интервалом 1,5 месяцев и ревакцинацией через 9- 12 месяцев). Если ребенок дважды привитый АКДС переболел коклюшем, его курс вакцинации считают завершенным и через год проводят ревакцинацию АДС.

ОПВ - согласно Календарю вводится как 3 доза (V3) после 2 доз ИПВ, 4 доза может быть введена через 3 мес, но не ранее возраста 18 мес. 5 доза - через 2 мес после 4, но не ранее возраста 20 мес. Если 4 доза введена в возрасте старше 14 лет, 5 доза не вводится.

ИПВ - интервалы V1-V2-V3 составляют 1,5 мес, 4 доза не должна вводиться ранее чем через 12 мес после V3 (в возрасте > 18 мес), 5 доза через 2 мес после 4, но не ранее возраста 20 мес. Если 4 доза введена в

возрасте старше 14 лет, 5 доза не вводится.

Корь­паротит­краснуха - вакцинацию не привитых детей начинают в любом возрасте. Детям до 6 лет - дважды (вакцинация в любом возрасте и ревакцинация в 6 лет, но не ранее, чем через 6 мес.). Детям старше 6-и лет – дважды с минимальным интервалом 6 мес. В случае если ребенок перенес корь, паротит или краснуху, подтвержденных лабораторно, вакцинация против этих инфекций не проводится.

Хиб­вакцина - 3-кратная вакцинация проводится при ее начале в 1 полугодии (интервал 1-2 мес); ревакцинация - в 18 мес. При начале вакцинации во 2 полугодии вводится 2 дозы с ревакцинацией не ранее возраста 18 мес. При начале вакцинации в возрасте старше года вводится 1 доза. Прививки проводятся до возраста 5 лет.

Пневмококковая конъюгированная вакцина (Превенар-13) - при начале вакцинации в первом полугодии жизни используется схема V1-V2-R с интервалом в 2 мес и ревакцинацией не ранее возраста 12 мес. При начале вакцинации во 2 полугодии, используется та же схема. При начале на 2 году жизни вводят 2 дозы с интервалом в 2 мес, в возрасте 2-5 лет - 1 доза.

Пневмококковая полисахаридная вакцина (Пневмо23) - вводится в

возрасте > 2 лет, при необходимости повторного введения интервал составляет 3 года у детей до 10 лет и 5 лет - с 10 лет. Интервал между введением ПКВ и ППВ (или ППВ после ПКВ) составляет 2 месяца.

БЦЖ ­ дети, не вакцинированные в роддоме, прививаются только вакциной БЦЖ-М. Другие профилактические прививки могут быть проведены с интервалом не менее 1 месяца до и после вакцинации БЦЖ-М. Детям в возрасте 2 месяцев и старше предварительно проводят пробу Манту и вакцинируют только туберкулинотрицательных детей. Детям, не привитым вакциной БЦЖ/БЦЖ-М в период новорожденности при сохранении медицинских противопоказаний, пробу Манту проводят 2 раза в год, начиная с 6-ти месячного возраста до получения ребенком прививки вакциной БЦЖ-М. Пробу Манту целесообразно планировать до проведения профилактических прививок против других инфекций, особенно живыми вакцинами для исключения туберкулезного процесса. Если проведена плановая вакцинация, туберкулинодиагностика должна осуществляться не ранее, чем через 1 месяц после прививки.

При догоняющей вакцинации несколькими вакцинами важно составить компактный график их совмещения, желательно использовать комбинированные вакцины с 4-6 компонентами.

Единственная вакцина, которую не совмещают с другими – БЦЖ, в связи с опасностью контаминации.

При составлении графика можно сократить интервал между разными инактивированными вакцинами, месячный интервал может быть оправдан лишь теоретически только для 2 живых вакцин (инактивация второй вакцины интерфероном, выделившимся в ответ на первую). Вводить живую вакцину после инактивированной или наоборот, а также 2 разные инактивированные вакцины по индивидуальным и эпидпоказаниям можно с любым интервалом. Указанный в официальных документах месячный интервал относится к плановым прививкам.

ВАКЦИНАЦИЯ ДЕТЕЙ С НЕИЗВЕСТНЫМ АНАМНЕЗОМ

При отсутствии документов, подтверждающих проведение прививок, детей следует считать не привитыми и проводить полностью все прививки (первичный комплекс и последующие ревакцинации). До начала вакцинации необходимо провести пробу Манту или диаскинтест, чтобы исключить тубинфицирование. При отсутствии сведений о БЦЖ вакцинации, при отрицательной пробе Манту/диаскинтеста и отсутствии рубца, делают БЦЖ­М вакцинацию в любом возрасте. Если рубец БЦЖ сформирован, а ежегодно повторяемые туберкулиновые пробы отрицательные, то ревакцинацию БЦЖ проводят в возрасте 7 лет. Если существует возможность для исследования наличия антител к дифтерии, столбняку, кори, паротиту, краснухе, полиомиелиту, это позволяет более обоснованно решить вопрос о необходимости назначения тех или иных вакцинаций. При наличии защитных титров антител можно считать, что ранее ребенок получил первичный комплекс иммунизации и проводить только соответствующие ревакцинации. Результат обследования на специфические антитела (с указанием даты) вносят во все документы (прививочный сертификат, ф.63/у, компьютер, карту