Лекция "Скопление жидкости в плевральной полости. Инфекционные заболевания плевры"

К настоящему времени Вы заработали баллов: 0 из 0 возможных.

Цель и план лекции

Цель лекции: выделить основные аспекты диагностики и лечения инфекционных заболеваний плевры.

План лекции:

1. Актуальность. Эпидемиология. Этиология. Патогенез и патофизиология.

2. Классификация. Клинические проявления и течение.

3. Диагностика. Дифференциальный диагноз.

4. Лечение.

Актуальность темы

Парапневмоническим выпотом называется любой плевральный выпот, ассоциированный с бактериальной пневмонией, абсцессом легкого или бронхоэктазами. Среди больных, госпитализированных по поводу бактериальной пневмонии, 20–40% имеют плевральный выпот. При наличии выпота возрастает риск развития осложнений и смертности. Термином «осложненные парапневмонические выпоты» определяют выпоты, которые требуют дренирования плевральной полости для их разрешения. Эмпиема означает наличие гноя в плевральной полости.

Смертность и летальность от пневмонии, осложненной плевральным выпотом, в 3,4 раза выше, чем при пневмонии без плевральных осложнений. Так же увеличилась частота инфицирования плевральной жидкости, при этом, несмотря на достижения современной медицины, смертность и летальность от плевральных инфекций не имеют значимой тенденции к снижению. Около 60% эмпием являются осложнением парапневмонических выпотов, 20% происходят после хирургических вмешательств и ятрогенных манипуляций на органах грудной полости, и оставшиеся 20% являются осложнениями различных состояний (травм, перфорации пищевода, поддиафрагмальной инфекции). Заболеваемость инфекциями в плевральной полости начала расти в середине-конце 1990-х годов. Это отмечено Grijalv и соавт., которые исследовали частоту распространения парапневмонических эмпием плевры в Соединенных Штатах Америки за 13-летний период и показали удвоение числа госпитализированных больных в период с 1996 по 2008 г. с 3,04 до 5,98 на 100 000 случаев. Аналогичные данные были представлены канадскими исследователями, которые также подтвердили значительное увеличение частоты эмпием в определенных возрастных группах − 65 лет и старше (с 17 до 20 на 100 000) и 19 лет и моложе − (с 2 до 4 на 100 000).

В больших сериях исследований обнаружено, что при оценке непосредственных исходов лечения эмпиемы летальность составляет 18%, а при оценке отдаленных результатов была значительно выше − 41%.

Причины увеличения частоты возникновения эмпиемы плевры не совсем ясны. С внедрением семивалентной пневмококковой вакцины в 2000 г. произошло уменьшение эмпием плевры, вызванных пневмококками, принадлежащих к серотипам, которые профилактировала эта вакцина, у детей, и увеличение числа случаев эмпиемы плевры, вызванных серотипами пневмококков, не входящих в серотипы вакцинированных больных. Это подтвердилось и увеличением частоты эмпием плевры у взрослых, вызванных этими серотипами пневмококков, что, однако, не объясняет увеличения частоты эмпием плевры, вызванных стафилококками, показанной в исследовании Grijalva и соавт.

Эпидемиология

Плевральные инфекции встречаются у больных всех возрастных групп, однако наибольшая частота их наблюдается в детском и пожилом возрасте. Мужчины заболевают в 2 раза чаще, чем женщины. Плевральные инфекции чаще встречаются у пациентов с сахарным диабетом, алкогольной и наркотической зависимостью, страдающих ревматоидным полиартритом. Плохое питание и аспирация также являются факторами риска для возникновения эмпиемы плевры.

Характер микрофлоры, вызывающей плевральные инфекции, варьирует, при этом в преобладающем количестве случаев это внебольничная инфекция. Распространение инфекции в отдельных случаях − гематогенным путем или путем прямой транслокации из ротоглотки. Другой очень большой группой являются внутрибольничные плевральные инфекции, которые часто являются результатом длительного пребывания пациента в стационаре по поводу других заболеваний, осложнений хирургических вмешательств или других инвазивных процедур, например плевральные инфекции и другие осложнения со стороны плевральной полости после операции трансплантации легких.

Другие потенциально возможные причины эмпиемы плевры включают прямое (чрездиафрагмальное) распространение инфекции при абдоминальном сепсисе, тупой или проникающей травме груди, перфорации пищевода или прорыве периферического абсцесса легкого в плевральную полость.