Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводится с выпотом на фоне ТЭЛА, острого панкреатита, туберкулеза, синдрома Дресслера. Актуальна дифференциация эмпиемы плевры с псевдохилотораксом и хилотораксом (табл. 3).

Представляется полезным использование в дифференциальной диагностике выпотов значения рН и концентрации глюкозы (табл. 4). Определение рН плевральной жидкости является лучшим показателем, имеются ли осложнения со стороны плеврального выпота в плане инфицирования, и тогда раннее дренирование плевральной полости, основанное на биохимических исследованиях, дает хорошие результаты лечения. В метанализе, проведенном Heffner и соавт., изучавших биохимические характеристики плевральной жидкости, показано, что если рН плеврального выпота ниже 7,2, необходимо дренирование плевральной полости дренажной трубкой для предупреждения развития плевральных инфекций. Анализ рН (или уровня глюкозы) должен быть выполнен во всех случаях, когда подразумевается наличие плевральных инфекций. Авторитетные руководства рассматривают рН 7,2 плевральной жидкости как диагностический критерий: нужно ставить дренаж или нет. Они отмечают, что определение рН плеврального выпота подвержено незначительным изменениям при определении, что делает этот показатель достоверным при определении тактики лечения данной категории больных.

Rachman и соавт., однако, представили несколько типичных «сценариев», когда тесты измерения рН могут быть неинформативны. Даже небольшие количества гепарина натрия (Гепарина) или местного анестетика могут значительно снизить рН, пузырьки воздуха в шприце могут увеличить рН (1 мл воздуха в шприце с 2 мл жидкости может повысить рН в среднем на 0,08). Эти ошибки, по данным авторов, имеют существенное значение более чем у 2/3 пациентов.

Как было отмечено ранее, когда невозможно легко выполнить измерения рН, определение уровня глюкозы в плевральной жидкости может оказаться полезным. Образцы жидкости собираются в пробирки для исследования крови и отсылаются в лабораторию, если уровень глюкозы в плевральной жидкости меньше 2,2 ммоль/л (40 мг/мл) − это является показанием к дренированию плевральной полости.

При осложненном парапневмоническом выпоте и эмпиеме плевры всегда высоки значения уровня ЛДГ в экссудате из плевральной полости. Уровень ЛДГ быстро повышается при прогрессировании плевральной инфекции в фибринозно-гнойную стадию и фазу организации эмпиемы. Когда пациент получает только антибактериальную терапию, подъем уровня ЛДГ при повторном торакоцентезе указывает на неэффективность проводимой терапии и требует дополнительного дренирования плевральной полости.

В случаях когда при первой аспирации жидкости из плевральной полости сразу обнаруживается гной, дальнейшие биохимические анализы плеврального экссудата не имеют смысла и показано дренирование плевральной полости дренажной трубкой.

Таблица 3. Параметры дифференциальной диагностики хилоторакса, псевдохилоторакса и эмпиемы

Анализ выпота	Хилоторакс	Псевдохилоторакс	Эмпиема
Цвет	Молочно-белый			Белый, вплоть до зеленого, сливочный
Значение рН	7,3–4,4	7,3	<7,0
Концентрация холестерина	<5,18 ммоль/л (<200 мг/дл)	>5,18 ммоль/л (>200 мг/дл)	Низкая
Концентрация триглицеридов	>1,24 ммоль/л (>110 мг/дл)	<0,56 ммоль/л (<50 мг/дл)
Хиломикроны	Видны в поле зрения	Отсутствуют
Кристаллы холестерола	Отсутствуют	±видны в поле зрения	Отсутствуют

Таблица 4. Дифференциальная диагностика плеврального выпота: ацидоз (рН <7,3) и снижение глюкозы (<60 мг/дл)

Диагноз	Значение рН		Концентрация глюкозы
	абсолютное значение	частота встречаемости, %
Эмпиема	5,5–7,29	Около 100	<40
Ревматоидный выпот	<7,0	80	0–30
Злокачественный выпот	6,95–7,29	33	30–59
Туберкулез	7,00–7,29	20	30–59
Волчаночный плеврит	7,00–7,29	20	30–59
Повреждение пищевода	<6,0	Около 100	<60

Обязательным методом диагностики во всех случаях при подозрении на развитие плевральных инфекций является (только один правильный ответ):

УЗИ плевральной полости

Какой из параметров пунктата плевральной полости должен быть выполнен при подозрении наличия плевральных инфекций (только один правильный ответ)

Определение рН