Этиология

Большинство эмпием вызываются аэробами. При этом у больных с анаэробной пневмонией культуральные исследования в выпоте положительны у 35%, а при пневмококковой пневмонии − менее чем у 5%.

В этой когорте пациентов с внебольничной инфекцией наиболее часто (в 85% случаев) выделялся Streptococcus anginosus (ранее Streptococcus milleri). Эти и другие грамположительные аэробы были выделены в 65% случаев, подтверждая различия в этиологии пневмоний и эмпием плевры. Другие микроорганизмы представлены стафилококками (11%), грамнегативными аэробами, такими как Escherichiа coli (9%) и анаэробы (20%). Полимикробная флора выявлена в 20% случаев. Внутрибольничная инфекция по спектру микроорганизмов значительно отличается от внебольничных инфекций. Большинство (58%) случаев представлено грамнегативной флорой или стафилококками, причем более 70% случаев представлены MRSA. Аналогичная грамотрицательная флора была выделена у пациентов, находящихся на лечении в ОРИТ.

Бактериологические исследования, касающиеся госпитальных инфекций, значительно отличаются от внебольничных и требуют назначения разной эмпирической антибактериальной терапии.

Патогенез и патофизиология

Выделяют следующие стадии в развитии парапневмонического плеврального выпота.

1. Экссудативно-паренхиматозная инфекция (неосложненный парапневмонический выпот) в легком ведет к увеличению легочной интерстициальной жидкости, часть которой выходит в плевральную полость и там накапливается. Это стерильный экссудат с небольшим количеством полиморфноядерных лейкоцитов, нормальным уровнем глюкозы и рН. Назначение антибиотиков в эту стадию приводит к купированию процесса в легком и исчезновению в плевральной полости жидкости.

2. Фибринозно-гнойная (осложненный парапневмонический выпот) − характеризуется инфицированием выпота. Жидкости становится больше. В ней много полиморфноядерных лейкоцитов, бактерий и клеточного детрита. Фибрин покрывает вовлеченную в патологический процесс часть париетальной и висцеральной плевры. Снижается уровень рН и глюкозы, растет ЛДГ в выпоте. Необходимо удаление жидкости и дренирование плевральной полости.

3. Стадия организации (манифестирующая эмпиема плевры) характеризуется «агрессивным» ростом фибробластов на плевральных листках с образованием плевральных шварт, называемых «плевральным панцирем». Зачастую плевральные шварты обширные, неэластичные и значительно снижают функциональную активность легких. Плевральной жидкости, как правило, в этой стадии немного, формируются отграниченные жидкостные скопления и экссудат представляет из себя «соты гноя».

4. Экстраплевральная фаза (хроническая эмпиема плевры) − сепсис, наружно-торакальный и бронхоплевральный свищи. Дифференциацию первых трех стадий облегчает табл. 1.

При первичной эмпиеме плевры возникает прямая транслокация бактерий из ротоглотки или гематогенным путем в плевральную полость. Это может приводить сразу к возникновению фиброзно-гнойной стадии эмпиемы плевры.

Плевральные инфекции чаще встречаются (только один правильный ответ):

У пациентов с сопутствующей патологией (сахарным диабетом, алкогольной и наркотической зависимостью

Фибринозно-гнойная стадия парапневмонического плеврального выпота характеризуется (только один правильный ответ):

Появлением полиморфноядерных лейкоцитов, бактерий и клеточного детрита

Классификация

Классификация Американского колледжа торакальных врачей (2000 г.) парапневмонической плевры следующая.

1. Выпот 1-й категории: маленький (менее 10 мм на рентгенограмме, КТ или УЗИ), свободный. Торакоцентез не показан. Поэтому бактериология и биохимия жидкости неизвестны. Риск плохого прогноза очень низкий.

2. Выпот 2-й категории: по размерам от маленького до умеренного (более 10 мм, но менее 1/2 гемиторакса), свободный. Бактериоскопия и культуральные исследования − отрицательные. рН более 7,2 или глюкоза более 3,33 ммоль/л. Риск плохого прогноза низкий.

3. Выпот 3-й категории имеет хотя бы один из следующих критериев:

a) занимает более 1/2 гемиторакса, ограничен или ассоциирован с утолщением париетальной плевры;

б) положительные бактериоскопические и/ или культуральные исследования;

в) рН менее 7,2 или глюкоза менее 3,33 ммоль/л. Риск плохого прогноза умеренный.

4. Выпот 4-й категории: гной. Высокий риск плохого прогноза.

Таблица 1. Классификация парапневмонического выпота/эмпиемы

Параметр	Неосложненный пара- пневмонический выпот	Осложненный парапнев- монический выпот	Эмпиема плевры
	стадия I	стадия II	стадия III
Морфология плевры	Тонкая, проницаемая	Экссудация фибрина, септы	Утолщена, грануляционная ткань, шварты, отграничен- ные полости
Вероятность эмпиемы	Низкая	Средняя	Высокая
Визуализация плевры, макроскопический вид / количество выпота	Эхолоцируемый выпот >1 см, <1/2 геми- торакс	Эхолоцируемый выпот >1/2 гемиторакса или септы, вплоть до появления поло- стей, или плевральное кон- центрирование	Вариабельная, гной
Цвет пунктата плевры	Чистый	Мутный	Гнойный
Значение рН	>7,3	7,1–7,2 (7,3)	<7,1
ЛДГ (ЕД/л)	<500	>1000
Глюкоза (мг/дл)	>60	<40
Полиморфноядерные нейтрофилы	+	++	+++
Микробиология	Стерильный пунктат	Иногда позитивная	Часто позитивная
Лечение	Антибиотикотерапия, без дренирования	Антибиотикотерапия, актив- ный дренаж, в том числе фибринолиз	Антибиотикотерапия, актив- ный дренаж, в том числе фибринолиз, видеоэндо- скопическая хирургическая обработка, декортикация

Долгое время это заболевание рассматривалось только как воспалительный процесс. По мнению И.С. Колесникова, эмпиема плевры − отграниченное или диффузное воспаление висцеральной и париетальной плевры, протекающее с накоплением гноя в плевральной полости, сопровождающееся признаками гнойной интоксикации и нередко дыхательной недостаточностью. Современные представления о физиологии и патологии плевральной полости и проведенные исследования по проблеме эмпиемы плевры позволили нам сформулировать патогенетически обоснованное понятие о ней.

Эмпиема плевры − патологический процесс, обусловленный воздействием на плевру микробного или другого повреждающего агента, инициирующих активацию цитокиновой сети, преимущественно провоспалительной направленности, с развитием дисбаланса и разобщенностью протеолитических и ингибиторных систем.

Классификация эмпиемы плевры такова.

 I. По содержимому плевральной полости:

1)эмпиема плевры;

2)пиопневмоторакс.

II.По характеру плеврального экссудата:

1) серозно-гнойный;

2) серозно-фибринозный;

3) фибринозный;

4) гнойный;

5) гнилостный;

6) с геморрагическим компонентом.

III. По характеру возбудителей:

1) асептическая;

2) неспецифическая;

3) анаэробная;

4) специфическая;

5) смешанная.

IV.  По патогенетическому механизму:

1) первичная (посттравматическая);

2) вторичная:

а) связанная с патологией легких (пара-, метапневмоническая; осложнение гнойно-деструктивного процесса легкого, пневмоторакса; послеоперационная);

б) не связанная с патологией легких (контактная; лимфогенная; гематогенная).

V. По распространенности:

1) тотальная;

2) распространенная;

3) отграниченная (верхушечная; костальная; медиастинальная; диафрагмальная; междолевая).

VI. По свободе перемещения жидкостей в плевральной полости: свободная, сегментированная, панцирная.

VII.По сообщению с внешней средой и воздухоносными путями легких:

1) закрытая;

2) сообщающиеся с внешней средой (плевроторакальный свищ; Empyema necessitatis);

3) сообщающиеся с воздухоносными путями легких (бронхоплевральный свищ; плевро- пульмональный свищ);

4) с бронхо-, пульмоноплевроторакальным свищом.

VIII. По степени тяжести и клиническому течению:

1) острая (средней тяжести, тяжелая, крайне тяжелая);

2) хроническая.