Лекция "Дополнительные методы диагностики ИМ"
К настоящему времени Вы заработали баллов: 0 из 0 возможных.
Цель и план лекции
Цель лекции: выделить основные аспекты методов диагностики инфаркта миокарда.
План лекции:
1. Эхокардиография (ЭхоКГ).
2. Стресс-ЭхоКГ.
3. Тканевая допплерография (ТД).
4. Мультиспиральная коронарная томография (МСКТ).
Эхокардиография
Эхокардиография (ЭхоКГ) позволяет обнаружить качественные признаки ишемии миокарда. При остром коронарном синдроме (ОКС) ЭхоКГ дает возможность качественно подтвердить наличие ишемии миокарда, которое проявляется нарушением кинетики отдельных вовлеченных сегментов в бассейне пораженной КА. Таким образом, при подозрении на ишемию миокарда следует искать нарушение движения стенок ЛЖ в виде его снижения (гипокинез) по сравнению с другими стенками или отсутствия (акинез), а также изменения характера утолщения, когда стенка ЛЖ в систолу становится тоньше, чем в диастолу. Следует помнить, что движение любого сегмента находится под влиянием другого близлежащего. Поэтому наличие акинеза пораженного сегмента может приводить к гипокинезу рядом находящегося интактного. И наоборот, компенсаторный гиперкинез жизнеспособного миокарда может маскировать нарушение сократимости рядом расположенного ишемизированного сегмента.
Эхо-признаками, подтверждающими ишемию миокарда, являются:
Нарушение диастолической функции левого желудочка
Отсутствие движения стенок ЛЖ (акинез) по сравнению с другими стенками
Нарушение движения стенок ЛЖ в виде его снижения (гипокинез) по сравнению с другими стенками
Все перечисленное
Какая часть ЭКГ отвечает за повреждение миокарда?
Сегмент ST
Стресс-ЭхоКг с физической нагрузкой
Важной разновидностью ЭхоКГ при ИБС является стресс-эхокардиография (Стресс-ЭхоКГ)– оценка сегментарной сократимости и миокардиальной функции ЛЖ под нагрузкой. В качестве нагрузки традиционно используют физическую и фармакологическую нагрузку. Кроме того, в отдельных случаях, проводят стресс-ЭхоКГ с электростимуляцией (чреспищеводной или искусственным водителем ритма).
Стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой. В соответствии с рекомендации Американского общества ЭхоКГ (ASE), пациентам, которые способны выполнить физическую нагрузку, показано проведение стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой, в качестве которой используют тредмил или велоэргометрию (ВЭМ) в положении сидя или лежа на левом боку на наклонной кушетке. При этом наиболее часто используют ступенчатое наращивание нагрузки в соответствии с протоколом Брюса. Визуализацию сегментарной сократимости проводят в покое и немедленно по завершении нагрузки на тредмиле или ВЭМ в положении сидя. Преимущественно стресс-ЭхоКГ с ВЭМ в положении лежа заключается в том, что визуализация может выполняться непосредственно во время выполнения нагрузки.
Стресс-ЭхоКг с фармакологической нагрузкой
Если пациент не способен выполнить физическую нагрузку, альтернативой служит фармакологическая нагрузка с добутамином или дипиридамолом. Хотя вазодилататоры имеют определенные преимущества при оценке миокардиальной перфузии, стресс-ЭхоКГ с добутамином более предпочтительна для оценки сегментарной сократимости. Для этого по стандартной методике с помощью инфузомата или дозированной капельницы производят внутривенное дробное введение добутамина, начиная с 5 мкг/кг/мин. с повышением дозы каждые три минуты до 10, 20, 30 и 40 мкг/кг/мин., соответственно. Стресс-ЭхоКГ позволяет с высокой степенью чувствительности выявить нарушения сегментарной сократимости и является оптимальным методом стратификации пациентов, нуждающихся в контрастной коронарографии и хирургической реваскуляризации миокарда. Введение низких доз обеспечивает распознавание жизнеспособности ишемизированных сегментов с нарушением сократимости в покое, даже если оценка жизнеспособности не является основной целью проведения исследования.
Для достижения целевых значений ЧСС дополнительно к добутамину, часто используют дробное введение атропина в дозах от 0,25 до 0,5 мг (максимальная доза 2,0 мг), особенно у пациентов, получающих бета-блокаторы или пациентов с однососудистым поражением.