Проблемы:
•Сложность оценки КА «на протяжении» (более реальна локальная оценка – после КАГ)
•Доступность
Рис. 4. Оценка размера атеросклеротической бляшки с помощью интракоронарного ультразвукового исследования.
Рис. 5. Оценка структуры атеросклеротической бляшки с помощью интракоронарного ультразвукового исследования (стрелками указаны «горячие участки» с рыхлой структурой и высокой вероятностью разрыва).
Рис. 6. Оценка расположения стента с помощью интракоронарного ультразвукового исследования (стрелками указаны структуры стента).
Возможности:
•Пространственная характеристика структур сердца
•↑ оценка их взаимного расположения
Проблемы:
•Специальное обучение исследователя (молодые)
•Сложности измерений
•Стандартизация, воспроизводимость
•Доступность
Рис. 8. 3-мерная чреспищеводная ЭхоКГ: 2 дефекта МЖП (пост-ИМ)
Роль мскт сердца в диагностике ибс
Роль мультиспиральной коронарной томографии (МСКТ) сердца в диагностике ИБС:
Возможности:
•Оценка структур сердца (размеры камер, толщины стенок, септ дефекты, стр-ра клапанов,аневризмы, тромбы и др)
•Систолическая функция ЛЖ
•Коронарные артерии, а/с бляшки (размер, структура, степень окклюзии
•Шунты после АКШ
Проблемы:
•Аппаратура (32-, 64-, 128-, 256- срезовые)
•Специальное обучение исследователя
•Внутрисердечные потоки ?
•Стенты ?
•Стоимость
Лучевая нагрузка при МСКТ сопоставима с таковой при электронно-лучевой, при проспективной синхронизации с ЭКГ она составляет 0,9 мЗв. Мультиспиральные компьютерные томографы оснащены программами проспективной и ретроспективной синхронизации с ЭКГ, позволяют проводить трехмерную реконструкцию, виртуальную внутрисосудистую визуализацию. Значительно уменьшилось количество двигательных артефактов при визуализации коронарных сосудов, что с высокой точностью позволяет определить локализацию и выраженность изменений сосудов сердца, в частности, появилась возможность точного выявления коронарного кальциноза, качественной визуализации коронарных артерий с определением степени их стенозирования.
Показания к проведению МСКТ сердца
Показания к проведению МСКТ сердца:
·индексация коронарного кальция; пациенты с атипичными болями в грудной клетке;
·скрининг бессимптомных лиц с высокими и умеренными факторами риска;
·динамика фармакологического лечения;
·проходимость коронарных шунтов;
·врожденные пороки сердца;
·взрослые пациенты перед хирургическим лечением;
·пациенты с водителями сердечного ритма;
·болезни КА (главные ветви);
·регионарная толщина стенки;
·функциональные показатели (фракция выброса, минутный объем, регионарная сократимость стенки.
МСКТ сердца не показана при поражениях дистальных ветвей КА.
При МСКТ-диагностике грудной полости визуализируются:
·обызвествленные КА, клапаны и клапанное кольцо,
·миокард,
·перикард,
·патологические изменения камер сердца,
·расширение полостей,
·истончение миокарда,
·старые рубцы и инфаркты,
·аневризмы,
·тромбы в желудочках и предсердиях,
·опухоли.
Можно оценить функциональные нарушения миокарда в целом и снижение функции правого желудочка. Но при оценке вышеуказанных структур предпочтительной технологией является одномоментная регистрация ЭКГ при использовании МСКТ.
Ресинхронизация с ЭКГ — выполнение непрерывного спирального сканирования с одновременной регистрацией ЭКГ, помогает выбрать для реконструкции изображений данные, собранные в одной и той же фазе сердечного цикла. Для аорты, легочной артерии и легочных вен синхронизация с ЭКГ обычно необязательна.
Коронарная МСКТ-ангиография открывает прекрасные возможности для неинвазивной визуализации венечных сосудов.
У пациентов с хронической ишемией МСКТ позволяет выявить рубцы, истончение стенки желудочков, дискинетические сегменты стенки и аневризмы. Эти изменения могут быть обнаружены уже при обычной (не синхронизированной с ЭКГ) МСКТ, однако часто не оцениваются. Хотя были попытки исследования перфузии посредством МСКТ, направленные на определение жизнеспособности миокарда, для решения этой задачи в настоящее время более пригодны сцинтиграфия и МРТ.
Роль МСКТ при аортокоронарном шунтировании
Роль МСКТ при аортокоронарном шунтировании посредством венозного трансплантата (АКВШ) заключается в том, чтобы показать проходимость шунтов (рис. 10). Для этого не требуется синхронизация с ЭКГ. Так как диаметр венозного шунта обычно равен 3–7 мм, АКВШ, как правило, визуализируется при МСКТ. Шунт не контрастируется при окклюзии, тогда как стенозированные шунты остаются полностью контрастируемыми. Стенозы чаще всего возникают в месте анастомозов. В стенке шунта со временем могут образовываться кальцификаты, не вызывающие окклюзии или стеноза. Узкая (шириной 1–5 мм) полоска мягкотканной плотности по ходу шунта означает хроническую окклюзию. При шунтах с трансплантацией правой или левой внутренних грудных артерий проходимость обычно обнаруживается, но просвет их очень маленький (1–4 мм). Стентирование коронарных артерий. Ограниченного пространственного разрешения МСКТ не хватает для мелких дистальных артерий, но может быть достаточно для оценки проксимальных стентов более крупных сосудов. Локализовать стент можно при МСКТ при синхронизации с ЭКГ. Для морфологической оценки проходимости стентов обязательны изображения с тонкими срезами.
Рис. 10. МСКТ коронарография, демонстрирующая 50% стеноз проксимального сегмента правой КА (рис. А). Маммарно-коронарный шунт к передней нисходящей КА (рис. Б)
Начало формы
Радионуклидные методы исследования сердца
Уже достаточно давно в развитых странах используется комплекс радионуклидных методов исследования сердца (с препаратами, включающими преимущественно изотопы таллия и технеция). Разработан обширный комплекс вариантов таких методов, на характеристике которых мы не считаем возможным здесь останавливаться. На рис. 12 кратко представлен общий взгляд на эти методы. Их широкое применение ограничено дороговизной оборудования.
Возможности:
•Эталонные методы оценки перфузии миокарда
•Выявление жизнеспособного миокарда (гибернированного, оглушенного). Особенно важно для решения вопроса о реваскуляризации при ХИБС + ХСН