Анкилозирующий спондилоартрит (аса), болезнь Бехтерева
Анкилозирующий спондилоартрит или болезнь Бехтерева представляют собой хроническое суставное заболевание с преимущественной локализацией процесса в крестцово-подвздошных сочленениях, суставах позвоночника и паравертебральных мягких тканях. Болезнь Бехтерева по современным представлениям входит в группу спондилоартропатий, имеющих сходство по локализации патологического процесса - сакроилеиты.
Предполагается, что этиологическим фактором болезни Бехтерева является микроорганизм Klebsiella pneumoniae. Важнейшим фактором патогенеза является семейная предрасположенность, маркером которой считается антиген гистосовместимости HLA-B27.
Поражение осевого скелета при болезни Бехтерева значительно преобладает над поражением периферических суставов, при этом поражаются преимущественно суставы “хрящевого” типа - крестцово-подвздошные сочленения, мелкие межпозвонковые суставы, грудинно-ключичные и реберно-грудинные сочленения. Воспалительный процесс в суставах обусловлен иммунологическими механизмами. Об этом свидетельствуют инфильтрация лимфоцитами и макрофагами, быстрое развитие фиброзной рубцовой ткани. Грубых деструктивных изменений в суставах не наблюдается.
Заболевают мужчины в молодом возрасте. В начальном периоде болезни клиника обусловлена поражением связочного аппарата позвоночника. Больной жалуется на боли в области крестца и поясницы, которые усиливаются после энергичных движений. Особенно они беспокоят больных во вторую половину ночи. Объективно выявляется болезненность и напряжение мышц спины, уменьшение объема движений в позвоночнике. Постепенно развивается его тугоподвижность. По мере прогрессирования заболевания боли усиливаются и локализуются на всем протяжении позвоночника. Появляются боли и ограничение функции тазобедренных суставов, затрудняется походка. Объективно в этот период можно уже видеть один из характерных симптомов - дугообразное искривление позвоночника и сутулость. В дальнейшем происходит анкилозирование межпозвонковых суставов и функционально наступает инвалидизация больного.
При периферической форме заболевания оно может манифестировать с поражения крупных суставов - локтевых, коленных, голеностопных. В этих ситуациях очень трудно дифференцировать анкилозирующий спондилоартрит и ревматоидный артрит. В отличие от РА при АСА не поражаются и не деформируются мелкие суставы кистей и стоп. После появления признаков поражения позвоночника диагностика облегчается.
Часто наблюдаются внесуставные проявления болезни Бехтерева. Характерно развитие иритов и иридоциклитов. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечаются аортит, недостаточность аортальных клапанов, перикардит и различные нарушения ритма. Может развиваться амилоидоз почек.
Данные лабораторных и инструментальных методов.
При исследовании крови наиболее характерно стойкое ускорение СОЭ, а меньшей степени изменяются острофазовые показатели. Степень их изменений не всегда тесно коррелирует с активностью патологического процесса. Решающую роль в диагностике играет рентгенологический метод. На ранних стадиях болезни выявляются признаки двустороннего сакроилеита - нечеткость костных краев сустава, расширение суставной щели. Далее появляются костные узуры, щель сужается, в конце концов, сустав анкилозируется. Типичны изменения позвоночника. В межпозвонковых суставах отмечается неровность суставных поверхностей, деструкция костной ткани и в финале анкилозы. Важным признаком являются синдесмофиты - костные мостики между соседними позвонками вследствие оссификации периферических отделов межпозвонковых дисков.
Диагностические критерии АСА (В.А.Насонова, В.В.Забродский).
1.Боль в поясничной области, продолжающаяся более 3 месяцев и не уменьшающаяся при отдыхе.
2.Боль в грудной клетке и ощущение скованности.
3.Ограничение экскурсий грудной клетки.
4.Тугоподвижность поясничного отдела позвоночника.
5.Ирит или иридоциклит в момент наблюдения или в анамнезе.
6.Типичные рентгенологические изменения, включающие двусторонний сакроилеит и синдесмофитоз.
Диагноз становится достоверным при наличии четырех из пяти первых критериев или при наличии шестого критерия в сочетании с одним из первых пяти критериев.