Лабораторная диагностика скв
Анамнез
При сборе анамнеза особое внимание следует обратить на клинические проявления инфекций, наличие контакта с лицами, болеющими туберкулезом; наличие аллергических реакций, а также реакций на профилактические прививки, инсоляцию.
Рекомендуется провести анализ наследственного анамнеза: выявить наличие родственников с ревматическими болезнями, в том числе с СКВ.
Рекомендуется провести анализ анамнеза заболевания с установлением характера дебюта, а также особенностей и длительности течения заболевания: выяснить, что предшествовало развитию болезни (физическая, психологическая травма; острая респираторная, бактериальная инфекция; вакцинация, инсоляция); получал ли пациент антибактериальные препараты (какие, какова была их доза и продолжительность приема).
Оценка объективного статуса
Очень важно оценить (и письменно зафиксировать) наличие лихорадки у пациента, исключить инфекционные причины ее появления. Тяжесть лихорадки отражает степень активности СКВ и входит в критерии активности болезни. В течение первого года болезни лихорадка отмечается у 35–90% пациентов с СКВ, за весь период болезни ее можно наблюдать у всех пациентов. Температура тела — от субфебрильной до фебрильной, постоянная (иногда по типу ремитирующей). Эффект от применения антибактериальных препаратов отсутствует.
Рекомендуется провести полное исследование объективного статуса с целью выявления критериев СКВ.
Лабораторная диагностика СКВ
1. Исследования, проводимые в целях установления диагноза.
Всем пациентам с подозрением на СКВ рекомендуется определение антинуклеарного фактора (АНФ) для установления диагноза. Положительный тест на АНФ входит в классификационные критерии СКВ, при этом неспецифичен для СКВ, нередко бывает положительным у пациентов с другими ревматическими и неревматическими заболеваниями.
Антинуклеарный фактор выявляется у 95% пациентов; специфичность признака невелика, поскольку он нередко бывает положительным у пациентов с другими ревматическими и неревматическими заболеваниями.
Всем пациентам с подозрением на СКВ рекомендуется определение антител к Sm-антигену для установления диагноза в соответствии с классификационными критериями СКВ. Положительные антитела к Sm-антигену высокоспецифичны для СКВ, выявляются у 20–50% пациентов.
Всем пациентам с подозрением на СКВ рекомендуется проведение реакции Кумбса для установления диагноза в соответствии с классификационными критериями СКВ. Для СКВ характерна Кумбс-положительная гемолитическая анемия. Положительная реакция Кумбса выявляется у 30–40% пациентов, но лишь у 10–15% развивается гемолиз.
Всем пациентам с подозрением на СКВ рекомендуется проведение реакции Вассермана. Стойкая ложноположительная реакция Вассермана при лабораторно подтвержденном отсутствии сифилиса входит в классификационные критерии СКВ.
Всем пациентам с СКВ рекомендуется определение антинейтрофильных цитоплазматических антител SLc70 и антител к рибонуклеопротеину с целью оценки прогноза заболевания и определения тактики лечения. Выявление данных показателей при СКВ в некоторых случаях может влиять на прогноз заболевания и тактику лечения.
Всем пациентам с СКВ рекомендуется определение скорости клубочковой фильтрации почек. Снижение скорости клубочковой фильтрации по формуле Шварца свидетельствует о развитии почечной недостаточности.
Всем пациентам при подозрении на СКВ рекомендуется определение антител к РНК-полимеразе (Ro-антигену) и протеину, входящему в состав РНК (La-антигену), для дифференциальной диагностики с лимфопенией, тромбоцитопенией, фотодерматитом, легочным фиброзом, синдромом Шегрена.
2. Исследования, проводимые в целях установления диагноза и повторяемые перед назначением или коррекцией противоревматической терапии с целью выявления активности болезни, при контроле эффективности и безопасности противоревматической терапии
Всем пациентам с СКВ рекомендуется определение антител к двуспиральной ДНК для установления диагноза. Положительные антитела к двуспиральной ДНК выявляются у 40–70% пациентов, высокоспецифичны для СКВ, входят в классификационные критерии заболевания, их уровень обычно коррелирует с активностью волчаночного нефрита.
Всем пациентам с СКВ рекомендуется определение антител к гистонам для исключения лекарственно-индуцированного волчаночноподобного синдрома. Антитела к гистонам ассоциированы с наличием артрита. У взрослых пациентов с СКВ антитела к гистонам выявляются чаще, чем у пациентов с лекарственно-индуцированным волчаночноподобным синдромом.
Всем пациентам с СКВ рекомендуется проведение клинического анализа крови для установления диагноза и определения активности основного заболевания.. Анемия при СКВ — анемия хронического заболевания, нормохромная, нормоцитарная. При длительном персистировании — гипохромная и микроцитарная.
Тромбоцитопения развивается у 15–45% пациентов и бывает основным проявлением дебюта заболевания у 15% детей. Тромбоцитопения при СКВ является следствием нарушения тромбоцитопоэза, наличия антитромбоцитарных антител, тромботической тромбоцитопенической пурпуры или гемолитико-уремического синдрома, гемофагоцитарного синдрома, антифосфолипидного синдрома, токсического влияния лекарственных препаратов, в редких случаях — наличия антител к лиганду CD40.
Лейкопения развивается у 20–40% пациентов с СКВ. Может наблюдаться сочетание нейтропении и лимфопении. Лимфопения выявляется чаще. Трехростковая цитопения у пациентов с СКВ может быть также следствием развития гемофагоцитарного синдрома, синдрома Эпштейна–Барр, цитомегаловирусной инфекции, реже — инфекции, связанной с вирусом простого герпеса; аплазией костного мозга, связанного с подавлением костномозгового кроветворения антителами и цитокинами; миелофиброза. Одно-, двух или трехростковая цитопения может быть нежелательным проявлением лечения иммунодепрессантами и/или генно-инженерными биологическими препаратами (ГИБП).
Всем пациентам с СКВ рекомендуется проведение теста на выявление волчаночного антикоагулянта (LA1/LA2) с целью установления диагноза в соответствии с классификационными критериями СКВ и определения состояния системы гемостаза перед назначением или коррекцией противоревматической терапии. Нарушение коагуляции наблюдается у большинства пациентов с активной СКВ, у таких пациентов чаще развиваются тромботические осложнения, такие как венозные тромбозы (часто), артериальные тромбозы в области нижних конечностей, мозговых вен, в сосудах легких (реже). О гиперкоагуляции в коагулограмме свидетельствуют повышение протромбинового комплекса, сокращение международного нормализованного соотношения, тромбинового времени, частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), повышение фибриногена, D-димера. У пациентов с положительным волчаночным антикоагулянтом также возможно развитие кровотечения.
О гипокоагуляции в коагулограмме свидетельствуют снижение протромбинового комплекса, антитромбина III, фибриногена; удлинение тромбинового времени, АЧТВ, международного нормализованного соотношения.
Перед назначением или коррекцией противоревматической терапии с целью выявления активности болезни, для анализа токсичности лекарственных препаратов тест на выявление волчаночного антикоагулянта проводится для определения состояния системы гемостаза.
Всем пациентам с СКВ при наличии признаков развития антифосфолипидного синдрома или инфекционных осложнений рекомендуется определение С-реактивного белка (СРБ) для исключения антифосфолипидного синдрома или инфекционных осложнений. Повышение СРБ не характерно для СКВ, оно может свидетельствовать о развитии антифосфолипидного синдрома (при прочих клинических и лабораторных проявлениях) и/или инфекционных осложнений.
Рекомендуется проведение биохимического анализа крови всем пациентам. Уровень скорости оседания эритроцитов (СОЭ) > 25 мм/ч при отсутствии других причин включен в критерии активности СКВ. Перед назначением или коррекцией противоревматической терапии с целью выявления активности болезни, для анализа токсичности лекарственных препаратов определяются концентрации общего белка, альбумина, железа, ионизированного кальция, альбумина, общего билирубина (прямая, непрямая фракции), глюкозы, креатинина, мочевины, мочевой кислоты, трансаминаз, холестерина, лактатдегидрогеназы, креатинфосфокиназы, амилазы, липазы, электролитов, триглицеридов, ферритина.
3. Исследования, повторяемые перед назначением или коррекцией противоревматической терапии с целью выявления активности болезни, при контроле эффективности и безопасности противоревматической терапии
Проведение серологических исследований для исключения микоплазменной, хламидийной и кишечной инфекций.
Рекомендуется перед назначением/сменой иммунодепрессантов и/или ГИБП проводить обследование пациентов с СКВ на наличие туберкулеза в соответствии с клиническими рекомендациями по туберкулезу.
Всем пациентам с СКВ, получающим противоревматическую терапию, при выявлении признаков пневмонии рекомендуется определение уровня антител классов M и G к пневмоцистам в сыворотке крови, а также проведение микроскопического исследования смывов из зева/мокроты на пневмоцисты.
Инструментальная диагностика СКВ
1. Исследования, проводимые в целях установления диагноза и повторяемые перед назначением или коррекцией противоревматической терапии с целью выявления активности болезни, при контроле эффективности и безопасности противоревматической терапии (УЗИ ОБП, ЭКГ, РО ОГК, КТ, МРТ, ФГДС, колоноскопия и др).
2. Иные исследования, проводимые в целях установления диагноза и повторяемые перед назначением или коррекцией противоревматической терапии с целью выявления активности болезни, при контроле эффективности и безопасности противоревматической терапии.
Изменения на коже, которые представляют собой эритематозные высыпания с гиперемированными краями и депигментацией в центре, инфильтрацией, фолликулярным гиперкератозом и последующей рубцовой атрофией; локализуются преимущественно на коже волосистой части головы, лица, шеи, на подбородке являются:
Дискоидными очагами
Если в клинической картине СКВ имеет место: субфебрильная лихорадка, полиартралгии или полиартрит, дерматит, умеренная реакция со стороны серозных оболочек, нефрит без нефротического синдрома и нарушения почечных функций, СОЭ в пределах 25–45 мм/ч, АНФ, антитела к ДНК, циркулирующие иммунные комплексы — в умеренном титре, это свидетельствует о:
Умеренной активности