Lobzin-Infektsionnye_bolezni

ворительное самочувствие, слабовыраженный синдром общей интоксикации, отсутствие других характерных для болезни Лайма проявлений, запаздывание иммунного ответа.

При прогрессировании болезни (или у больных без локальной фазы) в па тогенезе симптомокомплексов имеет значение гематогенный, возможно, и лимфогенный путь распространения боррелий от места внедрения к внутренним органам, суставам, лимфатическим образованиям; периневральный, в том числе с вовлечением в воспалительный процесс мозговых оболочек. При попадании возбудителя в различные органы и ткани происходит активное раздражение иммунной системы, что приводит к генерализованному и местному гуморальному и клеточному гипериммунному ответу. На этой стадии заболевания выработка антител IgM и затем IgG происходит в ответ на появление флагеллярного жгутикового антигена боррелий массой 41 кД. Важным иммуногеном в патогенезе являются повер хностные белки, относящиеся к OspC, которые характерны преимущественно для европейских шта ммов. В случае про-грессирования болезни (отсутствие терапии или недостаточное лечение) расширяется спектр антител к антигенам спирохеты (к полипептидам от 16 до 93 кД), что ведет к длительной выработке IgM и IgG. Повышается количество циркулирующих иммунных комплексов. Иммунные комплексы могут форми роваться и в пораженных тканях, которые активируют основные факторы воспаления — генерацию лейкотаксических стимулов и фагоцитоз. Характерной патоморфологической особенностью является наличие лимфоплазматических инфильтратов, обнаруживаемых в коже, подкожной клетчатке, лимфоузлах, селезенке, миокарде, мозге, периферических ганглиях. Гистологически выявляется тромбоз и реканализация капилляров и венул, а также боррелии, свободно лежащие в межклеточном пространстве, вокруг сосудов и расположенные внутри эндотелиальных клеток, макрофагов и фибробластов. Возможно, что продуцирование IgA, концентрация которого иногда повышается в этот период заболевания, происходит именно в этих инфильтратах. Клеточный иммунный ответ формируется по мере прогрессирования заболевания, при этом наибольшая реактивность мононуклеарных клеток проявляется в тканях-«мишенях». Повышается уровень Т- хелперов и Т- супрессоров, индекс стимуляции лимфо цитов крови. Установлено, что степень изменения клеточного звена иммунной системы зависит от тяжести течения заболевания.

Ведущую роль в патогенезе артритов имеют липосахариды, входящие в состав боррелий, которые стимулируют секрецию интерлейкина-1 клетками моноцитарно-макрофагального ряда, некоторыми Т-лимфоцитами, В-лимфоцитами и др. Интерлейкин-1 в свою очередь стимулирует секрецию простагландинов и коллагеназы синовиальной тканью, т. е. активирует воспаление в суставах, что приводит к резорбции кости, деструкции хряща, стимулирует образование паннуса.

Замедленный иммунный ответ, связанный с относительно поздней и слабовыраженной боррелиемией, развитие аутоиммунных реакций и возможность внутриклеточной персистенции возбудителя являются одними из основных причин хронического и латентного течения и нфекции.

Симптомы и течение болезни. Разделяют ранний и поздний периоды.

В раннем периоде выделяют первую стадию локальной инфекции, когда возбудитель попадает в кожу после присасывания клеща, и вторую стадию — диссеминации боррелий в различные органы (характеризуется широким спектром клинических проявлений, возникающих вследствие отсева спирохет в разные органы и ткани). Поздний период (третья стадия) опреде ляется персистенцией инфекции в каком-либо органе или ткани (в отличие от второй стадии, проявляется преимущественным поражением какого-либо одного органа или системы). Деление на стадии довольно условно и применимо лишь к болезни в целом. Иногда стадийности может не наблюдаться совсем, в некоторых случаях может присутствовать только первая стадия, а иногда болезнь дебютирует одним из поздних синдромов. В раннем периоде целесообразно выделять эритемную и безэритемную формы заболевания. Во-первых, это важно при диагностике болезни, во-вторых, клиническая картина имеет свои особенности в зависимости от наличия или отсутствия эритемы в месте укуса клеща и, наконец, показывает особенности взаимоотношения макро- и микроорганизма. На стадии диссеминации возбудителя, отличающейся полиморфизмом клинических проявлений, все же можно выявить превалирующую группу симптомов, которые и определяют вариант клинического течения: ли хорадочный, невритический, менингеальный, кардиальный, смешанный. Выделение варианта течения и степени выраженности клинического синдрома помогают определить тяжесть патологического процесса: легкую, средней тяжести и тяжелую формы.

Многолетний опыт изучения проблемы клещевых боррелиозов на кафедре инфекционных болезней Российской Военно-медицинской академии позволил разработать и предложить классификацию [Лобзин Ю. В., Антонов В. С, Козлов С. С, 1996], которая прошла апробацию во многих инфекционных стационарах и в настоящее время широко используется в практике.

Клиническая классификация иксодовых клещевых боррелиозов

(Ю. В. Лобзии, В. С. Антонов, С. С. Козлов, 1996) Формы болезни: латентная, манифестная.

1.По течению: острое (до 3 мес), подострое (от 3 до 6 мес), хроническое (более 6 мес).

2.По клиническим признакам:

—острое и подострое течение: эритемная и безэритемная формы с преи мущественным поражением нервной системы, сердца, суставов;

—хроническое течение: непрерывное и рецидивирующее (течение) с преимущественным

поражением нервной системы, сердца, суставов, кожи. 3. По тяжести: тяжелая, средней тяжести, легкая.

Инкубационный период колеблется от 1 до 20 дней (чаще 7—10). Достоверность его зависит от точности установления факта присасывания клеща. До 30% больных не помнят или отрицают в анамнезе укус этого переносчика. Заболевание начинается обычно подостро с появления болезненности, зуда, отека и покраснения на месте присасывания клеща. Больные предъявляют жалобы на умеренную головную боль, общую слабость, недомогание, тошноту, чувство стягивания и нарушение чувствительности в области укуса клеща. В это же время появляется характерная эритема кожи (до 70% больных). Повышается температура тела чаще до 38° С, иногда сопровождается ознобом. Лихорадочный период продолжается 2—7 дней, после снижения температуры тела иногда на протяжении нескольких дней отмечается субфебрильная температура.

Мигрирующая эритема — основной клинический маркер заболевания — появляется через 3—32 дня (в среднем 7) в виде красной макулы или папулы на месте укуса клеща. Зона покраснения вокруг места укуса расширяется, отграничиваясь от непораженной кожи ярко-красной каемкой, в центре поражения интенсивность изменений выражена меньше. Размеры эритем могут быть от не скольких сантиметров до десятков (3—70 см), однако тяжесть заболевания не связана с размерами эритемы. В месте начального поражения иногда наблюда ются интенсивная эритема, появляются везикула и некроз (первичный аффект). Интенсивность окраски распространяющегося поражения кожи равномерна на всем протяжении, в пределах наружной границы могут появляться несколь ко красных колец, центральная часть со временем бледнеет (см. цв. вклейку, рис. 8). На месте бывшей эритемы часто сохраняется повышенная пигментация и шелушение кожи. У некоторых больных проявления заболевания ограничиваются поражением кожи в месте укуса клеща и слабо выраженными общими симптомами, у части больных, видимо, гематогенно и лимфогенно боррелии могут распространяться на другие участки кожи, возникают вторичные эритемы, но в отличие от основной нет первичного аффекта. Могут наблюдаться другие кожные симптомы: сыпь на лице, крапивница, преходящие точечные и мелкие кольцевидные высыпания, конъюнктивит. У некоторых больных развившаяся эритема сходна с рожистым воспалением, а наличие первичного аффекта и регионарного лимфаденита сходны с проявлениями клещевого сыпного тифа и туляремии. Кожные си мптомы часто сопровождаются головной болью, ригидностью мышц шеи, лихорадкой, ознобом, мигрирующими болями в мышцах и костях, артралгией, выраженной слабостью и утомляемостью. Реже наблюдается генерализованная лимфаденопатия, боли в горле, сухой кашель, конъюнктивит, отек яичек. Первые симптомы заболевания обычно ослабевают и полностью исчезают в течение нескольких дней (недель) даже без лечения.

Вторую стадию связывают с диссеминацией боррелий от первичного очага в различные органы. При безэритемных формах заболевание часто манифестирует с проявлений, характерных для этой стадии болезни, и протекает тяжелее, чем у больных с эритемами.

Признаки, указывающие на возможное поражение оболочек мозга, могут появляться рано, когда еще сохраняется эритема кожи, однако в это время они обычно не сопровождаются син дромом воспалительных изменений спинномозговой жидкости. В течение нескольких недель (редко ранее 10—12 дней) или месяцев от начала заболевания у 15% больных появляются явные признаки

поражения нервной системы. В этот период целесообразно выделять синдромы серозного менингита, менингоэнцефалита и синдромы поражения периферической нервной системы:

1)сенсорные, преимущественно алгический синдром в виде миалгии, невралгии, плексалгии, радикулоалгии;

2)амиотрофический синдром вследствие ограниченного сегментарного ра-дикулоневрита,

изолированного неврита лицевого нерва, мононевритов, регионарных к месту присасывания клещей, распространенного полира-дикулоневрита (синдром Баннварта), миелита. Иногда можно наблюдать паралитический синдром поражения периферической нервной системы, но, как правило, он не бывает изолированным.

В течение нескольких недель от момента заражения могут появляться при знаки поражения сердца. Чаще это атриовентрикулярная блокада (1-й или 2-й степени, иногда полная), внутрижелудочковые нарушения проводимости, нарушения ритма. В некоторых случаях развиваются более диффузные поражения сердца, включая миоперикардит, дилатационную миокардиопатию или панкардит. На этой стадии отмечаются преходящие боли в костях, мышцах, сухожи лиях, околосуставных сумках. Как правило, припухания и других явных признаков воспаления суставов на этой стадии болезни не бывает. Симптоматика наблюдается несколько недель, могут быть рецидивы.

В третью стадию, в сроки от нескольких месяцев до нескольких лет от начала заболевания могут появляться поздние проявления болезни Лайма. Типичен рецидивирующий олигоартрит крупных суставов, однако могут поражаться и мелкие суставы. При биопсии синовиальной оболочки обнаруживаются отложения фибрина, гипертрофия ворсинок, пролиферация сосудов и выраженная плазмоцитарная и лимфоцитарная инфильтрация. Число лейкоцитов в синовиальной жидкости колеблется от 500 до 110 000 в 1 мм. Наибольшую часть из них составляют сегментоядерные. Иногда отмечается повышенное содержание белка (от 3 до 8 г/л) и глюкозы. Лайм-артрит похож на реактивный артрит по своему течению. С течением времени в суставах отмечаются типичные для хронического воспаления изменения: остеопороз, истончение и утрата хряща, кортикальные и краевые узуры, иногда — дегенеративные изменения: субартикулярный склероз, остеофитоз.

Поздние поражения нервной системы проявляются хроническим энцефало миелитом, спастическим парапарезом, атаксией, стертыми расстройствами памяти, хронической аксональной радикулопатией, деменцией. Часто наблюдается полиневропатия с корешковыми болями или дистальными парастезиями. Больные отмечают головную боль, повышенную утомляемость, ухудшение слуха. У детей наблюдается замедление роста и полового развития.

Поражения кожи на 3-й стадии проявляются в виде распространенного дерматита, атрофического акродерматита и склеродермоподобных изменений.

Осложнения при Лайм-боррелиозе очень редки и в основном проявляются в виде резидуальных явлений.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагностировать болезнь Лай ма сложно, особенно в позднем периоде, в связи с наличием выраженного клинического полиморфизма и частым отсутствием типичных проявлений заболевания. Диагностика базируется в первую очередь на клинической картине, эпидемиологических данных и подтверждается результатами серологического исследования. Клинический диагноз может считаться достоверным лишь в тех случаях, когда в анамнезе имела место мигрирующая эритема — клинический маркер заболевания. Культуры боррелий от больного человека выделяются с трудом. Для подтверждения диагноза широко используются серологические методы. В нашей стране для выявления антител к боррелиям применяется реакция непрямой иммунофлюоресценции (н-РИФ) и реакция с энзим-мечеными антителами (ELISA, иммуноферментный анализ). Однако имеются сероне-гативные варианты течения болезни. Нередко ложноположительные результа ты наблюдаются при сифилисе. О возможной инфицированное™ можно судить по обнаружению боррелий в препаратах кишечника присосавшегося клеща с использованием темнопольной микроскопии. В пораженных органах и тканях возможно выявить боррелий методом электронной микроскопии, специальной окраской серебром и с помощью моноклональных антиборрелиозных антител. Перспективен метод цепной полимеразной реакции (polime-rase chain reaction — PCR), использование которого позволяет подтвердить диагноз при малом количестве микробных тел в организме.

Изменения периферической крови при БЛ неспецифичны и в основном отражают степень воспалительных изменений в органах.

Дифференциальный диагноз проводится с клещевым энцефалитом, группой серозных менингитов и менингоэнцефалитов, реактивным и ревматоидным артритами, острым ревматизмом, невритами, радикулоневритами, заболеваниями сердца с нарушениями проводимости и ритма, миокардитами, дерматитами различной этиологии.

Лечение болезни Лайма включает комплекс лечебных мероприятий, в ко тором ведущая роль отводится этиотропной терапии. Лекарственные препараты назначаются перорально или парентерально в зависимости от клинической картины и периода болезни.

Из пероральных препаратов предпочтение отдается антибиотикам тетрациклинового ряда. Препараты назначаются в первом периоде болезни при наличии эритемы в месте присасывания клеща, ли хорадки и симптомов общей интоксикации при условии отсутствия признаков поражения нервной системы, сердца, суставов. Назначается тетрациклин по 0,5 г 4 раза в сутки или доксициклин по ОД г 2 раза в сутки, курс лечения 10 дней. Детям до 8 лет назначается амоксициллин внутрь 30— 40 мг/кг/сут. в три приема или парентерально 50-100 мг/кг/сут. в 4 инъекциях. У пациентов с аллергией на пенициллины можно назначать эритромицин у детей в дозе 30-50 мг/кг/сут. в 4 приема, или у взрослых — по 0,25 г 4 раза в сутки или кларитромицин внутрь по 0,5 г 2 раза в сутки. Нельзя снижать разовую дозу препарата и уменьшать кратность приема лекарств, так как для получения терапевтического эффекта необходимо постоянно поддерживать достаточную бактериостатическую концентрацию антибиотика в организме больного.

При выявлении у больных признаков поражения нервной системы, сердца, суставов (у больных с острым и подострым течением) назначать препараты тетрациклинового ряда нецелесообразно, так как у некоторых больных после проведенного курса лечения возникали рецидивы, поздние осложнения, болезнь приобретала хроническое течение. При выявлении неврологических, кардиальных и суставных поражений обычно применяют пенициллин или цефтриаксон. В отличие от рекомендованных схем пенициллинотерапии нами уточнены разовая доза препарата, кратность его введения и продолжительность курса лечения. Бензилпенициллин (пенициллин G) назначается по 500 тыс. ЕД внутримышечно 8 раз в сутки (с интервалом строго через 3 часа). Продолжительность курса 14 суток. Больным с клиническими признаками менингита (менингоэнцефалита) разовая доза пенициллина увеличивается до 2-3 млн ЕД в зависимости от массы тела и снижается до 500 тыс. ЕД после нормализации ликвора. Многократным введением пенициллина поддерживается постоянная бактерицидная концентрация его в крови и пораженных тканях. Подобная схема пенициллинотерапии апробирована и успешно применяется при лечении сифилиса, патогенез которого во многом сходен с патогенезом болезни Лайма. Так, отмечается сходный механизм раннего поражения центральной нервной системы при этих инфекциях, общие черты иммунологических процессов и сходство возбудителей обеих инфекций.

Внастоящее время наиболее эффективным препаратом для лечения болезни Лайма является цефтриаксон в суточной дозе 1-2 г. Продолжительность курса 14—21 сут.

Вслучаях хронического течения болезни Лайма курс лечения пенициллином по той же схеме продолжается до 28 дней. Представляется перспективным использование антибиотиков

пенициллинового ряда пролонгированного действия - экстенциллина (ретарпена) в разовых дозах 2,4 млн ЕД 1 раз в неделю в течение 4 нед.

При хроническом течении с изолированным поражением кожи положи тельные результаты могут быть получены от применения антибиотиков тетрациклинового ряда.

В случаях микст-инфекции (болезнь Лайма и клещевой энцефалит) одновременно с антибиотиками применяется противоклещевой гамма-глобулин.

Наряду с антибиотикотерапией применяется патогенетическое лечение. Оно зависит от клинических проявлений и тяжести течения. Так, при высокой лихорадке, выраженной интоксикации парентерально назначаются дезинток-сикационные растворы, при менингите - дегидратационные средства, при невритах черепных и периферических нервов, артралгиях и артритах - физиотерапевтическое лечение. Больным с признаками поражения сердца назначается панангин или аспаркам по 0,5 г 3 раза в день, рибоксин по 0,2 г 4 раза в день. В случаях выявления иммунодефицита назначается тималин по 10-30 мг в день в течение 10-15 дней. У больных с признаками аутоиммунных проявлений, например часто рецидивирующий артрит, назначается делагил по 0,25 г 1 раз в день в сочетании с нестероидными противовоспалительными препаратами (индометацин, метиндол, бруфен и др.). Курс лечения 1-2 мес.

Прогноз при болезни Лайма благоприятный. При поздно начатой или неадекватной этиотропной терапии заболевание прогрессирует, часто переходит в рецидивирующее и хроническое течение. Снижение трудоспособности и в ряде случаев инвалидность обусловлены стойкими резидуальными явлениями.

Выписка больных из стационара проводится после полного клинического выздоровления и нормализации показателей общеклинических лабораторных исследований. При хронических формах

—в случае достижения клинической ремиссии.

Диспансерное наблюдение за переболевшими осуществляется в течение 2 лет. Периодичность

врачебных осмотров — через 1, 3, 6, 12 и 24 мес. При проведении экстренной антибиотикопрофилактики наблюдение осуществляет ся в течение 1 мес, с последующим серологическим обследованием на боррелиоз через 3 мес.

Профилактика болезни включает в себя специфические (вакцинопрофилактика), неспецифические мероприятия и экстренную антибиотикопрофилак-тику (превентивное лечение).

Превентивное лечение пострадавших от укуса инфицированного боррелиями клеща (исследуется содержимое кишечника и гемолимфа клеща методом темнопольной микроскопии или ПЦР) проводится тетрациклином по 0,5 г 4 раза в сутки в течение 5 дней или применяется бициллин-3 1 млн 200 тыс.— 2 млн 400 тыс. ЕД внутримышечно однократно. Также в этих целях с хорошим результатом используется ретарпен (экстенциллин) в дозе 2,4 млн ЕД внутримышечно однократно, доксициклин по 0,1 г 2 раза в сутки в течение 10 дней, амоксиклав по 0,375 г 4 раза в сутки в течение 5 дней. Лечение проводится не позже 5-го дня от момента укуса.

Для активной специфической профилактики в США лицен зированы к применению в 1998 г. 2 моновалентные рекомбинантные вакцины фирм Smith Kline Beecham (Великобритания) и Pasteur Merieux Connaught (Франция) с эффективностью до 80%. В странах Европы проводятся клинические испытания пентавалентной вакцины на основе рекомбинантного поверхностного белка OspC. Работы по созданию вакцины в России не ведутся.

Меры неспецифической профилактики заключаются в предупреждении присасывания клещей — ношение защитной одежды, использование репеллентов.

Врачебная экспертиза. После тяжелых форм заболевания в случаях наличия выраженной астенизации решением клинико-экспертной комиссии определяется срок временной нетрудоспособности. При хронических формах с выраженными резидуальными явлениями (парезы, параличи, артриты и др.) решается вопрос о степени стойкой утраты трудоспособности. Военнослужащие после легких и среднетяжелых форм болезни, выписываются без изменения категории годности с освобождением от нарядов и физических нагрузок на 5-10 дней. После тяжелых форм при наличии выраженной астенизации в периоде реконвалесценции им предоставляется отпуск по болезни. При хронических формах болезни с выраженными резидуальными явлениями (парезы, параличи и др.) военнослужащие срочной службы негодны к военной службе, в отношении лиц офицерского состава решение принимается индивидуально.

КЛЕЩЕВОЙ ВОЗВРАТНЫЙ ТИФ

Клещевой возвратный тиф (Typhus recurrens endemicus, синонимы: клещевая возвратная лихорадка, эндемический возвратный тиф, персидский возвратный тиф, американский возвратный тиф, африканский возвратный тиф) — острое трансмиссивное инфекционное заболевание, вызываемое боррелиями, проявляющееся лихорадочными рецидивирующими приступами и явлениями общей интоксикации. Главным резервуаром инфекции в природе и переносчиками яв - ляются аргасовые клещи.

Исторические сведения. Впервые заболевание было описано у жителей Африки. В 1904 г. Р. Росс обнаружил боррелии у аборигенов Уганды. Д. Даттон (1905) и Р. Кох (1906) экспериментально доказали возможность передачи возбудителя заболевания клещом О. moubata в Уганде и Конго. В 1912 г. военный врач Вознесенский в Ардебиле (Иран) наблюдал случаи лихорадочного заболевания у русских солдат, связанные с присасыванием клещей, обитавших в жилых постройках. Е. М. Джунковский в мазках крови больных нашел новый вид возбудителя (Spirochaeta persica). Н. И. Латышев в 1926 г. в опыте самозаражения решил вопрос о переносчике клещевого возвратного тифа

в Средней Азии. Преподаватель Военно-медицинской академии С. С. Козлов в опыте самозаражения доказал существование клещевого возвратного тифа среди личного состава контингента нашей армии в Афганистане (1988).

Этиология. Возбудители — около 20 видов спирохет рода Borrelia, среди них: В. duttoni, В. persica, В. sogdiana, В. latyshevi, В. nercensis, В. cancasica, В. аrтеnica, В. uzbekistanica и др.

Морфологически они представляют собой слегка уплощенную ундулирующую спираль, состоящую из осевой нити, вокруг которой расположена цитоплазма. Длина боррелий от 8 до 50 мкм, толщина

— от 0,25 до 0,4 мкм. Завитки ее крупные, числом от 4 до 12, редко больше, глубина кривизны завитка до 1,5 мкм. Размножаются боррелии поперечным делением. Во внешней среде возбудители клещевого возвратного тифа сохраняются непродолжительное время. Плохо растут на питательных средах. При окраске по Романовскому прокрашиваются в фиолетовый цвет. Могут размножаться в организме клещей пожизненно и передаваться трансовариально последующим поколениям клещей (по крайней мере, до 3 поколений).

Эпидемиология. Клещевой возвратный тиф эндемичен практически для всех районов с умеренным, субтропическим и тропическим климатом в местах обитания аргасовых клещей и встречается на всех континентах, за исключением Австралии и Антарктиды. Сформировавшиеся устойчивые природные очаги в нашей стране встречаются на Северном Кавказе. Источником инфекции являются аргасовые клещи рода Ornithodoros, которые обитают в зонах с жарким или умеренно жарким климатом пустынь, полупустынь и южных районах степной зоны. Резервуаром инфекции служат многочисленные виды мелких диких млекопитающих, а также сами клещи, поскольку возбудители в их организме способны передаваться трансовариально и трансстадийно. Механизм передачи возбудителя трансмиссивный.

Патогенез. Во время сосания крови вместе со слюной клеща, а у некото рых видов и с коксальной жидкостью, боррелии попадают в ранку на месте присасывания, оттуда с током крови разносятся по всему организму, попадая в сосуды различных внутренних органов. Там они интенсивно размножаются и спустя некоторое время выходят в периферическую кровь, где, разрушаясь, обусловливают выработку иммунокомпетентными клетками специфических антител. При массовой гибели боррелий в кровь попадает большое количество пирогенных веществ белковой и липосахаридной природы, которые и обуслов ливают наступление лихорадочного приступа. Часть боррелий, оказавшихся резистентными к вырабатываемым антителам (или количество антител недостаточно), в свою очередь приводят к появлению следующего приступа лихорадки. Каждый последующий приступ становится короче, а период апирексии - длиннее (увеличивается количество специфических антител).

Гуморальный иммунитет не стоек, но выработка специфических антител происходит довольно рано (со 2—4-го дня болезни) и идет очень активно, продолжаясь в среднем около 2 мес, после чего в течение последующих 8—10 мес. наблюдается снижение уровня специфических антител в периферической крови.

Симптомы и течение. На месте укуса клеща через несколько минут появ ляются гиперемия, побагровение кожи и образуется узелок диаметром до 1 мм. Спустя сутки узелок превращается в темно-вишневую папулу, окруженную красно-синим геморрагическим кольцом диаметром до 30 мм, ширина кольца 2-5 мм. На протяжении последующих 2—4 сут. кольцо бледнеет, контуры его размываются и, наконец, оно исчезает. Папула постепенно приобретает розовый цвет и сохраняется на протяжении 2—4 нед. Появление первичных дерма тологических элементов, возникающих в местах укуса клеща, сопровождается зудом, который начинает беспокоить человека на 2—5-й день после нападения клещей и сохраняется на протяжении 10—20 дней, а в некоторых случаях — и более 2 мес. Нередко из-за выраженного зуда при расчесах присоединяется вторичная инфекция, в результате чего образуются долго незаживающие язвы. Инкубационный период продолжается от 4 до 16 дней (чаще 6—12), но иногда удлиняется до 20 дней. Непродолжительные продромальные явления заключаются в незначительной головной боли, чувстве разбитости, слабости, ломоте во всем теле и обычно наблюдаются лишь у части больных.

Начало болезни, как правило, острое и сопровождается ознобом, температура тела быстро достигает 38—40° С. Больные жалуются на сильную головную боль, выраженную слабость, жажду, боли в крупных суставах. На высоте лихо радки в 10—20% случаев отмечается гиперестезия кожи и гиперакузия. Наблюдается бред и даже кратковременная потеря сознания. Вначале больные воз-

буждены, часто меняют положение в кровати, нарушается сон; больной как бы погружается в глубокую дремоту, нередко разговаривает во сне. Иногда подъ ем температуры сопровождается тошнотой и рвотой.

Первый лихорадочный приступ длится от 1 до 3 дней (редко 4 дня). После короткого периода апирексии, обычно около одних суток, наступает следую щий приступ, который длится 5—7 дней, в свою очередь заканчивающийся ре миссией с длительностью в 2—3 дня. Последующие приступы становятся короче, а периоды апирексии длиннее, всего их может быть 10—20. Во время лихорадки больные ощущают неоднократно повторяющиеся на протяжении всего лихорадочного приступа озноб, затем жар и, наконец, наступает потоотделение, которое может быть как умеренным, так и обильным. Длительность этих фаз всегда непостоянна и колеблется в пределах от 5—10 мин до 2 ч, при этом после потоотделения температура тела падает всего на 0,5—1,5° С и, как правило, держится на субфебрильных и фебрильных цифрах. Температура тела нор мализуется лишь по окончании лихорадочного приступа и наступления периода апирексии.

На высоте лихорадки лицо больного гиперемировано, пульс учащен и соот ветствует температуре тела. Тоны сердца приглушены, артериальное давление несколько понижается. Со стороны органов дыхания патологии не выявляется. Язык сухой, часто обложен у корня белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Рано увеличиваются, хотя и умеренно, размеры печени и селезенки (увеличение печени обычно обнаруживается со 2—3-го, селезенки — с 4—6-го дня болезни).

Для картины крови характерна незначительная гипохромная анемия. На блюдается умеренный нейтрофильный лейкоцитоз (до 14—10/л), число эозинофилов 3—5%, СОЭ—20—30 мм/ч. В 20— 30% случаев имеет место повышение уровня общего билирубина и активности трансаминаз (АлАТ, АсАТ), которые достаточно быстро нормализуются с назначением этиотропного лечения.

Осложнения наблюдаются редко и чаще всего связаны с поражением ор гана зрения — ириты, иридоциклиты. Литературные данные свидетельствуют также о таких осложнениях, как острый токсический гепатит, пневмония, менингит, инфекционный психоз, невриты. В последние 30 лет они практически не встречаются благодаря раннему применению антибиотиков.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Основывается на эпидемиологическом анамнезе, данных осмотра кожных покровов (обнаружение зудящих папул в местах присасывания клещей), клинической картине болезни — наличие характерных лихорадочных приступов, сменяющихся периодами апирексии, и на лабораторной диагностике. Клещевой возвратный тиф необходимо дифференцировать от малярии, лихорадки паппатачи, европейского (вшивого) возвратного тифа. Картина лихорадочной кривой при клещевом возвратном тифе во многом напоминает малярию, но точная дифференциальная диагностика может быть проведена только лишь с помощью микроскопии «мазков» крови. При лихорадке паппатачи наблюдается одна волна лихорадки, которая длится в большинстве случаев 3 дня и только у 10% больных — 4 дня и более. Характерными симптомами при этой патологии являются симптом Пика, первый и второй симптомы Тауссига, лейкопения (2,5— 4 х 109/л). Определенные трудности, связанные со схожестью клинических проявлений, возникают при дифференцировании клещевого возвратного тифа от европейского (вшивого) возвратного тифа. При последнем более выражены симптомы интоксикации и лихорадка, во много раз чаще встречаются тяжелые формы. Окончательная диагностика, как и в случае малярии, возможна только при лабораторном исследовании.

Лабораторная диагностика клещевого возвратного тифа проводится путем микроскопического изучения окрашенных по Романовскому—Гимза мазков и толстой капли крови больных. Кровь от больного рекомендуется брать каж дые 4—6 ч два-три раза в день при наличии лихорадки любой выраженности, поскольку при данной патологии зависимости наличия возбудителя в крови от температуры, как правило, не существует. В ряде случаев обнаружить боррелий в крови не удается, что связано с малочисленностью их в исследуемом матери але. Поэтому рекомендуется 0,1—1 мл крови больного подкожно или внутрибрюшинно ввести лабораторным животным (морской свинке, белой мыши), в крови которых через 1—5 дней появляется большое количество боррелий. В последнее время для серологической диагностики кле щевого возвратного тифа используются методы непрямой иммунофлюоресценции и энзим-меченых антител (иммуноферментный метод). Диагностическим считается четы рехкратное нарастание титров антител в парных сыворотках, взятых с интерналом в 10—15 дней.

Лечение. Боррелии чувствительны к широкому спектру антибактериаль ных препаратов. Для воздействия на возбудителя чаще используют пенициллин (по 200 000-300 000 ЕД через 4 ч в течение пяти дней) или антибиотики тетрациклинового ряда (по 0,3—0,4 г 4 раза в сутки на протяжении 5 дней). Хорошие результаты получены от применения цефалоспоринов (кефзол по 1 г 2 раза в сутки на протяжении 5 дней). На фоне лечения температура больных обычно нормализуется и существенно улучшается общее состояние в первые сутки применения антибиотиков.

Прогноз. По выздоровлении довольно быстро восстанавливается работоспособность. В большинстве случаев клещевой возвратный тиф — заболевание доброкачественное. Летальные случаи встречаются как исключение и, как правило, при африканском типе заболевания (возбудитель

—Borrelia duttoni).

Правила выписки. Реконвалесценты выписываются после полного клинического выздоровления

иокончания антибиотикотерапии, но не ранее 15 дней после последнего лихорадочного приступа. Диспансеризация. Для выявления поздних рецидивов за реконвалесцентами устанавливается

диспансерное наблюдение в течение 2 нед.

Профилактика и мероприятия в очаге. Специфическая профилактика до настоящего времени не разработана. Основные меры профилактики, прежде всего, направлены на предотвращение нападения клещей на человека: истребительные мероприятия проводятся в жилых и хозяйственных постройках человека с применением различных акарицидов (карбофос, дихлофос и др.). Для индивидуальной защиты с успехом используются репелленты (ДЭТА, Дифтолар, Редет, Пермет и др.).

Врачебная экспертиза не проводится. Военнослужащие выписываются в часть без изменения категории годности к военной службе.

БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ЗООНОЗЫ

ЧУМА

Чума (Pestis) — острая инфекционная болезнь, характеризующаяся тяжелой интоксикацией, формированием болезненных бубонов, генерализацией инфекции, возможностью развития тяжелейших первичных и вторичных легочных форм. Является природно-очаговой инфекцией из группы бактериальных зоонозов, относится к карантинным инфе кциям.

Исторические сведения. Чума известна человечеству с древнейших вре мен, однако первая точно доказанная эпидемия чумы была в VI веке н. э. во время царствования римского императора Юстиниана («юстинианова чума»). Она захватила ряд стран Африки, Азии и Европы и унесла около 100 млн человеческих жизней. Вспышки чумы наблюдались в VII, VIII, IX и X веках, но наиболее крупная эпидемия была в XIV веке (получила название «черная смерть»). В 1347г. татарские орды напали на фактории итальянских купцов, расположенных по побережью Черного моря. Итальянцы укрылись в крепости Кафа (ныне Феодосия). Итальянцы успешно оборонялись, когда среди татар появилась чума, от которой ежедневно умирали «бесчисленные тысячи». Тата ры с помощью катапульт стали забрасывать в крепость трупы умерших от чумы. В крепости вспыхнула эпидемия чумы. Итальянцы оставили крепость и бежали на родину. Эпидемия распространилась по всей Европе. В Германии погибло 1 200 000 человек, в Италии погибла половина населения. В 1352 г. чума проникла в Россию. В Глухове и Белоозере вымерли все жители, в Смоленске осталось в живых лишь 10 человек. Последняя крупная эпидемия чумы в России наблюдалась в 1771 г. В 1910—1911 гг. крупная эпидемия легочной чумы наблюдалась в Маньчжурии, умерло около 150 тыс. человек.

Этиология. Возбудитель — Yersinia pestis — был открыт в 1894 г. французским исследователем Иерсеном во время эпидемии чумы в Гонконге; работавший там же японский исследователь Китасато выделил микроорганизм сопутствующей микрофлоры и некоторое время считал его возбудителем чумы, в 1899 г. он признал, что возбудителем чумы является микроб, выделенный Иерсеном. Возбудитель чумы является мелкой палочкой (0,5—1,5 мкм), неподвижной, грамотрицательной, капсул и спор не образует. Концы палочек окрашиваются более интенсивно (биполярные палочки, напоминающие по форме английскую булавку). Хорошо растет на питательных средах, содержит V и W антигены, фибринолизин, коагулазу, эндотоксин. Во внешней

среде микроб может сохраняться несколько месяцев, чувствителен к стрептомицину, гентамицину, левомицетину, антибиотикам тетрациклиновой группы. Могут возникать стрептомицино- и тетрациклиноустойчивые штаммы.

Эпидемиология. Резервуаром и источником инфекции в природе являются дикие грызуны: обитающие в пустынях, степях и горных местностях, а иногда ведущие синантропный образ жизни (крысы). В природе выявлено свыше 200 видов грызунов и зайцеобразных, зараженных чумой, однако основное значение в эпизоотическом процессе имеют 5 видов сурков, 6 видов сусликов, 10 видов песчанок, 4 вида полевок и 4 вида хомяков. Природные очаги чумы встречаются в 50 странах. «Зона чумы» диких грызунов опоясывает земной шар по экватору в полосе между 50° северной широты и 40° южной широты (зона крысиной чумы расположена между 35° северной и 35° юж ной широты).

В 1990—1995 гг. было зарегистрировано 12 988 случаев чумы (умерло 1009 чел.— 8%). Страны, где по данным ВОЗ было более 100 случаев: Танза ния, Мадагаскар, Демократическая Республика Конго, Вьетнам, Перу, Индия, Зимбабве, Мозамбик, Уганда и Китай. В США ежегодно регистрируется около 10 случаев.

Различают два вида природных очагов чумы — первичные, более старые, в которых хранителями возбудителя являются дикие грызуны, и вторичные, более молодые, в которых хранителями являются крысы, тяготеющие к жилью человека. Переносчиками инфекции являются различные виды блох. В России имеется ряд природных очагов чумы. В Забайкальском очаге основным носи - телем чумы является сибирский сурок, заражение чумой наблюдается у даур ских сусликов. Природный очаг относится к горностепным. В горностепном Тувинском очаге основным носителем являются длиннохвостые суслики. В Волго-Уральском пустынном природном очаге основным хранителем являются песчанки, в степном Зауральском очаге — суслики. Имеются природные очаги чумы на Кавказе, Прикаспии, в Алтайском крае и др.

Человек заражается, находясь в природных очагах чумы, через укус блох. Заражение может произойти при непосредственном контакте с больными грызунами (сурками, сусликами при снятии шкур, разделке тушек, а также при разделке туши заболевшего верблюда). Люди, больные бубонной формой чумы, представляют опасность при генерализации инфекции, при наличии бак териемии возбудитель может передаваться человеческой блохой (P. irritans). Особую опасность представляет больной легочной формой чумы (первичной и вторичной), который выделяет с мокротой огромное количество чумных бактерий. В природных

очагах зараженность возбудителем чумы выявлена у 168 видов блох. Каждому природному очагу чумы свойствен свой видовой состан грызунов и блох. В организме блох возбудители чумы могут сохраняться до 1 года.

Патогенез и патологическая анатомия. Воротами инфекции являются кожа, слизистые оболочки дыхательных путей, конъюнктивы глаз и, возможно, желудочно-кишечного тракта. На месте укуса блохи у части больных развиваются кожные поражения (пятно-папула-везикула-язва-рубец). Однако у большинства больных на месте ворот инфекции видимых изменений не бы вает. Лимфогенно микробы достигают регионарных лимфатических узлов, где они интенсивно размн ожаются и обусловливают развитие серозно-геморрагического воспаления с некрозом лимфоидной ткани, периаденитом. Формируется бубон, являющийся типичным проявлением бубонной (и кожнобубонной) формы чумы. При гематогенной диссеминации отмечается поражение многих лимфатических узлов (вторичные бубоны). При гематогенном заносе микробов в легкие развивается вторичная легочная чума, при которой начинается интенсивное выделение возбудителя с капельками мокроты, что может приводить к возникновению первичной легочной формы чумы у контактирующих лиц и значительному повышению заболеваемости во время эпидемических вспышек. При первичной легочной чуме быстро развиваются фибринозно-некротические изменения в легких, массивная бактериемия, резко выраженная общая интоксикация.

При вскрытии умерших при всех формах чумы обнаруживаются проявления геморрагической септицемии. Бубоны представляют собой конгломерат таенных лимфатических узлов, окруженных кровянистой студенистой массой, на разрезе много геморрагических очажков. При легочных формах в бронхах большое количество пенистой кровянисто-серозной жидкости, пневмония носит чаще лобарный или сливной характер. В альвеолах огромное количество чумных палочек, поражается

плевра. При септических формах отмечается поражение печени, селезенки, центральной нервной системы. Многочисленные кровоизлияния в серозные оболочки.

У непривитых лиц почти 100% восприимчивость к инфекции, для развития болезни достаточно 100-500 микробных клеток. После перенесенной чумы остается иммунитет.

Симптомы и течение. При бубонной форме инкубационный период длится от 2 до 7 дней, при легоъной форме он сокращается до 1—2 дней.

По клиническим проявлениям Г. П. Руднев предложил выделять:

1)кожную, бубонную и кожно-бубонную формы;

2)первично- и вторично-септические формы;

3)первично- и вторично-легочные формы.

Выделена также кишечная форма, однако большинство авторов эту форму отвергает. В последние годы стали наблюдаться легко протекающая фарингеальная форма и бактерионосительство. Кожная и кожно-бубонная формы наблюдаются редко (менее 5%). Основными являются бубонные и легочные формы.

Заболевание начинается остро, внезапно появляется сильный озноб, температура тела быстро повышается до 39° С и выше. Отмечается сильная головная боль, головокружение, резко выражена общая слабость, могут быть мышечные боли, тошнота, рвота. Общая интоксикация предшествует развитию бубонов. При кожной форме на месте ворот инфекции (чаще на нижних конечностях и на лице) появляется красное пятно, на фоне которого быстро образуется папула, затем она превращается в везикулу, содержимое которой носит серозно-геморрагический характер. После разрушения стенок пузырька образуется язва, окруженная зоной гиперемии и инфильтрации кожи. К этому времени начинает формироваться бубон и болезнь принимает кожно-бубонную форму. При бубонной форме местные изменения кожи отсутствуют. Кожа сухая, горя чая, лицо гиперемировано, сосуды склеринъецированы. При развитии тромбо-геморрагического синдрома может появиться геморрагическая сыпь.

Бубоны при чуме чаще всего (около 70%) локализуются в области бедрен ных и паховых лимфатических узлов, реже поражаются шейные и подмышеч ные лимфатические узлы. В конце 1-го или в начале 2-го дня болезни в области пораженных лимфатических узлов (еще до развития бубона) появляется резко выраженная болезненность («болевая точка»). Через 2—3 дня отмечается существенное увеличение лимфатических узлов. Максимальное увеличение бубона иногда происходит к 4—5-му дню болезни, однако чаще это происходит к 8—10-му дню от начала болезни. Характерной особенностью чумного бубона является периаденит, который обусловливает выраженную болезненность при пальпации, спаянность лимфатических узлов в единый конгломерат, отечность окружающей ткани, гиперемию кожи над пораженными лимфатическими узлами. В период максимального развития у значительной части больных происхо дит нагноение бубона, что проявляется вначале в виде флюктуации, затем в образовании свищей, из которых вытекает гной с примесью крови. При раннем назначении антибиотиков нагноение происходит редко. Чаще наступает полное рассасывание бубона, иногда бубон склерозируется и плотные умеренно увели - ченные лимфатические узлы прощупываются длительное время. При обратном развитии бубона температура тела нормализуется (реже сохраняется субфебрилитет) и постепенно стихают проявления общей интоксикации. При бубонной форме чумы может наступить генерализация инфекции с гематогенной диссеминацией чумного микроба (вторично-септическая форма). Отмечается резкое усиление общей интоксикации, озноб, высокая лихорадка, развившийся септический шок может привести к гибели больного уже в ближайшие 48 ч. Выявляется множественное увеличение лимфатических узлов (вторичные бубоны), множественная геморрагическая сыпь на коже, признаки гнойного менингита. У части больных гематогенная диссеминация может привести к развитию вторичной легочной формы чумы.

Септическая форма чумы может возникнуть первично без выраженных изменений со стороны лимфатических узлов (могут быть лишь небольшие изме нения нескольких групп лимфатических узлов). Эта форма характеризуется бурным внезапным началом и нередко молни еносным течением, приводящим к гибели через 48 ч. Отмечается потрясающий озноб, быстрое повышение температуры тела до 40° С и выше, тахикардия, развитие септического шока. Иногда развивается острый респираторный дистресс-синдром взрослых, который характеризуется несердечным отеком легких и