1
Лечение сердечной недостаточности
Сердечные средства это лекарственные вещества, которые повышают сократимость предсердий и желудочков, увеличивают сердечный выброс (ударный объем, УО) и производительность сердца как насоса – минутный объем кровотока (МОК).
Сердечные средства неоднородная группа и делится на две подгруппы – кардиотонические и кардиостимулирующие средства.
Кардиотонические средства повышают УО и МОК, но при этом не увеличивают частоту сердечных сокращений (ЧСС) и потребление кислорода сердцем, т. е. существенно не изменяют обменные процессы.
Кардиостимулирующие средства тоже повышают УО и МОК, но при этом увеличивают ЧСС, обменные процессы и потребление кислорода сердцем.
Работа сердца, обеспечивающая кровоснабжение органов и тканей, определяется УО и ЧСС. УО зависит от количества притекающей в полости сердца крови (преднагрузка) и в меньшей степени от сопротивления току крови (постнагрузки). Увеличение производительности сердца (МОК) происходит при возрастании венозного притока к сердцу, повышению сократимости и ЧСС и снижении сопротивления току крови.
Основное назначение сердечных средств – лечение разных форм сердечной недостаточности. В основе сердечной недостаточности лежит нарушение фундаментального механизма – сократимости миокардиоцитов. Укорочение миофибрилл (сократительные органеллы миокардиоцитов) происходит в результате взаимодействия белков актина и миозина. Это взаимодействие запускается Са2+ и выражено тем сильнее, чем выше их концентрация в определенном диапазоне. С другой стороны, это взаимодействие нуждается в притоке энергии, которая выделяется из АТФ при разрушении ее АТФазой миозина. На основе этого различают две основные формы сердечной недостаточности. Первая форма – недостаточность гипертрофированного сердца от перегрузки, которая возникает при клапанных пороках сердца, при гипертензивном синдроме. Для этой формы недостаточности характерно ослабление кальциевого сигнала – триггера сокращения. Вторая форма – недостаточность от повреждения (миокардиальная форма), которая наблюдается при миокардитах, ИБС, тиреотоксикозе. Во всех этих случаях повреждаются митохондрии, либо имеет место дефицит кислорода. В обоих этих случаях нарушаются процессы окислительного фосфорилирования и снижаются запасы АТФ, который является источником энергии для сокращения миофибрилл.
Основные направления лечения сердечной недостаточности от перегрузки:
1.Предупреждение или ослабление гипертрофии и дилатации желудочков.
2.Повышение сократимости сердца путем усиления кальциевого сигнала.
3.Уменьшение пред- и постнагрузки сердца.
4.Уменьшение автоматизма.
Гипертрофия сердца негативно влияет на сократимость. Это обусловлено несколькими моментами. Во-первых, увеличение объема миокардиоцитов (МКЦ) не сопровождается разрастанием кровеносных сосудов – ухудшается кровоснабжение МКЦ. Во-вторых, возрастает гибель (апоптоз) МКЦ и замещение их соединительной тканью, что повышает жесткость желудочков и уменьшает их диастолическое наполнение. В-третьих, снижается соотношение площадь мембраны МКЦ/количество миофибрилл, в результате чего саркомеры миофибрилл взаимодействуют с меньшим количеством Са2+ и уменьшается укорочение саркомера. В-четвертых, в гипертрофированном МКЦ уменьшено количество п/з Са2+ каналов и снижены запасы Са2+ в цистернах саркоплазматической сети.
Причины возникновения гипертрофии сердца окончательно не выяснены. Более или менее установлена роль АТ II и альдостерона в ее развитии. Хроническая активация рецепторов указанных веществ усиливает образование белков миофибрилл и коллагена. В связи с этим, препаратами первой линии лечения сердечной недостаточности являются антагонисты АТ II и альдостерона. К их числу относят:
1.Ингибиторы АПФ, которые снижают концентрацию АТ II крови и высвобождение альдостерона из надпочечников. С этой целью используют Captoprilum, Enalaprilum, Lysinoprilum.
2.Блокаторы рецепторов АТ II - Losartanum.
3.Блокаторы альдостероновых рецепторов – Spironolactonum.
4.Бета-адреноблокаторы, которые угнетают высвобождение ренина и последующее образование АТ II. Наиболее часто используют Metoprololum.
Для уменьшения дефицита сердечного выброса и повышения сократимости сердца применяют кардиотонические средства.
2