2. Вирус бешенства

Бешенство - вирусная зоонозная природно-очаговая инфекционная болезнь с контактным механизмом передачи возбудителя, протекающая по типу энцефаломиелита, сопровождающаяся дегенерацией нейронов головного и спинного мозга и всегда заканчивающаяся летально.

Историческая справка. Бешенство известно с глубокой древности. Первое описание клинической картины заболевания у человека принадлежит А. Цельсу (I в. н. э.), который назвал ее водобоязнью (hydrophobia) и рекомендовал прижигать укушенные раны. Распространение возбудителя в зараженном организме по нервным стволам выявлено румынским ученым В. Бабешем (1887 г.). Изучение бешенства в ХIX веке связано с выдающимися достижениями Л. Пастера, Э. Ру, И.И. Мечникова.

Штаммы вируса бешенства, циркулирующие в природе у животных, называются уличными (дикими). Они вызывают заболевания с довольно длительным инкубационным периодом и обычно образуют специфические тельца-включения в цитоплазме инфицированных клеток. Путем длительного интрацеребрального пассирования на кроликах Л. Пастеру удалось получить так называемый фиксированный вирус бешенства, который использовался в дальнейшем для приготовления вакцин.

В 1885 году Л. Пастер начал проводить антирабические прививки у человека. В 1903 году П. Ремленже доказал вирусную природу бешенства. Первая пастеровская станция в России (г. Одесса), где готовили антирабическую вакцину, была создана в 1906 г. И.И. Мечниковым и Н.Ф. Гамалея.

Таксономия. Возбудитель бешенства включён в род Lyssavirus семейства Rhabdoviridae.

Морфология вирионов. Вирионы вируса бешенства имеют пулевидную форму (один конец закруглен, другой – плоский). Вирионы состоят из нуклеокапсида спиральной симметрии и липопротеидной оболочки (суперкапсида), на поверхности которой имеются характерные выступы (шипы). Нуклеокапсид включает в себя РНК (геном вируса) и специфические белки. Геном образует спиральная однонитевая несегментированная молекула минус-РНК. Сердцевина вириона симметрично закручена внутри оболочки по продольной оси частицы. Вирусная РНК не обладает функциями иРНК, поэтому в составе вирионов присутствует РНК-зависимая РНК-полимераза.

В составе вириона рабдовирусов обнаружено 5 структурных белков, которые подразделяются на внутренние и поверхностные. Внутренними белками рабдовирусов являются полипептиды L, N, NS и М, наружным – гликопротеин G. Три белка (N, L, NS) являются белками нуклеокапсида (рибонуклеопротеина) и участвуют в регуляции различных процессов репродукции вируса. Рибонуклеопротеин (РНП) состоит из геномной РНК, N-белка (nucleocapsid), укрывающего в виде чехла геномную РНК, L-белка (large - большой) и NS-белка (nonstructural - неструктурный). Одной из функций N-белка является то, что он предохраняет вирусную РНК от действия клеточной протеазы. L- и NS-белки являются компонентами транскриптазы. Белок М составляет внутренний слой вирусной оболочки. Гликопротеин G входит в состав наружного слоя оболочки вириона и образует на его поверхности шипы. Этот белок участвует в адсорбции и проникновении вируса в клетку.

Репродукция вирусов. Адсорбция вируса протекает путем прикрепления белка G к рецепторам чувствительной клетки. Затем вирусы проникают в клетку как путем эндоцитоза, так и в результате слияния липопротеидной оболочки вируса с цитоплазматической мембраной клетки. В эндосомах, в результате протеолиза, нуклеокапсид освобождается и выходит в цитоплазму клетки. После раздевания происходит транскрипция вирионной РНК с помощью вирион-ассоциированной транскриптазы с образованием информационной РНК (иРНК), которая обеспечивает синтез вирусспецифических белков на цитоплазматических полисомах. Каждый вирусный белок проходит свой путь созревания. При этом сначала на вирионной минус-РНК синтезируются неполные и полные нити плюс-РНК. Неполные плюс-нити РНК являются индивидуальными иРНК для синтеза 5 вирусных белков в рибосомах клетки. Полные плюс-нити РНК служат матрицей для синтеза дочерней геномной минус-РНК. Созревание и выход вирионов происходит почкованием нуклеокапсидов через модифицированные участки клеточной мембраны, в которой к моменту выхода находятся вирусспецифические белки G и М.

Устойчивость вируса. Вирус малоустойчив во внешней среде и быстро инактивируется под действием солнечного света и высокой температу­ры. При 56°С инактивация наступает за 15 минут, при 60°С - через 5 минут, при 80-100°С – за 1-2 минуты. Низкие температуры консервируют вирус (при 0°С сохраняется в течение нескольких недель). Дезинфицирующие средства (растворы формальдегида, едкой щелочи, хлорной извести) в обычных концентрациях действуют на вирус губительно.

Антигенная структура. Возбудитель представлен одним антигенным вариантом. Выделяют “фиксированный” (virus fixe) и “уличный” вирусы. Антигены “фиксированного” и “уличного” типов идентичны. Вирионы вируса бешенства содержат гликопротеидный (поверхностный, наружный, V-комплекс) и нуклеокапсидный (внутренний, S-комплекс) антигены. Гликопротеидный растворимый V-антиген индуцирует образование вируснейтрализующих и антигемагглютинирующих антител и ответственен за формирование иммунитета. Нуклеокапсидный S-антиген является общим для всех представителей рода лиссавирусов и вызывает образование комплементсвязывающих и преципитирующих антител.

Эпидемиология. Заболевание распространено повсеместно. Ежегодно свыше 10 млн. человек получают различные повреждения от животных и более 4 млн. человек получают специфическую антирабическую помощь. Ежегодно в мире умирает от бешенства 50000 человек, в РФ – 20-25 человек. Восприимчивость к бешенству всеобщая, заболевание встречается во все времена года. Бешенство - типичный зооноз; резервуаром возбудителя могут быть практически все млекопитающие (собаки, кошки, крупный рогатый скот, летучие мыши, лисы, волки, грызуны и др.). Основной путь передачи - через укус больного животного, также возможно проникновение возбудителя через повреждённые кожные покровы при ослюнении их больным животным. В слюне животных вирус появляется за несколько дней (за 2-10 дней) до начала клинических проявлений. Возможен аэрогенный механизм передачи вируса в пещерах, населенных летучими мышами, которые многомесячно могут выделять вирус бешенства со слюной. Иногда заболевание развивается при употреблении мяса больных животных или при трансплантации инфицированных тканей (например, роговицы глаза).

Выделяют два типа заболевания – дикое бешенство и городское бешенство. Источником инфекции в очагах дикого (природного) бешенства являются лисы, волки, енотовидные собаки, песцы, шакалы, грызуны, насекомоядные, плотоядные и кровососущие летучие мыши. Источником инфекции в очагах городского бешенства являются собаки и кошки. Наибольшую эпидемическую опасность представляют больные собаки (до 90% всех случаев).

Патогенез поражений. Со слюной больного животного вирус попадает при укусе в поврежденные наружные покровы. В месте входных ворот в миоцитах или в эпителиальных клетках базального слоя эпидермиса происходит первичное размножение вируса. После этого вирус проникает в нервные окончания. Затем вирус мигрирует центростремительно по аксоплазме периферических нервов в центральную нервную систему, где размножается в нейронах дорсальных ганглиев спинного, а затем и головного мозга, вызывая дегенерацию нейронов. В центральной нервной системе вирус накапливается в нейронах гиппокампа, ядер моста, мозжечка, лимбической системы и обонятельных луковиц. В цитоплазме нейронов мозга, чаще в гиппокампе, обнаруживаются тельца Бабеша-Негри. Клетки претерпевают дистрофические, воспалительные и дегенеративные изменения.

Затем вирус диссеминирует тем же путем, но в обратном направлении по центробежным нейронам по всему организму в различные ткани (включая слюнные железы). Уже за несколько дней до появления первых клинических признаков он может выделяться в окружающую среду через респираторный тракт, мочевыделительную систему, со слюной. В связи с богатой иннервацией слюнных желез титр вируса в слюне намного превышает его содержание в мозговой ткани. В крови вирус не обнаружен.

Клинические проявления. Различают следующие периоды заболевания: инкубационный период, продромальный период (стадию депрессии), период развившейся болезни (стадию возбуждения), период параличей.

Инкубационный период у человека при бешенстве - от 6 дней до 3 месяцев, иногда до года и более, что зависит от характера и локализации повреждения. Короткий инкубационный период отмечается при множественных укусах в голову, более продолжительный - при укусах в конечности.

Продромальный период характеризуется раздражительностью, бессонницей, нарушением чувствительности в области раны, недомоганием, страхом, беспокойством, тревогой. Первые признаки болезни обнаруживаются в месте укуса: тянущие, ноющие боли, зуд, невралгические боли по ходу нервных стволов. Рубец на месте укуса иногда слегка воспаляется и становится болезненным. Отмечаются субфебрильная температура, головная боль. Может беспокоить сухость во рту. Аппетит снижен, язык обложен. Рано нарушается сон: характерны устрашающие сновидения, а затем устанавливается бессонница.

Период развившейся болезни (стадия возбуждения) характеризуется затруднением глотания (сначала жидкой, а затем и твёрдой пищи), генерализованными судорогами, делирием и комой. Развиваются рефлекторная возбудимость, спазматические сокращения мышц глотки и гортани; дыхание шумное, судорожное. Присоединяются слуховые и зрительные галлюцинации. Судороги усиливаются при попытке пить, при виде льющейся воды (гидрофобия), от дуновения ветра (аэрофобия), яркого света (фотофобия), шума (акустофобия) и при других воздействиях. Первый клинически выраженный приступ болезни (“пароксизм бешенства”) чаще развивается внезапно под влиянием какого-либо раздражителя. Приступ характеризуется внезапным вздрагиванием всего тела, руки вытягиваются вперед и дрожат, голова и туловище отклоняются назад. Приступ длится несколько секунд. Часто наблюдаются икота и рвота. Во рту скапливается густая и вязкая слюна, выделяется липкий пот, отмечается тахикардия. Приступы следуют один за другим. После окончания приступа больные приходят в состояние относительного покоя. Явления беспокойства могут принимать агрессивный характер и даже перейти в состояние буйства.

Период параличей. Состояние улучшается. Дыхание становится более свободным. Приступы гидрофобии и аэрофобии прекращаются. Больные могут пить и есть. Исчезают страх и возбуждение. Появляется надежда на выздоровление. “Успокоение” продолжается 1-3 дня. Одновременно наступают вялость, апатия, гипертермия. Ухудшается сердечно-сосудистая деятельность, появляются параличи мышц конечностей и черепно-мозговых нервов, дисфункции тазовых органов. Смерть наступает через 5-7 дней от начала болезни, как следствие паралича дыхательного и сосудистого центров.

Микробиологическая диагностика. Материал для исследования - слюна, кровь и секционный материал (ткани мозга и подчелюстных слюнных желёз). Для выделения и идентификации возбудителя применяют следующие методы:

- вирусоскопические исследования;

- биологические исследования;

- серологические методы.

Вирусоскопическое исследование. С помощью микроскопии окрашенных срезов или отпечатков выявляют в клетках коры полушарий, аммонова рога и мозжечка эозинофилъные тельца Бабеша-Негри. Срезы и отпечатки также используют для обнаружения антигенов вируса в этих тканях с помощью РИФ или РНИФ.

Биологическое исследование. При отрицательных результатах экспресс-метода ставят биопробу. Возбудитель выделяют путём внутримозгового заражения мышат и кроликов слюной больных людей или свежим секционным материалом. У животных развиваются параличи с летальным исходом, и в тканях мозга можно обнаружить тельца включений и антигены вируса в РИФ и РНИФ.

Метод флуоресцирующих антител (МФА) позволяет выявлять до 98% инфицированных образцов. МФА основан на микроскопическом исследовании в ультрафиолетовых лучах отпечатков, мазков и криоконсервированных срезов тканей, обработанных антирабическим глобулином, конъюгированным с флуоресцеин изотиоционатом.

В последнее время разработана полимеразная цепная реакция (ПЦР). Вирус можно выявить в слюне, мазках-отпечатках с конъюнктивы глаза, кожных биоптатах или определить его присутствие в цереброспинальной жидкости, слюне, слезной жидкости.

Лечение. Больного бешенством обязательно помещают в отдельную палату и защищают от любых внешних раздражителей. Первоначально раны или укусы обрабатывают антисептиками; места ослюнения обмывают мыльным раствором. Назначают симптоматическое и патогенетическое лечение для снижения возбудимости нервной системы, поддержания водно-электролитного баланса, дезинтоксикации, витаминотерапию. Затем проводят специфическую иммунопрофилактику. Методов терапии бешенства не существует. При появлении клинических симптомов спасти больных не удаётся. Прогноз при развившейся болезни неблагоприятный, достоверных случаев выздоровления нет.

Профилактика. Проводят специфическую иммунопрофилактику антирабической вакциной и антирабическим иммуноглобулином. Лицам, получившим множественные укусы или повреждения опасной локализации, предварительно вводят антирабический иммуноглобулин, а затем проводят курс вакцинации. Антитела после прививок появляются лишь через 3 недели. При ранениях неопасной локализации проводят только вакцинацию. Иммунитет сохраняется на протяжении года.

В настоящее время используют вакцины, изготовленные из ослабленного или убитого вируса, выращенного на нервных клетках in vivo, и культуральные вакцины из ослабленного вируса, полученные на клеточных культурах. Профилактика бешенства включает также контроль над заболеванием в природе и вакцинопрофилактику животных. Обязательную вакцинопрофилактику проводят в группах повышенного риска - звероловам, ветеринарам и др.

В нашей стране для профилактики бешенства у людей используются две вакцины: вакцину антирабическую культуральную очищенную инактивированную сухую Рабивак-Внуково-32 (КАВ) и вакцину антирабическую культуральную инактивированную концентрированную очищенную сухую (КОКАВ). Обе эти вакцины представляют собой убитый вирус бешенства (штамм Внуково-32). Для пассивной иммунизации используют антирабический иммуноглобулин из сыворотки человека, который изготавливается из плазмы доноров, вакцинированных антирабической вакциной, а также антирабический иммуноглобулин из сыворотки крови лошади жидкий.