Гепато-билиарная система
Размеры печени по М.Г. Курлову:
- первый прямой размер (l. media clavicularis) – 13 см.
- второй прямой размер (l. mediana anterior) – 12 cм.
- косой размер – 10 см.
Положительный симптом Плеша
Желчный пузырь - не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует
Селезенка
Селезенка не пальпируется. Перкуторно передний край длинника селезенки не выходит за пределы передней подмышечной, - линии; задний – за пределы левой лопаточной линии. Верхняя граница селезеночной тупости располагается на уровне IX ребра, нижняя – на уровне XI ребра. Перкуторно размеры длинника селезенки – 11 см, поперечника – 4 см.
Система органов мочевыделения
При осмотре области почек патологических изменений не выявляется. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Эндокринная система
При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. При пальпации отмечается небольшое увеличение щитовидной железы. Железа не спаяна с кожей и окружающими тканями, легко смещается при глотании.
Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага – отрицательные.
Органы чувств
Патологий не выявлено
Нервно-психическая сфера
Больная хорошо ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Контактна. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено. Память значительно снижена. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватное. Очаговой неврологической симптоматики не определяется. Менингеальных симптмов нет.
Заключение по второму этапу диагностического поиска. Сердечную недостаточность по малому кругу подтверждают выявленные при физикальном осмоторе жесткое дыхание и влажные незвонкие мелкопузырчатые хрипы. О недостаточности по большому кругу кровообращения свидетельствуют пастосзные голени и стопы. Также в пользу сердечной недостаточности следующие признаки: смещение верхушечного толчка влево, изменение границ сердца. Акцент II тона над аортой – признак артериальной гипертензии. Расширение границ сердца влево говорит об увеличении левого желудочка вследствие длительной гипертонической болезни. Приступы стенокардии – свидетельство развития АКС(ИБС:стенокардия напряжения), следовательно у пациентки III стадия ГБ, Риск из-за ниличия ГБ III степени и поражения сердца - органа мишени – оценивается, как очень высокий Щитовидная железа у пациентки увеличена вследствие аутоиммунного тиреоидита.
Предварительный диагноз
Клинический диагноз:
Основной диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь 3 степени, III ст., риск 4
Осложнения: ХСН IIб, III ФК Сопутствующий. Хронический аутоиммунный тиреоидит. Медикаментозно компенсированный эутитреоз.
:
План обследования:
-
Общий анализ крови.
-
Биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды, билирубин общий и связанный, глюкоза, АЛТ, АСТ, электролиты.)
-
HCV, HbS, ВИЧ.
-
Общий анализ мочи.
-
ЭКГ.
-
Эхо-КГ.
-
Рентгенография грудной клетки.
-
Консультация окулиста (Исследование глазного дна)
Данные лабораторных и инструментальных методов обследования:
Общий анализ крови
-
Показатель
Дата
Нормы
Эритроциты, *1012/л
4,1
ж. 3,7-4,7
Гемоглобин, г/л
128
ж. 120-140
ЦП
1,02
0,85-1,05
Ретикулоциты, ‰
5
2-12
СОЭ, мм/ч
7
ж. 2-15
Тромбоциты, *109/л
240
180-320
Гематокрит, %
39
ж. 36-41
Лейкоциты, *109/л
5,8
4-9
Лейкоцитарная формула
Нейтрофилы палочкоядерные, %
2
1-5
Нейтрофилы сегментоядерные, %
63
47-72
Эозинофилы, %
3
1-5
Базофилы, %
1
0-1
Лимфоциты, %
35
20-40
Моноциты, %
4
2-10
Общий анализ крови в норме