Министерство здравоохранения Красноярского края
ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет
им. профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения РФ
КГБУЗ «Красноярский краевой клинический онкологический диспансер
им. А.И. Крыжановского»
Оптимизация диспансерного наблюдения онкологических больных Методические рекомендации для врачей
Красноярск
2017
«УТВЕРЖДАЮ»
Министр здравоохранения
Красноярского края
___________В.Н. Янин
«___»________________2017 г.
Оптимизация диспансерного наблюдения отдельных групп онкологических больных / Зуков Р.А., Модестов А.А., Титова И.Н. и др. – Красноярск, 2017. – 21 с.
Авторы: Зуков Р.А., Модестов А.А., Титова И.Н., Сафонцев И.П., Тоначева О.Г., Медведев Д.А., Несытых А.А., Микитин Л.С., Кох Л.Н., Авдеенко М.В., Милеева И.В., Покровская С.Э.
В методических рекомендациях описан современный подход к диспансерному наблюдению больных основными онкологическими заболеваниями. Данные рекомендации основаны на экспертном мнении ведущих российских и европейских профессиональных сообществ и содержат персонифицированный подход к наблюдению данной категории пациентов после окончания специального лечения.
Методические рекомендации предназначены для врачей общей лечебной сети, онкологов, а также ординаторов, обучающихся по специальности «онкология».
Оглавление
ПРЕДИСЛОВИЕ 5
ОПУХОЛИ ГОЛОВЫ И ШЕИ 10
ТОРАКО-АБДОМИНАЛЬНАЯ ОНКОЛОГИЯ 12
ОПУХОЛИ КОЖИ 16
ОНКОМАММОЛОГИЯ, ОНКОГИНЕКОЛОГИЯ 17
ОНКОУРОЛОГИЯ 19
Предисловие
Своевременное и полное диспансерное наблюдение онкологических пациентов является актуальной задачей современного здравоохранения и позволяет не только добиться улучшения качества и продолжительности жизни онкологических больных, но и в ряде случаев излечения пациентов.
Поэтому серьезное значение приобретает своевременное выявление у радикально пролеченных онкологических больных рецидивов и зон распространения опухолевых клеток из первичного очага, появления первично-множественных злокачественных новообразований.
Недостаток, а в ряде случаев отсутствие знаний по особенностям диспансерного наблюдения онкологических пациентов являются причиной прогрессирования заболевания, когда специализированный этап уже не показан.
Значение врача обшей практики в данном направлении переоценить трудно. Постоянная методическая работа онкологических диспансеров с участковыми терапевтами (врачами общей практики) и населением, направленная на необходимость своевременных явок на диспансерное наблюдение, является важным компонентом, способным повысить продолжительность и качество жизни онкологических больных.
В методических рекомендациях последовательно представлены подходы к диспансерному наблюдению больных с основными онкологическими заболеваниями. Данные рекомендации основаны на экспертном мнении ведущих российских и европейских профессиональных сообществ с высокой степенью доказательности и содержат персонифицированный подход к наблюдению пациентов третьей клинической группы после окончания специализированного лечения. Новизной методических рекомендаций является включение в нее «зон – мишеней» в которых могут появиться специфические изменения как следствия распространения опухолевых клеток из первичной опухоли, и на которые в первую очередь необходимо обращать внимание специалистам первичного звена при наблюдении за онкологическими пациентами.
Таким образом, основной задачей врача первичного звена в его работе является полное и своевременное наблюдение за пациентом с ранее установленным диагнозом злокачественного новообразования. Кроме того необходимо знать и точно понимать к какой клинической группе относятся те или иных пациенты.
В условиях кадрового дефицита узких специалистов в медицинских организациях первичной медико-санитарной сети, в том числе онкологов, возрастает роль участковых терапевтов (врачей общей практики), отвечающих непосредственно за показатели здоровья курируемого территориального участка. Помимо ведения пациентов с предраковыми и фоновыми заболеваниями с позиции онконастороженности (I клиническая группа), а также симптоматических пациентов, нуждающихся в посиндромной, в т.ч. обезболивающей терапии (IV клиническая группа), в случае отсутствия онколога первичного онкологического кабинета терапевт ведет III клиническую группу пациентов, прошедших радикальное лечение в условиях круглосуточного или дневного стационара и требующих диспансерное наблюдение.
Системой организации онкологической помощи населению является совокупность специализированных онкологических учреждений, а также структур общей лечебной сети, оказывающих помощь больным со злокачественными новообразованиями и руководствуется документами регламентирующими организацию онкологической службы.
Современная структура онкологической службы Красноярского края представлена 3-хуровневой системой организации. Первый уровень – первичная медико-санитарная врачебная и доврачебная помощь (районные и городские амбулаторно-поликлинические учреждения), в которых онкологическая служба представлена фельдшерами или акушерами смотровых кабинетов, ФАПов, участковыми терапевтами (врачами общей практики), узкими специалистами, онкологами первичных онкологических кабинетов, лицами, по приказу руководителей медицинских организаций, отвечающими за данный раздел работы. Второй уровень - шестью межрайонными центрами в г. Ачинск, Канск, Минусинск, Лесосибирск, Норильск, Железногорск. В данных центрах развернуто 109 онкологических коек. Кроме того, к данному уровню относятся КГБУЗ «Красноярская межрайонная клиническая больница № 7», КГБУЗ «Красноярская межрайонная клиническая больница № 20 имени И.С. Берзона», НУЗ «Дорожная клиническая больница», КГБУЗ «Красноярский краевой госпиталь для ветеранов войн», КБ №51 ФМБА России, ГУ «Больница с поликлиникой ГУИН Минюста России по Красноярскому краю», КБ №42 ФГБУ ФСНКЦ ФМБА, Медсанчасть ГУВД, оказывающие помощь онкологическим пациентам.
Третий уровень представлен:
КГБУЗ «Красноярский краевой клинический онкологический диспансер имени А.И. Крыжановского». Коечный фонд диспансера составляет 530 коек (310 хирургических, 155 радиологических, 65 онкологических – химиотерапевтических), 3 дневных стационара общей численностью 240 пациенто-мест.
КГБУЗ «Краевая клиническая больница» (оказывает онкологическую помощь по 3 профилям на базе отделений гематологии, нейрохирургии, травматологии и ортопедии).
КГБУЗ «Красноярский краевой клинический центр охраны материнства и детства» (оказывает онкологическую помощь детям; 30 онкологических коек).
КГБУЗ «Красноярская межрайонная клиническая больница скорой медицинской помощи имени Н.С. Карповича» (оказывает онкологическую помощь пациентам нейрохирургического профиля).
КГБУЗ «Красноярская краевая офтальмологическая клиническая больница им. П.Г. Макарова» (оказывает онкологическую помощь по профилю онкология).
Центр ядерной медицины ФГБУ ФСНКЦ ФМБА (14 радионуклидных коек).
Всех взятых под диспансерное наблюдение онкологических больных распределяют на клинические группы в зависимости от необходимости и возможности применения различных типов специального лечения. Принадлежность больного к той или иной клинической группе при взятии на учет определяется на основании результатов обследования. В дальнейшем клиническая группа может быть изменена в зависимости от результатов лечения и динамики развития опухолевого процесса.
К клинической группе Ia относят больных с неясной клинической картиной при наличии подозрения на заболевание злокачественным новообразованием. Больных группы Ia после установления окончательного диагноза снимают с учета или переводят в другую клиническую группу. Углубленное обследование больных Ia клинической группы с целью установления окончательного клинического или морфологического диагноза должно быть проведено в срок не более 14 календарных дней с момента подозрения на злокачественное новообразование, с дальнейшим направлением пациента в медицинские организации, оказывающие специализированную медицинскую помощь по профилю онкология.
К группе Iб относят больных с предопухолевыми заболеваниями – предраками. Различают факультативные (редко перерождается в рак) и облигатные (обусловлен врождёнными факторами и рано или поздно перерождается в рак) предраки.
Больных с факультативными и облигатными предраками наблюдают врачи, профиль которых зависит от пораженного органа или участковые терапевты при отсутствии узких специалистов. При облигатном предраке необходимо собирать семейный анамнез и начинать исследование тканей на предмет злокачественного перерождения за 5-7 лет до наступления возраста, когда было выявлено злокачественной новообразование у родителей. Больные Iб группы могут быть переведены во вторую клиническую группу, в случае подтверждения злокачественного новообразования для проведения специализированного лечения.
Ко II клинической группе следует относить больных злокачественными новообразованиями, которые в результате применения современных схем лечения могут быть полностью избавлены от злокачественного новообразования, а также больных, у которых может быть достигнута длительная ремиссия. Больные II клинической группы подлежат специальному лечению.
В составе II клинической группы выделяют подгруппу IIа – больных, подлежащих радикальному лечению, куда следует относить больных с ограниченным развитием опухолевого процесса (в основном, I, II стадии заболевания).
Клиническая группа III включает практически здоровых лиц, состоящих под наблюдением в онкологическом учреждении после проведенного по радикальной программе лечения злокачественного новообразования. Пациенты этой группы в случае развития рецидивов заболевания или метастазирования новообразования переводятся в группу II и подлежат специальному лечению или в группу IV, если проведение специального лечения не показано в связи с распространенностью процесса.
В клиническую группу IV включаются больные с распространенными формами злокачественного новообразования, радикальное лечение которых уже не представляется возможным. Больные IV группы подлежат, в основном, симптоматическому лечению по месту жительства у участкового терапевта (врача общей практики).
В данных методических рекомендациях представлена кратность явок на диспансерный осмотр по самым распространенным локализациям злокачественных новообразований и перечень обследований, необходимых для понимания не произошел ли рецидив, или распространение первичного очага по организму для принятия решения по дальнейшему плану ведения онкологических пациентов третьей клинической группы.
Поэтому, по тем локализациям, по которым не указана кратность явок необходимо придерживаться приказа МЗ РФ №135 от 19 апреля 1999 г. N 135 «О совершенствовании системы государственного ракового регистра» определен порядок проведения диспансерного наблюдения пациентов после специального лечения: «Если течение заболевания не требует другого подхода, диспансерные осмотры больного злокачественным новообразованием после проведенного лечения в течение первого года осуществляются один раз в 3 месяца, в течение второго года – один раз в 6 месяцев, в дальнейшем – пожизненно – один раз в год. Территориальное учреждение, по месту прикрепления больного, непосредственно или путем внесения запроса в онкологический кабинет, обслуживающий соответствующую административную единицу территории, должен уведомлять больного о необходимости явиться на очередной диспансерный осмотр, а также получать информацию о состоянии пациента», либо организовать своевременное направление в краевой онкологический диспансер. В случае отсутствия онколога и первичного онкологического кабинета данная задача возложена на фельдшера или акушера смотрового кабинета, ФАПа, участкового терапевта (врача общей практики), узких специалистов, лиц отвечающими за данный раздел работы.
Учитывая биологические особенности течения ряда злокачественных новообразований, изменившиеся подходы к лечению онкозаболеваний, структуру оказания медицинской помощи в регионе, значительную территориальную удаленность многих районов от краевого центра разработаны схемы диспансерного наблюдения при ряде онкологических заболеваний, которые позволят оптимизировать работу онкологической службы и повысить доступность медицинской помощи населению края по профилю «онкология».