4. Набор инструментов и методика проведения лапароцентеза.

Лапароцентез, оснащения, показания, техника выполнения

Лапароцентез это прокол брюшной стенки с диагностической и лечебной целью. Эта манипуляция показана: при скоплении в брюшной полости жидкости, вызывающей расстройство функции жизненно важных органов и не устраняющейся другими лечебными мероприятиями (асцит), установления патологического экссудата или транссудата в брюшной полости при травмах и заболеваниях, ведение газа при лапароскопии и рентгенографии брюшной полости (при подозрении на разрыв диафрагмы).

Противопоказания, спаечная болезнь брюшной полости, беременность (II половина).

Технические принадлежности для проведения лапароцентеза: шприц емкостью 5-10 мл с тонкой иглой для анестезии брюшной стенки и раствор 0,25–1,0% новокаина; скальпель; перевязочный материал (марлевые шарики и салфетки); иглодержатель, игла и шелковые нити для наложения швов; пробирки и предметные стекла для выполнения лабораторных исследований удаляемой жидкости; троакар - металлический цилиндр, состоящий из трубки - канюли и помещенного внутри нее стилета. Стилет и трубка-канюля должны составлять одно целое, d=4-6 мм.

Набор для лапароцентеза содержит:

• лезвия для скальпеля стерильные • рукоятка скальпеля стандартная

• хирургические ножницы • пинцет анатомический

• пинцет хирургический• иглодержатель• троакар

Техника выполнения: предпочтительное место для пункции – ниже пупка на 2-3 см. по средней линии живота, если в этой области нет операционных рубцов. В сомнительных случаях пункцию проводят под контролем УЗИ. Перед проколом необходимо опорожнить мочевой пузырь пациента.

1. Положение больного со спущенными ногами с опорой для рук и спины.

2. Обработка кожи (спирт, йод).

3. В точке прокола делается анестезия 0,5-1,0% р-ром новокаина.

4. Кожный разрез скальпелем 5-10 мм

5. Взять троакар так, чтобы рукоятка стилета упиралась в ладонь, а указательный палец лежал на канюле троакара. Направление прокола строго перпендикулярное к поверхности кожи.

6. Медленно, по решительно прокалываем брюшную стенку (момент попадания в брюшную полость – ощущение внезапного прекращения сопротивления).

7. Вынимается стилет.

8. При необходимости в трубочку вставляется «шарящий катетер» от одноразовой системы.

9. Канюля троакара вынимается из брюшной полости.

10. Обработка краев раны, шов на кожу, асептическая повязка

Точка прокола передней брюшной стенки при лапароцентезе (цифрой «1» отмечена точка прокола передней брюшной стенки; заштрихована проекция круглой связки печени).

5. Правила наложения жгута для временной остановки кровотечения.

Правила наложения жгута

При артериальном кровотечении жгут всегда накладывается выше места травмы (верхняя конечность – на верхнюю треть плеча; нижняя конечность – на среднюю треть бедра). В случаях, когда травмирована средняя треть бедра, при накладывании жгута отступают на 7-10 см от края раны.

На кожу в месте наложения жгута положить прокладку из одежды или мягкой ткани, которая не должна иметь складок.

Захватив жгут одной рукой у края с цепочкой (застежкой), а другой – на 30-40 см отступив ближе к середине, растянуть и наложить первый циркулярный тур таким образом, чтобы начальный участок жгута перекрывался последующим туром, не ущемляя кожи.

Не растягивая, наложить на конечность по спирали, перекрывая друг друга, последующие туры жгута и фиксировать их.

При правильно наложенном жгуте артериальное кровотечение немедленно прекращается, конечность бледнеет.

К жгуту или одежде пострадавшего прикрепить записку с указанием даты и времени (часы и минуты) наложения жгута.

Жгут не забинтовывать, он должен быть хорошо виден.

Жгут может быть наложен не более чем на 60 минут!

При превышении указанного времени жгут нужно раскрутить на 5-10 минут, крепко прижать рану ладонью через повязку (при ранении) или прижать артерию выше места кровотечения (при открытых переломах).

В дальнейшем ослабление жгута нужно повторять через каждые 30 минут.

В зимнее время года конечность с наложенным жгутом хорошо укутать теплой тканью, чтобы не произошло отморожения.

6. Методика зондирования желудка.

Предпринимается зондирование желудка с целью извлечения содержимого, с последующим исследованием функций желудка. В частности, двигательной и секреторной функций. Начнем с перечисления противопоказаний. Изъязвления или воспаления ротовой полости, глотки. Желудочные и пищеводные кровотечения. Нарушение проходимости пищевода. Язвы желудка. Сердечно-сосудистые заболевания. Получают такое содержимое после пробного завтрака или натощак. Сама процедура заключается в отсасывании (аспирации) содержимого желудка и/или дуоденума (двенадцатиперстной кишки), посредством специального зонда. Затем полученное содержимое отправляется на исследование в лабораторию.

Зондирование желудка Как накануне, так и в день выполнения процедуры, пациент воздерживается от курения. За сутки до зондирования происходит отмена всех лекарственных препаратов. Желудочное зондирование выполняется натощак. За 14 часов до начала полностью прекращается прием пиши. При наличии у пациента зубных съемных протезов, нужно их вынуть. Зондирование желудка одномоментное Выполняется толстым зондом, длина которого около 80 см. На закругленном конце имеется два отверстия. Такой метод прост и хорошо доступен технически, но, будучи малоинформативным, практически не применяется сегодня в диагностических целях. При этом толстый зонд используется при проведении промывания желудка и других лечебных процедурах. Зондирование желудка фракционное Выполняют тонким зондом в диагностических целях. Резиновая трубка (зонд) тонкая, достигает полуметра длиной. Такой зонд, не провоцируя рвотного рефлекса, может находиться в желудке при необходимости более двух часов. Таким образом, достигается цель отслеживания и исследований секреторных функций на протяжении необходимого времени. Желудочный конец без оливы закруглен и имеет два отверстия. На расстоянии 50 и 70 сантиметров от этого конца имеются метки. Для введения тонкого зонда необходима активная помощь пациента. Яндекс.Директ Обучение лечебному делу Дистанционно. Профпереподготовка. Выдается медицинский сертификат! snta.ruАдрес и телефон Second hand: мелкий и крупный опт Сортировка от 3,5 €/кг. Прямые поставки из Европы. Доставка по всей России allsecond.ruАдрес и телефон Вводится зонд натощак в основном в положении сидя. Конец зонда помещается на корень языка. Дыхание больного глубокое и он производит неторопливые глотательные движения. Сидеть пациент старается, наклоняя голову вперед. Первая метка показывает, что зонд достигает область дна желудка, а вторая, что он достиг области привратника. Для полного извлечения содержимого, конец зонда должен попасть в дистальный отдел, то есть проникнуть приблизительно на 50 – 60 сантиметров от края зубов. Можно ориентироваться на рост больного, вводя зонд на глубину - "минус сто сантиметров от высоты роста пациента". Конец зонда закрепляется зажимом на верхней одежде больного. Таким образом, создается препятствие для проникновения в двенадцатиперстную кишку. На противоположный конец зонда надевается шприц. С его помощью производится извлечение содержимого желудка. Начиная зондирование желудка, откачивают полностью сок, находящийся в желудке. На протяжении следующего часа производят сбор желудочного содержимого, оценивая базальную секрецию. Далее секреция стимулируется введением гистамина или пентагастрина. После стимуляции на протяжении часа каждые пятнадцать минут извлекаются порции желудочного сока. Их исследуют визуальным, биохимическим, микроскопическим способами. Слепое зондирование Целью является промывание желчных протоков, желчного пузыря, а также разгрузка печени. Очень актуально для пациентов, перенесших гепатит. Такое зондирование усиливает отток желчи в кишечник, ускоряя при этом его двигательную активность. С утра выпивается натощак стакан теплой воды. Через полчаса принимается специальный желчегонный завтрак. Выпить стакан теплого чая. Лежа на левом боку, на область печени прикладывается теплая грелка. Укрывшись, лежать так полтора часа. После завершения выполнить легкие упражнения и затем можно покушать. Подсказка Слепое зондирование также рекомендуется проводить в присутствии специалиста.

7. УЗИ – грамма при остром калькулёзном холецистите.

Калькулёзный холецистит - это воспаление желчного пузыря, которое возникает в результате наличия конкрементов в желчном пузыре. Приблизительно в 50-75% случаев холецистита в желчи обнаруживают бактерии. Однако считается, что бактериальная инфекция в желчном пузыре развивается вторично.

Клинически заболевание проявляется болями и болезненностью в правом подреберье, при остром течении (острый холецистит) может отмечаться напряжение мышц передней брюшной стенки в правом подреберье.

Основным диагностическим методом служит УЗИ, при котором определяют наличие конкрементов в желчном пузыре и признаки воспаления.

Лечение заключается в назначении антибиотикотерапии и удалении желчного пузыря (холецистэктомии).

Характерна острая боль ("желчная колика"). Боль локализуется в эпигастральной или правой подрёберной области, иррадиирует в спину ниже угла правой лопатки, правое плечо, реже в левую половину туловища.

Боль обычно возникает ночью или рано утром и нарастает в течение часа. В отличие от обычной желчной колики, боль при остром холецистите более длительная (более 6 часов) и более выраженная.

Возникновению боли могут предшествовать употребление жирной, острой, пряной пищи и алкоголя, а также эмоциональные переживания.

Боль может сопровождаться повышенной потливостью, гримасой боли на лице и вынужденной позой - на боку с поджатыми к животу ногами.

Отмечается тошнота, рвота, иногда с примесью жёлчи.

Лихорадка обычно появляется через 12 часов от начала приступа и связана с развитием бактериального воспаления. У пациентов пожилого и старческого возраста повышение температуры тела может не возникать и первым или единственным симптомом могут служить системные неспецифические проявления (отсутствие аппетита, рвота, недомогание и слабость).Появление желтухи говорит о, по крайней мере, частичной обструкции общего желчного протока.

УЗИ органов брюшной полости

Чувствительность и специфичность УЗИ для выявлении камней желчного пузыря составляет более 95% (в случае наличия конкрементов размером более 2 мм в диаметре). Чувствительность же данного метода при холецистите составляет 90-95%, а специфичность 78-80%. УЗИ наиболее информативно при проведении данного исследования натощак (воздержание от приёма пищи в течении 8 часов) до проведения диагностического исследования.

УЗ-признаками острого холецистита являются:

Жидкость в околопузырном пространстве.

Утолщение стенки желчного пузыря (более 4 мм).

  УЗИ. Определяется утолщение стенки.

  УЗИ. Стрелкой указан конкремент, вклинившийся в пузырный проток.

· УЗИ. Стрелкой указан конкремент, вклинившийся в пузырный проток.

8. УЗИ – грамма при очаговых изменениях в печени.

Объёмное (очаговое) образование печени - большая группа различных по этиологии и течению заболеваний, общий признак которых - замещение функционирующей ткани печени единичными или множественными патологическими образованиями.

Кисты печени. Печеночные кисты подразделяют на врожденные и приобретенные. Врожденные кисты, как правило, бывают результатом наследственно обусловленного нарушения развития или окклюзии внутри-печеночных желчных протоков. В большинстве случаев они содержат желчь или межтканевую жидкость. Встречаются простые солитарные и множественные кисты (поликистоз печени). Локализуются в любых отделах печени, но чаще страдает правая доля. При больших размерах могут вызывать увеличение печени, в редких случаях — изменение внутренней структуры органа, нарушение желчеоттока и печеночной гемодинамики. Простая киста печени при ультразвуковом исследовании представлена анэхогенным очаговым образованием различной формы и размера, имеет четко обозначенную тонкую капсулу. Характеризуется рядом специфических акустических артефактов: - эффект дистального псевдоусиления тканей; - эффект усиления задней стенки; - эффект боковых теней; - эффект реверберации (повторяющиеся искаженные изображения передней стенки в полости кисты).

Исследование в цветовом и спектральном допплеровском режимах показывает, что в стенке простой кисты кровоток отсутствует. Простая киста может содержать внутренние источники эха, осадочные структуры (детрит) и перегородки, образовавшиеся в результате кровоизлияний или инфекции. Появление в полости кисты перегородок с вегетациями либо солидного компонента с регистрируемым внутренним кровотоком при цветовой допплерографии является основанием предполагать малигнизацию кисты. Поликистоз печени у взрослых — врожденное аутосомнодоминантное заболевание. Кисты множественные, разных размеров, обычно поражают печень целиком. Вызывают увеличение и деформацию печени. Нарушают эхоструктуру органа, при этом печеночные пробы обычно остаются нормальными. Поликистоз приводит к изменению сосудистого рисунка печени, что более демонстративно при цветовой допплерографии. Ультразвуковые признаки этих кист аналогичны таковым простых кист. Поликистоз обычно поражает несколько органов, таких как печень, почки, поджелудочная железа. 25—50% пациентов с поликистозом почек имеют кисты в печени, в то время как при поликистозе печени кисты в почках находят в 60% случаев. Пациентам с подозрением на поликистоз печени необходимо также обследование почек. Приобретенные кисты вторично связаны с паразитарной инвазией, травмой или воспалением. Паразитарные кисты печени в основном обусловлены гидатидным эхинококкозом. Это жидкость содержащее образование, окруженное толстой капсулой. В стенке образования выделяют два слоя: внутренний (зародышевый эпителий), в котором созревают дочерние клетки, и наружный (воспалительный). Симптомы заболевания в значительной степени обусловлены сдавлением растущей кистой паренхимы печени, кровеносных сосудов и желчных путей. Характерны дистрофические изменения паренхимы печени в окружности гидатидного пузыря с разрастанием соединительной ткани, кальцинозом и обширным периваскулярным фиброзом. Эхинококковые кисты в зависимости от основных этапов развития могут быть представлены 4 типами ультразвуковых изображений.1-й тип соответствует картине непаразитарной кисты.

УЗИ. Гидатидная эхинококковая киста печени Представляет собой инкапсулированное эхонегативное образование округлой или овальной формы с четкими ровными контурами. Толщина капсулы достигает 3—4 мм, что может служить дифференциально-диагностическим признаком эхинококковых и простых кист. В полости отдельных образований возможно накопление осадочных структур. 2-й тип обусловлен наличием дочерних кист внутри материнской. Визуализируется как эхонегативное образование 1-го типа с множественными внутренними перегородками.

УЗИ. Гидатидная эхинококковая киста печени. Дочерние включения. Эхографическая картина 2-го типа 3-й тип отражает гибель паразитарной кисты. Ультразвуковая картина может быть представлена 2 вариантами: а) встречается на начальном этапе деструктивных изменений в эхинококковой кисте. Характеризуется смешанным изображением. Соответствует эхоскопической картине паразитарной кисты 2-готипас эхогенными участками, обусловленными накоплением гноевидной жидкости, и с гиперэхогенными внутренними включениями неправильной формы в виде смятых пленок или пластинок, появившимися в результате отражения ультразвуковых волн от стенок погибших внутренних кист; б) указывает на генерализованный деструктивный процесс в паразитарной кисте. Визуализируется как округлое или овальное четко отграниченное от паренхимы печени гиперэхогенное образование, грубозернистое или хаотически тяжистое, обусловленное гибелью дочерних кист.

Альвеолярный эхинококкоз печени 

9. R – грамма - оскольчатый перелом средней трети бедра.

10. R – грамма при ОКН ( контрастное и обзорное исследование)

Основные признаки: чаши Клойбера, Арки, переливание жидкости из дной ккишки в другую, постстенотическое спадение кишки.

11. R – грамма - пневмоторакс.

12. R – грамма - искусственный тазобедренный сустав.

13. R – грамма - плеврит.

14. R – грамма - ахолазия пищевода.

15. R – грамма - дивертикул пищевода.

16. R – грамма - рак пищевода.

17. Лечебная тактика при местных гнойных процессах.

Оперативное лечение при местных гнойных процессах

Показания: а) наличие созревшего абсцесса или флегмоны; б) накопление гноя в анатомических полостях; в) наличие - гнойных затеков при невозможности обеспечить сток гноя; г) прогрессирующие некрозы; наличие инородных тел, костных секвестров.

Подготовка к операции чаще бывает кратковременной. Она направлена на проведение мероприятий по борьбе с гнойной интоксикацией и нарушениями сердечнососудистой деятельности. С этой целью за сутки до операции вводится внутривенно 10% раствор хлорида кальция, 40% раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой и витаминами группы В, применяют сердечные средства.

Асептика при гнойных операциях соблюдается в полной мере так же как и при асептических операциях. Операцию желательно проводить в перчатках. Перед вскрытием гнойных полостей необходимо с помощью пункции эвакуировать возможно большее количество гноя, затем ввести в полость новокаин-антибиотиковый раствор с целью понизить активность микробов. Операционное поле готовится обычным способом.

Обезболивание. Чаще всего производится местная инфильтрационная анестезия 0,25-0,5% раствором новокаина с антибиотиками или проводниковая анестезия. При необходимости выполнения сложного оперативного вмешательства животное наркотизируют, но иногда тяжелая гнойная интоксикация делает применение наркоза опасным.

Выполнение оперативного вмешательства. Большое значение имеет правильный выбор доступа и направления разреза при вскрытии гнойного очага. Существуют общие положения, важные для вскрытия гнойника при любых локализациях гнойного процесса.

1. Делать разрез по возможности вдали от сосудисто-нервных пучков.

2. Стремиться точно определить локализацию скопления гноя с учетом мышечных фасциальных футляров и соединительно-тканных пространств и производить такие разрезы, которые вскрывали бы только одно соединительно-тканное пространство.

3. При затруднении в определении точной локализации и распространенности гнойного очага стремиться вскрыть его ближайшим путем - в точке наибольшей болезненности или флюктуации. Через сделанный разрез пальцем определяют распространенность гнойной полости и наиболее низкую ее точку («дно» полости), а затем, если необходимо, удлиняют первоначальный разрез или делают контрапертуру на уровне «дна» полости, чтобы обеспечить свободный сток гнойного экссудата.

4. При вскрытии гнойников всегда нужно помнить о том, что хорошо обеспечивают отток гноя только те разрезы, которые произведены в самой низкой точке гнойной полости, поэтому такой разрез должен бытьдостаточно широким, и является основным.

У крупного рогатого скота разрезы рекомендуется делать шире, чем у лошадей и собак, так как у них операционная рана уменьшается быстрее, в то время как в глубине очага могут продолжаться нагноительные процессы.

Завершение оперативного вмешательства при гнойных операциях.

Прежде всего, останавливают кровотечение механическими приемами (лидирование, торзирование, наложение зажимов) или наложением марлевой салфетки, смоченной 96° спиртом ректификатом или горячими растворами антисептиков. Через 10-15 минут производят дренирование раны. Для этого стерильную марлевую салфетку пропитывают растворами антисептиков (гипертонические 5-10% растворы средних солей с добавлением марганцево-кислого калия до 0,5%, фурациллина до концентрации 1 : 5000, эмульсия Вишневского и др.) вводят в полость вскрытого очага. Марлю следует вводить.- рыхло, стараясь достигнуть дна полости с тем расчетом, чтобы между дренажной марлей и стенками полости не оставалось пространств. В противном случае в этих пространствах произойдет задержка гноя, что является нежелательным.

Конец дренажа должен слегка выступать наружу. Дренаж иногда укрепляют наложением временного шва на края раны, производят туалет окружности раны, последнюю закрывают марлевой салфеткой, сверху накладывают слой гигроскопической ваты и укрепляют бинтом или клеевой повязкой

Первую перевязку и извлечение дренажа делают через 24-28 часов. В дальнейшем смену, дренажа и последующее лечение проводят с учетом течения процесса и состояния больного животного.