Задача № 65

В пять часов дежурная медсестра срочно вызвала дежурного врача в коридор клиники. Он увидел лежащего больного, поступившего накануне по поводу срединного стеноза гортани в стадии компенсации. Обращали на себя внимание резкая цианотичность кожных покровов, полная остановка дыхания и судорожные подергивания конечностей.

1. Какова классификация стенозов?

Первичный, вторичный + Молниеносный, острый, хронический

2. Какой вид срочного горлосечения наиболее целесообразен в этой ситуации?

Верхняя трахеотомия Нижняя трахеотомия Коникотомия

3. Перечислите патологические процессы, которые могут привести к стенозу гортани.

Гортанная ангина

Травмы гортани

Аллергический отек

Ларингоспазм

Приступ бронхиальной астмы

Задача № 71

Поступил мужчина 30 лет с жалобами на иктеричность склер, быструю утомляемость, плохой сон, потливость, нарушение концентрации внимания. Периодически появляющуюся желтушность после простудных заболеваний отмечает с 12 лет. При осмотре помимо иктеричности склер отмечается ксантоплазмы век. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, гладкая, слегка болезненная. Лейкоциты - 10х 10⁹/л, эритроциты - 5,8х 10¹²/л, гемоглобин - 175 г/л, билирубин - 100 мкмоль/л, непрямой билирубин - 86 %, АЛТ, тимоловая проба, протромбин в пределах нормальных величин.

l.Baui диагноз:

а) острый холецистит;

б) механическая желтуха;

в) болезнь Жильбера;

г) внутрипеченочный холестаз;

д) рак печени.

2.Ваш план обследования:

а) УЗИ;

б) ЭРХПГ;

в)пункционная биопсия печени; г) ирригоскопия. 3.Лечебная тактика:

а) хирургическое лечение;

б) консервативная трансфузионная терапия;

в) режим, диета (какая?);

г) лекарственная терапия (Какие лекарственные средства следует применять?);

д) физиотерапия.

Ответы на задачи по хирургии. Малые задачи.

1а. Предоперационная подготовка должна быть направлена на восполнение белкового дефицита и водно-электролитного баланса, путем внутривенного введения белковых препаратов (белковые гидролизаты, альбумин, протеин, плазма, коллоидно-кристаллоидные растворы), витамино- и иммунокоррегирующая терапия. За 3 дня до операции обязательное промывание желудка через назогастральный зонд 3%- раствором соляной кислоты. Объем хирургического вмешательства - резекция 2\3 желудка по Б-I или Б-П.

За. Вывих нижней челюсти, ввиду резкого тризма ввести 0,5% раствор новокаина с обеих сторон в область жевательных мышц или провести кратковременное обезболивание путем проведения в\в наркоза, а за тем, обмотав большие пальцы, толстым слоем марли, надавливанием на верхнюю поверхность зубов нижней челюсти на уровне угла, сместить челюсть вниз и кпереди, за тем резко отпустить, убрав пальцы.

4а. Слипчивый перекардит, больному показано хирургическое лечение -перикардиоэктомия.

5а. Первичная ампутация конечности.

6а. Пункт 1. Острый мастит.

7а. Отогенный менингит. Комплексное лечение.

9а. Рак правого легкого. Синдром сдавления верхней полой вены. Консультация онколога о целесообразности химио- и лучевой терапии.

12а. Закрытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга тяжелой

степени.

Дополнительные исследования: рентгенография костей черепа,

электроэнцефалография, консультация невропатолога.

Лечебная тактика - постельный режим, для улучшения мозгового

кровообращения - назначение кавинтона 2,0 в/в, пирацетама, актовегина.

15а. Перелом бедренной кости.

18а. Экстренная операция.

19а. Бронхоэктатическая болезнь.

21а. Закрытый внутрисуставной поперечный перелом локтевого отростка. Дополнительные исследования: рентгенография локтевого сустава слева,

в 2-х проекциях. Хирургическое вмешательство - фиксация локтевого отростка, наложение гипсовой повязки в физиологически выгодном положении.

24а. Фурункул подбородочной области. Показана госпитализация и хирургическое лечение. Повязка - пращевидная.

28а. Противоязвенная терапия перед плановой операцией.

29а. Экстренная лапаротомия.

31а.

35а.

37а. Острый тромбоз кавернозного синуса. Показана массивная антибиотико-, антикоагулянтная и фибринолитическая, детоксикационная терапия.

42а. Правильный ответ А. Описанная клиническая картина наиболее характерна для эмболии мелких ветвей легочной артерии.

43а. Правильный ответ Г. Диагноз поражения, приведенная клиническая картина и интерпретация некоторых лабораторных данных обследования свидетельствуют о том, что у пострадавшего сохраняются признаки ожогового шока, обусловленные прежде всего некупированной гиповолемией. Следовательно, необходимо немедленно увеличить объем инфузии и четко контролировать темп вливания (лучше с помощью инфузомата), продолжая мониторинг основных показателей гемодинамики, внешнего дыхания и транспорта кислорода.

44а. Правильные ответа В и Г. Оптимальные сроки выполнения некротомии (разрезы через все слои мягких тканей плюсны и предплюсны) - 3-7 сут. После Холодовой травмы. При позднем обращении (более 7 сут.) некротомические разрезы можно сочетать с некрэктомией - вычленением погибших сегментов конечности в суставе, расположенном дистальнее демаркационной линии. Ампутация голеней может быть предпринята только следующим этапом - после улучшения общего состояния и стихания воспалительных явлений, благодаря некрэктомии.

45а.

47а. Острый гнойный лактационный интрамаммарный мастит. Показано хирургическое лечение.

48а. Установка постоянного катетера, назначение антибиотиков.

50а. Первичная пластика уретры.

52. Перелом основания костей носа, параорбитальная гематома слева.

53а. Ожог правого глаза. Комплексная терапия.

54а. Правильный ответ Б. Выполненная операция является паллиативной, поскольку не излечивает от основного заболевания, а лишь временно улучшает самочувствие или предотвращает гибель пациента.

55. Рак головки поджелудочной железы.

56а. Общие анализы крови и мочи, определение группы крови, коагулограмма, сахар крови, ЭКГ, контрастная рентгенография кишечника. Предоперационная подготовка - диета, очистительная клизма (показано назначение фортранса для полного опорожнения кишечника).

57а. Общие анализы крови и мочи, определение группы крови, коагулограмма, сахар крови, ЭКГ, контрастная рентгенография кишечника. Предоперационная подготовка - диета, очистительная клизма (показано назначение фортранса для полного опорожнения кишечника). Учитывая наличие дыхательной недостаточности у больной с целью предоперационной подготовки показано поэтапное введение кислорода или озона в брюшную полость, нормализующее внутрибрюшное давление (в течение нескольких дней).

59а. Хронический декомпрессионный тонзиллит. После консультации кардиоревматолога - хирургическое лечение.

62. Посттравматический отеомиелит бедренной кости, лечение хирургическое.

66а. Опухоль задней сферы головного мозга. Внутричерепная гипертензия. 68а. Выполнение ампутации.

БОЛЬШИЕ ЗАДАЧИ

2.

I. Пункт 1. П. Пункт 3.

3. Пункт 4.

4. Пункт .4 3.

I. Пункт 4. П. Пункт 5. 4.

I. Малипшзация зоба

П. УЗИ щитовидной железы.

3. Пункционная биопсия под контролем УЗИ.

4. Хирургическое лечение в сочетании с лучевой терапией. 6.

I. Скопление жидкости в плевральной полости. П. Содержание белка выше 3,0 г/л

3. Пункт 2.

4. Эмпиема плевры (пункт 3).

7. Острая эмболия бедренной артерии. Показана экстренная эмболэктомия.

15.

I. Истинная киста поджелудочной железы.

II. Связь образования с протоками поджелудочной железы.

3. Простотой выполнения.

4. КТГ или ЯМР.

16. Субкапитальный перелом шейки бедра. Рентгенография правого тазобедренного сустава. Оперативное лечение - эндопротезирование правого тазобедренного сустава.

24. I. Ущемление органа в грыжевом мешке.

П. Экстренная операция. 25.

I. Пункт 5.

П. Пункт 2.

26.

I. Пункт 2. П. Пункт 5. Ш. Пункт 1.

27. I. Рак пищевода.

П. Контрастное исследование пищевода и желудка. Ш. Установка стента.

34. I. При расположении червеобразного отростка в подвздошной ямке. П. Острый аппендицит. III. Госпитализация в хирургический стационар.

4. Общий анализ крови, мочи, консультация гинеколога. Излишними исследованиями являются ретроградная холангиография, консультация уролога, ЭФГДС.

5. Экстренная операция.

35. I. Экстренная госпитализация в хирургический стационар.

П. Направление в хирургический стационар на машине скорой помощи. III.Неотложная операция с проведением необходимых лечебных реанимационных мероприятий в операционной.

45. I. Острый калькулезный пиелонефрит. П. Окклюзия камнем правого мочеточника. Ш.Хромоцистоскопия. ^.Купирование почечной колики и низведение камня консервативно.

49. I. Правосторонняя пневмония, осложнившаяся острым абсцессом. И. Все верно.

Ш.Бронхолаваж, пустуральный дренаж, комплексная консервативная терапия, включающая общую и местную антибиотикотерапию.

50. Проникающее ранение глазного яблока.

56. I. Цирроз печени. Портальная гипертензия, осложненная кровотечением.

П. Экстренная фиброгастроскопия после остановки кровотечения в первые сутки.

3. Функциональный класс С.

4. Консервативная терапия и альтернативные методы остановки кровотечения - эндоскопические, эндоваскулярные.

65.

1. Молниеносный стеноз. .

2. Коникотомия.

3. Пункт 1,2,3.

71.

I. Болезнь Жильбера.

П. Пункционная биопсия.

III. Лекарственная терапия (зиксарин, фенобарбитал).

2. Причины.соматической патологии больной?

3. Какие осложнения возможны при наступлении и прогрессировании беременности?

4. Какой метод контрацепции можно рекомендовать женщине?

АКУШЕРСТВО (задачи)

001. Повторные роды, срочные, живым доношенным плодом произошли 30 минут тому назад. Послед выделился 10 минут тому назад. При осмотре возникло сомнение в целости плаценты. Общее состояние роженицы удовлетворительное. Дно матки на палец ниже пупка, незначительные кровянистые выделения из влагалища. Пульс - 74 в минуту, ритмичный, полный.

1. Своевременно ли произошло выделение последа?

2. возможные осложнения при задержке частей плаценты.

3. Какова тактика врача при сомнении в целостности плаценты?

4. Под каким обезболиванием проводится операция ручного обследования полости матки?

002. Роженице 28 лет, поступила на повторные роды. Беременность доношенная. Размеры таза 25-28-32-20. Поперечное положение плода, 2-я позиция. Сердцебиение плода ясное, слева на уровне пупка, 130 в минуту. Воды не отходили, схватки регулярные по 40-50 секунд, через 5-6 минут. При влагалищном исследовании шейка сглажена, открытие зева на 6 см. Плодный пузырь цел. Через передний свод влагалища пальпировать подлежащую часть не удается. Мыс не достигается. Деформаций костей таза нет.

1. Оцените таз роженицы.

2. Каково состояние плода?

3. В чем осложнение родов?

4. Что делать?

5. Тактика врача женской консультации?

003. Первородящая, 24 лет. В течение нескольких дней - головная боль, плохое самочувствие. До этого во время беременности чувствовала себя здоровой. Осмотр: отеки нижних конечностей и передней брюшной стенки. При кипячении мочи - большой хлопьевидный осадок. Артериальное давление 180/100 мм рт. ст.

Наружное исследование: тазовое предлежание, схватки через 4-5 минут, сердцебиение плода слева выше пупка, 140 в минуту. Размеры таза 25-28-31-20 см.

Влагалищное исследование: открытие полное, плодный пузырь цел, прощупывается слева и спереди левая ножка. Задняя поверхность лона и крестцовая впадина свободны. При производстве влагалищного исследования возник первый припадок судорог, продолжающийся 3-4 мин, с потерей сознания.

1. Оцените состояние роженицы при поступлении.

2. Какой период родов?

3. Причина, спровоцировавшая припадок?

4. Что делать?

004. В родильный дом доставлена роженица, срок беременности 38-39 недепь, с хорошей родовой деятельностью, начавшейся 6 ч тому назад. При поступлении жалобы на головную боль, боли в подложечной области и пелену перед глазами. Пастозность лица, нижние конечности отечны. Температура 37°С. Пульс - 84 в минуту, ритмичный, напряженный. АД -185/110 мм рт. ст. Вскоре после поступления начались потуги. Таз 24-27-30-18,5. Положение плода продольное, головка плода в полости малого таза, сердцебиение плода слева, ниже пупка, 134 в минуту, ритмичное, потуги по 30-35 секунд, через 3-4 минуты.

При попытке произвести влагалищное исследование возник припадок, сопровождавшийся судорогами и потерей сознания. Данные влагалищного исследования: открытие зева полное, плодный пузырь цел, головка в узкой части полости малого таза, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева и спереди.

1. Диагноз при поступлении?

2. Можно ли было избежать припадка?

3. Оцените таз роженицы.

4. Есть ли условия для родоразрешения?

5. Метод родоразрешения?

005. Первородящая, 22 лет, поступила в 1 час. Беременность доношенная. Схватки начались накануне, в 20 часов, воды излились 4 часа тому назад. Температура при поступлении - 36,5°С, схватки средней силы, через 2-3 минуты. Рост -140 см, размеры таза 20-23-26-16. Диагональная конъюгата - 8 см. Окружность живота - 98 см, высота стояния дна матки - 36 см. Предлежит головка над входом в малый таз. Сердцебиение плода 130 в минуту. Подтекают светлые воды.

1. Оцените состояние роженицы.

2. Какова форма таза и степень его сужения?

3. Какова истинная коньюгата?

4. Что делать?

006. Роженица 26 лет, вторая беременность, вторые роды, схватки начались 3 часа тому назад. Первая беременность закончилась срочными родами. Вес плода - 3200 г.

Наружные размеры таза: 25-28-30-20. Положение плода продольное, головка малым сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение плода -138 в минуту, слева ниже пупка, ритмичное.

Через 3 часа отошли воды. Головка опустилась в полость малого таза. Появились потуги. Сердцебиение плода ясное ритмичное, 140 в минуту. Еще через 3 часа родовая деятельность стала значительно слабее, сердцебиение плода -150 в минуту, приглушенное, временами аритмичное. Влагалищное исследование: открытие полное, плодного пузыря нет. Головка плода на тазовом дне, стреловидный шов в прямом размере. Большой родничок под лоном, определяется его задний угол, малый родничок сзади. Небольшая родовая опухоль ближе к малому родничку.

1. Какой период родов?

2. Характер вставления головки?

3. Каково состояние плода перед влагалищным исследованием?'

4. Какое осложнение возникло в родах?

5. Что делать?

007. Первородящая 29 лет, поступила в родильный дом с хорошими схватками по 35-40 секунд через 3 5 минут.

При осмотре незначительные отеки голеней, брюшной стенки. АД -135/90 мм рт. ст. Таз: 25-28-31-20. Окружность живота -112 см. Положение плода продольное, сердцебиение -140 в минуту, приглушенное, слева ниже пупка. Предлежащая часть четко не определяется. При поступлении отошли воды в обильном количестве. При влагалищном исследовании открытие зева полное, плодного пузыря нет, предлежит головка, опустившаяся на дно малого таза, стреловидный шов в прямом размере выхода таза, малый родничок спереди. Через 8 минут родился плод, массой 2680 г, длиной 47 см. После рождения первого плода обнаружен второй плод, в поперечном положении, головка расположена слева. Сердцебиение плода на уровне пупка, 138 в минуту, ритмичное.

1. Какое осложнение беременности выявляется при осмотре?

2. Какой период родов по данным влагалищного исследования?

3. Последовательность действий акушера при обнаружении второго плода?

4. Возможные осложнения III периода в данном случае?

5. Ведение III периода родов?

008. Первородящая 24 лет, поступила на роды. Беременность доношенная. Схватки начались 25 часов назад. Околоплодные воды излились за 2 часа до начала родовой деятельности.

При поступлении состояние удовлетворительное, женщина утомлена, пульс 104 в минуту, ритмичный, АД -110/60 мм рт. ст.

Температура - 38,5°С. Выделения из влагалища гноевидные, с неприятным запахом. Наружные размеры таза 26-26-30-17.

Схватки через 6-7 минут, по 25 30 секунд, слабые. Головка малым сегментом во входе в таз. Сердцебиение плода не

прослушивается.

Влагалищное исследование: шейка сглажена, открытие 8 см, диагональная конъюгата 10 см.

1. Как оценить родовую деятельность?

2. С какого осложнения начались роды?

3. Причина гноевидных выделений из влагалища, повышения температуры?

4. Форма и степень сужения таза?

5. Что делать?

009. Первородящая 23 лет. Беременность доношенная. Роды продолжались 14 часов. Родился плод весом 4000 г. Сразу же после рождения ребенка началось кровотечение в виде струи алой крови. Послед отделен и выделен по Креде - Лазаревичу. При осмотре плацента цела, оболочки все. Матка хорошо сократилась, плотная, однако кровотечение не прекратилось.

1. Какой период родов?

2. Причина кровотечения?

3. Что сделать для выяснения источника кровотечения?

4. Назовите причину выделения последа по Креде - Лазаревичу?

5. Как остановить кровотечение?

010. Роженица 25 лет. Роды третьи. Первые роды без осложнений, вес ребенка -2500 г. Ребенок умер спустя полгода. При вторых родах по поводу поперечного положения плода был произведен поворот и извлечен мертвый плод весом 3000 г. Схватки начались 8 часов тому назад, воды отошли 4 часа назад. При поступлении температура тела - 36 7°С, пульс - 84 в минуту Схватки через 4-5 минут по 30-40 секунд, средней силы. Рост роженицы -148 см. Размеры таза 23-25-29-18, диагональная конъюгата -11 см. Окружность живота -110 см, высота стояния дна матки - 36 см. Положение плода продольное, 2-я позиция. Сердцебиение плода -140 в минуту. Признак Вастена положительный. Головка прижата ко входу в таз.

При влагалищном исследовании открытие зева полное, сагитальный шов в правом косом размере, малый родничок «лева, кпереди. Выражена конфигурация костей черепа.

1. Какой период родов?

2. Возможны ли самопроизвольные роды? Почему?

3. Какова форма таза? Степень сужения?

4. Что делать?

011. Первобеременная 34 лет, поступила в родильный дом с отошедшими водами и слабыми схватками, начавшимися 1 час тому назад. Из анамнеза: менструации с 17 лет, установились через полгода, по 5-7 дней, были обильными и болезненными. Данные роды (срочные) продолжались 24 часа. Через 25 минут после рождения ребенка появились кровянистые выделения достигшие 250-300 мл.

При осмотре матка отклонена вправо, дно ее на уровне пупка. Признаки отделения последа имеются. Общее состояние роженицы удовлетворительное. Пульс - 88 в минуту. АД -120/70 мм рт. ст.

1. Какой период родов?

2. О каком осложнении можно думать при данной длительности родов?

3. Дайте оценку кровопотери.

4. о чем свидетельствует анамнез?

5. Что делать?

012. Поступила на роды женщина 35 лет, повторнобеременная. Первая беременность закончилась абортом на 3-м месяце беременности. Вторые роды были длительными, 36 часов. Ребенок весом 2500 г умер на второй день после рождения. Настоящая беременность третья. Была в консультации 8 раз. Размеры таза 25-26-30-17. Схватки короткие, по 20-25 секунд, через 6-8 минут. Воды отошли 26 часов тому назад, дома. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Признак Вастена положительный. Сердцебиение плода глухое, аритмичное, 60-80 в минуту, временами не прослушивается. Моча спущена катетером, содержит примесь крови.

При влагалищном исследовании открытие шейки полное, края ее отечны. Головка плода прижата ко входу в таз. На головке большая родовая опухоль. Мыс достигается. Диагональная конъюгата - 10,5 см.

1. Какова форма и степень сужения таза?

2. В чем опасность безводного промежутка, равного 26 часам?

3. О чем свидетельствует положительный признак Вастена?

4. Оцените состояние плода.

5. Правильно ли было ведение беременной врачом женской консультации?

6. Что делать?

013. Третьи роды. У роженицы 2 г/л белка в моче, отеки, АД -180/100 мм. рт. ст. От начала родовой деятельности прошло 8 часов. Воды не отходили. Предлежит головка, находящаяся в широкой части полости малого таза. Открытие зева полное. Внезапно роженица побледнела, появилась рвота и сильные распирающие боли в низу живота. Пульс -100 в минуту, мягкий. Матка приняла асимметричную форму за счет выпячивания ее левого угла, пальпация матки болезненна. Сердцебиение плода глухое, 90 в минуту, аритмичное. Наружного кровотечения нет.

1. Какой период родов?

2. Что произошло?

3. Причина осложнения?

4. Оцените состояние плода.

5. Что делать? *... '

014. Роженица 38 лет, поступила в роддом 25.02.97 в 12 часов дня. Беременность пятая. Роды пятые. Все беременности протекали без осложнении и закончились нормальными срочными родами. Последняя менструация 16.05.96. Пер вое шевеление плода 9.10.96. Схватки начались 25.02.97 в 6 часов утра. При поступлении схватки по 25-30 секунд, через 3-5 минут. Размеры таза: 26-29-31-20. Окружность живота -110 см, высота стояния дна матки 34 см. Брюшная стенка дряблая. Положение плода поперечное, головка справа, сердцебиение плода -134 в минуту, ритмичное, по средней линии на уровне пупка. В 14 часов при осмотре отошли воды.

Произведено влагалищное исследование: шейка сглажена, открытие зева 7 см., плодного пузыря нет. Предлежащая часть не определяется.

1. Определите срок (дату) родов.

2. Оцените таз.

3. Что должен был сделать врач женской консультации?

4. Правильно ли расположен плод?

5. Что делать?

015. Первородящая 25 лет, поступила в родильное отделение с регулярными схватками. В течение двух недель отеки нижних конечностей. Родовая деятельность началась 6 часов тому назад, появилась головная боль. АД 170/100-160/90 мм. рт. ст.

Беременность доношенная. Положение плода продольное. Головка малым сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 в минуту, слева ниже пупка. Схватки через 5-6 минут по 35-40 секунд, регулярные. Воды не изливались, 10 минут назад возникли резкие боли внизу живота, матка стала асимметричной, болезненной при пальпации. В области правого угла матки определяется выпячивание, из половых органов появились кровянистые выделения. Сердцебиение плода стало приглушенным, 160 в минуту.

1. Назовите осложнения данной беременности.

2. Какая патология возникла с началом родовой деятельности?

3. Что произошло в родах?

4. Оцените состояние плода.

5. Что сделать?

016. Повторнородящая женщина. В анамнезе 4 искусственных аборта, последний 2 г. тому назад осложнился метроэндометритом. Данная беременность закончилась рождением живого доношенного ребенка, массой 3900 г. Через 10 минут после рождения плода из влагалища появились кровянистые выделения в умеренном количестве. Признаков полного отделения плаценты нет. Общая кровопотеря 300 мл. Кровотечение продолжается.

1. Ваш диагноз?

2. Предполагаемая причина данного осложнения?

3. Оцените кровопотерю.

4. Что делать?

5. Какое обезболивание требуется?

017. Роженица 29 лет, четвертые роды. Таз: 26-28-31-20. Роды срочные, продолжаются 7 часов. Поступила с кровотечением. Пульс - 100 в минуту, среднего наполнения, АД 90/60 мм.рт.ст., бледность кожных покровов и слизистых оболочек. Схватки средней силы, по 30-40 секунд через 3-4 минуты, предлежит головка над входом в малый таз. Открытие шейки матки - 5 см. Сбоку пальпируется рыхлая ткань, на остальных участках определяются плодные оболочки. Во влагалище много сгустков крови. Сердцебиение плода ясное, слева от средней линии, 132 в минуту.

1. Причины кровотечения?

2. Оцените состояние роженицы.

3. Оцените состояние плода.

4. Что делать немедленно?

5. Способ родоразрешения?

018. Повторнобеременная 30 лет, поступила в родильное отделение со схватками средней силы по 40-45 секунд через 2- 3 минуты. Воды не отходили. Настоящая беременность третья, роды вторые. Первые роды были 5 лет назад, протекали без осложнений. Вторая беременность закончилась искусственным абортом в связи с ревматическим митральным пороком сердца. В конце настоящей беременности появилась одышка и сердцебиение, лечилась амбулаторно.

При осмотре: кожные покровы бледные, одышка. Пульс - 100 в минуту. АД -100/60 мм рт. ст. Появились потуги. Головка в полости малого таза. Воды излились, при осмотре светлые. Размеры таза: 25-28-30-20. При влагалищном исследовании найдено: открытие зева полное, головка в полости малого таза, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева кпереди, седалищные ости не достигаются. Задняя поверхность лонного сочленения занята головкой.

1. Какой период родов?

2. В какой части малого таза находится головка?

3. Оцените состояние роженицы. В чем опасность для матери?

4. Акушерская тактика?

019. Повторнородящая доставлена скорой помощью с сильным кровотечением. Беременность четвертая, две первые закончились искусственными выкидышами. Третья закончилась срочными родами живым ребенком, в родах ручное отделение плаценты. Беременность 39 недель, последние два месяца были небольшие кровотечения. Два часа назад появилась родовая деятельность, схватки через 3-5 минут по 30-40 секунд. Общее состояние роженицы удовлетворительное. Пульс - 88 в минуту. АД - 110/65 мм. рт. ст. Положение плода продольное, головка над входом в малый таз. Сердцебиение плода -136 в минуту. Обильные кровянистые выделения. Воды не изливались.

Влагалищное исследование: шейка несколько укорочена, цервикальный канал проходим для 2-2,5 пальцев, под пальцем повсюду определяется мягковатая ткань. После исследования кровотечение значительно усилилось.

1. Ваш диагноз?

2. Причина предлежания плаценты в данном случае?

3. Непосредственная причина возникновения кровотечения?

4. Что делать?

5. Можно ли было диагностировать данную патологию до родов?

020. В родильный дом поступила первобеременная 21 года. Схватки начались за 12 часов до поступления, потуги - 3 часа тому назад. Воды отошли за 4 часа до поступления. Температура - Зб,5°С. Пульс - 76 в минуту. При наружном исследовании роженицы обращает на себя внимание брахицефалическая форма головы и искривление нижних конечностей. Размеры таза: 27- 27-32-17. Положение плода продольное, 2-я позиция. Головка предлежит во входе в малый таз. Признак Вастена положительный. Сердцебиение плода -110 в минуту, ритмичное, приглушеное.

Влагалищное исследование: шейка сглажена, открытие зева полное. Головка плода малым сегментом во входе в таз. Стреловидный шов в поперечном размере, ближе к мысу, малый родничок справа, большой слева. Диагональная конъюгата 10 см, потуги сильные через 3-4 минуты.

1. Ваш диагноз?

2. Все ли благополучно со стороны плода и матери?

3. Что делать?

021. Повторнобеременная 39 лет. Поступила по поводу острых болей в животе и незначительных кровянистых выделений из влагалища, возникших час тому назад. Беременность пятая. Предшествующие четверо родов протекали без осложнений. Последние роды были 5 лет назад. В последние две недели беременности были отеки на ногах. АД -170/100 мм рт. ст. Белок в моче.

Данные исследования: температура - Зб°С. Матка неправильной формы, при ощупывании напряжена, болезненна. Положение плода из-за напряжения матки определить не удается. Сердечные тоны плода не выслушиваются, из влагалища - кровянистые выделения. Зев матки закрыт, через свод определяется головка. Больная бледная, беспокойная, мечется. Жалуется на головную боль, временами впадает в обморочное состояние. Пульс -100 в минуту.

1. Какое осложнение беременности возникло?

2. Причины осложнения?

3. В чем опасность для матери?

4. Состояние плода?

5. Что делать?

022. В 8 часов в акушерское отделение поступила роженица 28 лет с хорошими схватками. Беременность вторая, роды первые, наступили в срок. Первая беременность была 3 года тому назад, закончилась искусственным абортом на 11-й неделе беременности. Послеабортный период протекал с повышенной температурой до 39,5°С, домой выписана через 3 недели. Таз: 24- 27-30-19. Положение плода продольное, предлежание головное. В 12 часов родился живой доношенный ребенок, через 15 ми»

после выделения последа началось сильное кровотечение, выделилось до 500 мл крови. Женщина побледнела, пульс -100 в минуту, мягкий, ритмичный. Дно матки на уровне пупка, консистенция ее мягкая.

1. Ваш диагноз?

2. Что делать?

3. Причина кровотечения?

4. Какое осложнение возникло после аборта?

023. Роженица поступила в родильный дом с частыми схватками. Воды отошли 3 ч тому назад. Роды срочные, третьи. Схватки через 5-7 минут по 20-25 секунд, средней силы.

При осмотре: таз 25-28-30-20. Положение плода продольное. Предлежащая часть крупная, мягкая, прижата ко входу в малый таз.

Сердцебиение плода -138 в минуту, ясное, слева на уровне пупка. Подтекают воды с примесью мекония. Через 4 часа

сердцебиение плода -100-110 в минуту, глуховатое, временами аритмичное.

Влагалищное исследование: открытие зева полное, ягодицы на дне таза, межвертельная линия в прямом размере, выделяется

меконий.

1. Диагноз при поступлении?

2. Оцените состояние плода через 4 часа?

3. Оценка таза матери.

4. Есть ли условия для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути?

5. Метод родоразрешения?

024. В родильный дом доставлена беременная 38 лет, в тяжелом состоянии. Пульс -100 в минуту, ритмичный, малый. Кожные покровы бледные. Женщина жалуется на сильную слабость. Беременность пятая, 38 недель. Три беременности закончились нормальными срочными родами. Четвертые роды закончены операцией кесарева сечения 2 года тому назад по поводу сильного кровотечения при сроке беременности 37-38 недель. Послеоперационный период протекал с лихорадкой, нагноением послеоперационной раны передней брюшной стенки. Выписана на 21-й день после операции с живым ребенком. Сегодня дома после подъема тяжести почувствовала резкие боли в животе, на короткое время потеряла сознание, вследствие чего была вызвана машина скорой помощи. При поступлении: сердцебиение плода выслушать не удалось. Схватки отсутствуют. Предлежащая часть не определяется. Контуры матки не определяются. Хорошо прощупываются по передней брюшной стенке мелкие части плода.

1. Что случилось с беременной?

2. Какова степень тяжести возникшего осложнения?

3. Что с плодом?

4. Какие осложнения были после предыдущего кесарева сечения?

5. В чем ошибка врача женской консультации?

025. Первобеременная 23 лет. Беременность протекала без осложнений. Чувствовала себя хорошо. В последнюю неделю отметила появление отеков на ногах. За всю беременность прибавила в весе 14 кг. При осмотре: самочувствие удовлетворительное, жалоб не предъявляется. Срок беременности - 36 недель. Сердцебиение плода -140 в минуту, ясное, ритмичное. Имеются отеки голеней. АД -160/90 мм рт. ст. В моче - 1,65 г/л белка.

1. Ваш диагноз?

2. Что делать?

3. Как расценить прибавку в весе, равную 14 кг?

4. Какое состояние плода?

5. Что нужно дополнительно знать, чтобы достоверно оценить степень тяжести гестоза?

026. Беременная 29 лет. Поступила в роддом с жалобами на кровотечение из половых путей. Беременность четвертая. Срок беременности 39-40 недель. Роды вторые, первые роды срочные, нормальные. Абортов - 2. Сердцебиение плода ясное, 132 в минуту, слева ниже пупка. Предлежит головка, подвижна над входом в малый таз. Схватки редкие, слабые. Влагалищное исследование: наружные половые органы без особенностей. Шейка матки укорочена, зев пропускает 2 пальца, за внутренним зевом определяется край плаценты и целый плодный пузырь. Мыс не достигается. После исследования кровотечение не усилилось. Общая кровопотеря около 100 мл.

1. Диагноз?

2. Причина кровотечения?

3. Вероятная причина данной патологии?

4. Что сделать немедленно?

5. Возможные варианты исхода родов?

027. Беременная, 22 года, обратилась в женскую консультацию 4 марта по поводу отеков ног и живота, появившихся 4 дня назад. Беременность первая. Последние месячные были 3.08 прошлого года. Таз: 25-28-32-20. Окружность живота - 99 см, рост-156 см, вес - 78 кг. Последний раз была в консультации 10.01. При анализе мочи не обнаружено отклонений от нормы. Беременная чувствовала себя хорошо, жила на даче и в женскую консультацию не обращалась. Подкожная жировая клетчатка развита хорошо. Отеки стоп, голеней, бедер и нижней части живота. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ясные. Пульс - 72 в минуту, полный. АД 130/90 мм.рт.ст. Со стороны внутренних органов отклонений от нормы нет. Предлежит небольшая головка, находящаяся во входе в таз. Прослушивается сердцебиение плода справа ниже пупка и слева выше пупка. При кипячении мочи обнаружен большой хлопьевидный осадок.

1. Определите срок беременности.

2. Оцените соматический статус беременной.

3. Что означает наличие хлопьевидного осадка в моче при кипячении?

4. Сформулируйте полный диагноз.

028. Беременность четвертая, роды третьи. Последние три месяца консультацию не посещала. Схватки начались 12 часов тому назад и были интенсивными, околоплодные воды отошли 6 часов назад.

При осмотре: таз 25-28-30-20. Схватки частые, болезненные. Положение плода поперечное, матка напряжена, при пальпации чувствительна в области нижнего сегмента. Сердцебиение плода не выслушивается. При влагалищном исследовании: определяется отечная ручка, находящаяся во влагалище, открытие шейки полное, во входе в таз вклинился плечевой пояс плода.

1. Ваш диагноз?

2. Какие ошибки допущены врачом женской консультации?

3. Что делать?

4. Оцените таз роженицы с анатомической точки зрения.

5. В чем опасность для матери?

029. Срочные вторые роды у женщины 34 лет. Из анамнеза: данная беременность шестая. Первая закончилась срочными родами живым ребенком. Четыре последующие - искусственными выкидышами. Последний выкидыш (внебольничный) был осложнен кровотечением и воспалением придатков матки. После рождения ребенка прошло 2 часа. Незначительные кровянистые выделения. Признаков отделения последа нет.

1. Ваш диагноз?

2. Что делать?

3. Причина осложнения?

4. Возможные варианты исхода родов?