60. Расщепление и раздвоение тонов сердца. Данные фкг.
Тоны сердца слагаются из нескольких компонентов, воспринимаемых нами как единый звук вследствие их одновременности. При некоторых условиях (как физиологических, так и патологических) эта синхронность может нарушаться, и тогда вместо одного тона могут выслушиваться два раздельных звука. Если пауза между ними едва уловима, говорят о расщеплении тона, если она отчётлива – о раздвоении.
Расщепление или раздвоение 1 тона. Иногда наблюдается у совершенно здоровых людей, чаще у молодых, обычно в конце вдоха или выдоха, особенно после физического напряжения, в связи с не вполне одновременным закрытием двустворчатого и трехстворчатого клапанов. В патологических условиях более стойкое раздвоение первого тона происходит из-за неодновременного сокращения обоих желудочков при слабости одного из желудочков (ослабевший желудочек медленнее сокращается), либо при блокаде одной из ножек пучка Гиса.
Расщепление или раздвоение 2 тона. Выслушивается на основании сердца и объясняется неодновременным закрытием клапанов аорты и лёгочной артерии при уменьшении или увеличении кровенаполнения одного из желудочков либо при изменении давления в аорте или лёгочной артерии. В физиологических условиях раздвоение 2 тона связано с различными фазами дыхания, т.к. на вдохе и выдохе меняется кровенаполнение желудочков, продолжительность их систолы и время закрытия полулунных клапанов.
Так, во время вдоха часть крови задерживается в расширенных сосудах лёгких, при этом уменьшается количество крови, притекающей к левому желудочку. Систолический объём крови левого желудочка при вдохе уменьшается, систола его заканчивается раньше, аортальный клапан, поэтому, закрывается раньше. В тоже время ударный объём крови правого желудочка увеличивается, его систола удлиняется, лёгочный клапан закрывается позже, что и приводит к раздвоению 2 тона.
Патологическое раздвоение 2 тона вызывают:
– отставание захлопывания аортального клапана (стеноз устья аорты, гипертоническая болезнь);
– отставание захлопывания клапана лёгочного ствола при повышении давления в малом круге кровообращения (митральный стеноз, хронические обструктивные заболевания лёгких);
– отставание сокращения одного из желудочков при блокаде ножек пучка Гиса.
Рис. «Нормальные тоны сердца, расщепление и раздвоение первого тона»
Рис. «Раздвоение тонов сердца»
61. Ритм галопа, разновидности, диагностическое значение.
«Ритм галопа» – трёхчленный ритм, напоминающий ритм скачущей галопом лошади. Третий, дополнительный, тон выслушивается при этом или в начале диастолы после 2-го тона (протодиастолический ритм галопа) или в конце диастолы перед 1-м тоном (пресистолический ритм галопа).
Протодиастолический ритм галопа наблюдается при тяжёлых поражениях мышцы сердца (тяжёлые миокардиты, кардиосклероз, гипертоническая болезнь и ишемическая болезнь сердца). Появление 3-го тона в начале диастолы вызывается при этом быстрым расправлением дряблой мышцы желудочка при его пассивном наполнении в начале диастолы. Этот тон возникает через 0,12-0,2 секунды после 2-го тона и является усиленным физиологическим 3-им тоном.
Пресистолический ритм галопа обусловлен сокращением предсердия и снижением тонуса левого желудочка (если наполнение желудочков происходит преимущественно за счёт систолы предсердий). Лучше выявляется при замедлении атриовентрикулярной проводимости. Третий тон представляет собой усиленный предсердный компонент 1-го тона.
Мезодиастолический (суммированный) ритм галопа – при тахикардии и выраженной слабости миокарда. Усиливаются третий и четвёртый тоны, сливаются в середине диастолы, что имеет неблагоприятное прогностическое значение.
Систолический ритм галопа – появление дополнительного тона в период короткой систолической паузы. Систолический ритм галопа характерен для выраженного пролапса митрального клапана.
Пролапс митрального клапана – это патологическое изменение митрального клапана, при котором одна или обе его створки во время сокращения желудочка выпячиваются или провисают в полость предсердия.
Рис. «Фонокардиограммы при ритме галопа»